颅脑损伤新版专题知识

颅脑损伤新版专题知识颅脑损伤新版专题知识第1页概述

颅脑损伤是指颅脑在外力作用下所致损伤,不论在和平或战争时期都是一类极为常见损伤性疾病。

发生率次于四肢居第二位,但因为伤及中枢神经系统,其死亡率和致残率都很高,居第一位。

颅脑损伤新版专题知识第2页颅脑损伤原因

颅脑损伤最常见原因是车祸,占全部患者二分之一左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部伤害。跌落伤更多见于儿童。

颅脑损伤主要发生在成年人,好发于15-44岁,平均年纪在30岁左右,男性为女性两倍。

颅脑损伤新版专题知识第3页发生机理

颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤原因和损伤性质：

(1)致伤原因：外力作用方式，力大小、速度、方向及频次;(2)损伤性质：致伤物不一样、头部受力强度和部位不一样、颅脑各部组织结构和密度不一样所造成头皮、颅骨和脑损伤情况亦不一样。

颅脑损伤新版专题知识第4页发生机理挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3)胸部挤压伤：又称创伤性窒息外力直接暴力间接暴力加速性(2)减速性(3)挤压性颅脑损伤新版专题知识第5页加速性损伤加速性损伤(injuryofacceleration)：运动物体撞击于静止头部（打击伤)。

颅脑损伤新版专题知识第6页减速性损伤

减速性损伤(injuryofdeceleration):运动头部撞击于静止物体（坠落伤)。

颅脑损伤新版专题知识第7页挤压性损伤挤压性损伤(crushinjury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿产伤,头颅变形引发颅内出血。

颅脑损伤新版专题知识第8页

挥鞭样损伤挥鞭样损伤(Whiplashinjury)头部运动落后于躯干所致脑损伤。颅脑损伤新版专题知识第9页传递性损伤

如坠落时双足或臀部着地,暴力沿脊柱传导作用于头部,引发颅颈交界处损伤(Craniocervicaljunctioninjury),重者当场毙命。

颅脑损伤新版专题知识第10页胸部挤压伤胸部挤压伤:又称创伤性窒息，胸内压↑→静脉压↑→脑损伤。

颅脑损伤新版专题知识第11页一、头皮损伤

(ScalpInjury)颅脑损伤新版专题知识第12页头皮解剖和特点①

表皮层:毛发，皮脂腺，损伤后易污染。②

皮下结缔组织层:致密血管丰富，伤后出血多。③

帽状腱膜层:张力大，覆盖全头。④

帽状腱膜下层:疏松，易剥离，为潜在腔隙，有导血管与颅内交通。⑤

骨膜层:较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。

颅脑损伤新版专题知识第13页头皮解剖图示表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层颅脑损伤新版专题知识第14页头皮损伤头皮损伤分为:皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿

头皮裂伤头皮撕脱伤颅脑损伤新版专题知识第15页一、头皮血肿

(scalphematoma)

头皮血肿多因钝器伤所致,按血肿出现于头皮内详细层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。

颅脑损伤新版专题知识第16页

血肿位于皮下组织层之间,此层致密血肿不易扩散,体积小,周围组织肿胀增厚,触中心有凹感,血肿部位疼痛显著

。

皮下血肿(ScalpHematoma)

颅脑损伤新版专题知识第17页皮下血肿示意图颅脑损伤新版专题知识第18页帽状腱膜下血肿

(SubcutaneousHematoma)

多由小动脉或头皮导血管破裂所致,此层组织疏松、血肿易扩散,甚至遍布全头,疼痛不如皮下血肿显著。

颅脑损伤新版专题知识第19页颅脑损伤新版专题知识第20页骨膜下血肿

(SubperiostealHematoma)

多因受伤时颅骨发生变形,颅骨与骨膜分离、骨折等,如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折,骨膜撕脱等,血肿范围常受颅缝限制,局限于某一颅骨表面。

颅脑损伤新版专题知识第21页颅脑损伤新版专题知识第22页头皮血肿临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感显著骨膜下血肿血肿范围不超出颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折颅脑损伤新版专题知识第23页头皮血肿处理

①

小血肿不需特殊处理;②

较大血肿早期可冷敷和加压包扎，

后期可穿刺抽出积血;③

头皮血肿继发感染者，切开排脓;④

儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。

颅脑损伤新版专题知识第24页多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤二、头皮裂伤

(scalplaceration)颅脑损伤新版专题知识第25页头皮裂伤处理

①

尽快止血，加压包扎伤口;

②

争取短时间内行清创缝合术，可延二十四小时内缝合;

③

对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合;

④

抗感染和注射TAT。

颅脑损伤新版专题知识第26页三、头皮撕脱伤

（scalpavulsion)

头皮撕脱伤是一个严重头皮损伤,撕脱范围较大,严重时可撕脱整个头皮,病人大量失血可致休克,较少合并颅骨骨折或脑损伤

。

颅脑损伤新版专题知识第27页头皮撕脱伤处理处理标准：①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克;②争取在12小时内行清创、缝合;③抗感染和注射TAT。手术方法：

①头皮瓣复位再植;②清创后自体植皮;③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。

颅脑损伤新版专题知识第28页

护

理

（一)护理评定

1.致病原因

主要了解受伤原因及经过

2.身体评定

（1)头皮血肿

（2)头皮裂伤

（3)头皮撕脱伤

颅脑损伤新版专题知识第29页（二)护理诊疗

1.疼痛

2.焦虑/恐惧

3.潜在并发症

（三)护理目标颅脑损伤新版专题知识第30页（四)护理办法

1.体位

2.生命体征及瞳孔改变

3.快速建立静脉通路

4.使用抗生素及TAT

5.做好心理护理

（五)护理评价

（六)健康教育颅脑损伤新版专题知识第31页二、颅骨损伤

(skullinjury)颅脑损伤新版专题知识第32页颅骨骨折（SkullFracture)

颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。

颅骨骨折伤者，不一定合并严重脑损伤;没有颅骨骨折伤者，可能存在严重脑损伤。

颅脑损伤新版专题知识第33页颅骨骨折图示颅脑损伤新版专题知识第34页颅骨骨折分类①

按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折;②

按形态分：线型骨折与凹陷性骨折;③

按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折与闭合性骨折。

颅脑损伤新版专题知识第35页颅骨骨折分类

（图示)颅脑损伤新版专题知识第36页颅底骨折

颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。

依据发生部位分:

颅前窝骨折

颅中窝骨折

颅后窝骨折

颅脑损伤新版专题知识第37页颅底骨折三大临床表现:

①脑脊液漏

②迟发性局部瘀血

③对应颅神经损伤症状颅底骨折临床表现

颅脑损伤新版专题知识第38页颅前窝骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶顶及筛骨;常有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”）；损伤嗅、视神经。颅脑损伤新版专题知识第39页颅脑损伤新版专题知识第40页颅中窝骨折示意图颅脑损伤新版专题知识第41页颅中窝骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏；

骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；

面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损

颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折涉及破裂孔时常造成致命性大出血。

颅脑损伤新版专题知识第42页颅后窝骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及颞骨岩部后外侧时,伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑,又称Battle征。

骨折在基底部,有枕下淤血肿胀。

骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经损害。

颅脑损伤新版专题知识第43页颅脑损伤新版专题知识第44页骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见

颅脑损伤新版专题知识第45页颅底骨折诊疗

主要依靠临床症状——脑脊液漏诊疗。

颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性,三分之二颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊疗有帮助。

颅脑损伤新版专题知识第46页颅底骨折处理

绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有没有脑损伤,颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。

颅脑损伤新版专题知识第47页颅底骨折处理治疗：①

早期应用抗生素预防感染;②

体位：半卧位，头偏向一侧;③

禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻;④

禁止腰穿。

颅脑损伤新版专题知识第48页颅底骨折手术指征

视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压;

脑脊液漏＞1月未停顿者，可考虑手术修补漏口。

颅脑损伤新版专题知识第49页颅盖骨折

大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，普通需要依靠X线摄片确诊，但要警觉合并颅内出血及脑损伤。

注意合并症:

临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿;

枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤;

气窦处骨折易并发颅内积气。

颅盖线形骨折普通不需特殊处理

颅脑损伤新版专题知识第50页线状骨折颅脑损伤新版专题知识第51页凹陷性骨折(depressedfracture)

粉碎性凹陷骨折:

多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折:

普通发生在小儿，凹陷之颅骨普通不刺破硬膜。

颅脑损伤新版专题知识第52页凹陷性骨折机理（图示)颅脑损伤新版专题知识第53页凹陷性骨折图示颅脑损伤新版专题知识第54页凹陷性骨折诊疗

（1)X线切线位片，了解凹陷深度。（2)CT显示骨折情况，有没有脑损伤。

颅脑损伤新版专题知识第55页凹陷骨折手术指征（1)合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引发颅内压增高，CT示中线移位显著有脑疝可能者；（2)引发脑功效障碍→偏瘫、癫痫、失语等；（3)凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm；（4)开放性骨折；颅脑损伤新版专题知识第56页护理评定

1.健康史

2.身体情况

：了解病人当前症状、体征，判断受伤严重程度。

①明确有没有脑脊液漏。②了解"CT”检验结果，确定骨折部位和性质，注意有没有骨折引发继发性损伤。

3.心理社会情况

颅脑损伤新版专题知识第57页护理诊疗1.疼痛:与头部创伤和颅骨骨折相关2.有感染危险

与脑脊液外漏相关。3.知识缺乏

缺乏相关脑脊液外漏后体位要求及预防感染方面相关保健知识。4.潜在并发症:颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。颅脑损伤新版专题知识第58页护理办法（一)预防颅内感染保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，统计二十四小时浸湿棉球数，以预计脑脊液外漏量。防止用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降造成气颅或脑脊液逆流。

颅脑损伤新版专题知识第59页禁止为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。亲密观察有没有颅内感染迹象。遵医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素（二)促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定体位—抬高床头15～30度卧位，到停顿脑脊液漏3—5天后改为平卧位。（三)病情观察：有没有继发性损伤、颅低压、颅高压综合征护理办法（一)预防颅内感染颅脑损伤新版专题知识第60页健康教育告诉病人怎样摆放体位，劝说病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。颅骨骨折到达骨性愈合需要一定时间:线性骨折，普通成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后六个月左右作颅骨成形术。

颅脑损伤新版专题知识第61页1·颅脑外伤后出现"熊猫眼”征，见于以下哪个部位

A·颅中窝B·颅前窝

C·颅后窝D·眼眶

E·颅中窝和颅后窝

颅脑损伤新版专题知识第62页2·头皮损伤中最严重是

A·裂伤

B·挫伤

C·头皮下血肿D·骨膜下血肿

E·撕脱伤

颅脑损伤新版专题知识第63页3·诊疗颅底骨折最有价值临床表现是

A·眼睑青紫

B·球结膜下出血

C·鼻孔流血

D·脑脊液漏

E·耳后、乳突皮下淤血斑

颅脑损伤新版专题知识第64页4·颅脑损伤伴有脑脊液耳漏处理哪项不正确

A·应用抗生素

B·禁作腰穿

C·禁止冲洗

D·可有没有菌棉球填塞耳漏

E·手术修补

颅脑损伤新版专题知识第65页5·颅底骨折脑脊液漏患者禁作腰穿、填塞、冲洗及药品滴入目标是

A·预防脑疝形成

B·预防脑脊液流失颅内压降低

C·预防颅内继发感染

D·预防颅内高压

E·预防猛烈头痛

颅脑损伤新版专题知识第66页病例分析：

一建筑工人从2m高出坠落，臀部着地，两耳有淡红色血水不停流出，头痛。问

1·是何种颅脑损伤?为何?

颅脑损伤新版专题知识第67页

三、脑损伤

颅脑损伤新版专题知识第68页一、概述

脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经损伤。依据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。依据脑损伤病理改变先后分为原发性和继发性脑损伤,原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等,继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。

颅脑损伤新版专题知识第69页颅脑损伤分类颅脑损伤新版专题知识第70页（1)脑

震

荡1、短暂昏迷史＜30分钟(影响醒觉中枢，上行激动系统)2、近事遗忘(逆行性遗忘)3、头部外伤后引发普通头痛、头昏、恶心、呕吐4.神经系统及生命体征无异常

处理: 1、平卧休息1－2周2、对症处理颅脑损伤新版专题知识第71页（2)脑挫裂伤

(braincontusionsandlacerations)病理：

主要是大脑皮质损伤，好发于额颞极其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫;与脑膜粘连形成脑积水;广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。

颅脑损伤新版专题知识第72页临床表现（1)意识障碍：伤后马上出现，程度、时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，普通以>30分钟为参考时限。（2)局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。（3)头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血相关，要注意排除血肿。

颅脑损伤新版专题知识第73页

（4)生命体征：多有显著改变；（5)颅内高压引发脑疝。（6)脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+)。CT可显示脑挫伤部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。

颅脑损伤新版专题知识第74页治疗(1)非手术治疗：普通处理---观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养;亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行;降颅内压防治脑水肿;神经营养促进脑功效恢复

。(2)手术治疗：

大多不需手术，有脑疝、连续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术;有脑积水者行分流术。

颅脑损伤新版专题知识第75页（3)原发性脑干伤

(primarybrain-steminjury)临床特征：受伤当初马上出现，主要表现为：（1)意识障碍：受伤当初马上昏迷，昏迷程度深、时间长;（2)瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3)交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，依据损伤平面不一样，受损颅神经有别;（4)病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直等,（5)生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重呼吸、循环紊乱。

颅脑损伤新版专题知识第76页治疗和预后

治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境平衡;恢复期可用促醒药品，高压氧治疗，功效锻炼等。

预后:个别轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。

颅脑损伤新版专题知识第77页颅内血肿（IntracranialHematoma)发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤10%，重型颅脑损伤50%。分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；(2)按时间：急性血肿（3天内)；亚急性血肿（4-21天)；慢性血肿（22天以上)。主要危害：压迫、推移脑组织，引发进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引发颅内压增高。

颅脑损伤新版专题知识第78页颅内血肿

1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3.脑内血肿颅脑损伤新版专题知识第79页（1)硬脑膜外血肿

(EpiduralHematoma)1.概念

指颅骨与硬脑膜之间血肿。2.病因

因为颅骨骨折使脑膜中动脉、静脉破裂所致,普通多发生于伤后二十四小时内。颅脑损伤新版专题知识第80页临床表现与诊疗1.外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。2.意识障碍：经典意识障碍类型有中间清醒期3.瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。5.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。6.生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升;晚期呼吸循环衰竭表现。

颅脑损伤新版专题知识第81页CT表现和治疗CT检验:颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗:以直接手术去除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。

颅脑损伤新版专题知识第82页（2)硬膜下血肿

（SubduralHematoma)概念

指血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间,临床上最多见。出血多来自脑搓裂伤皮质血管破裂。

颅脑损伤新版专题知识第83页临床表现常合并脑挫裂伤，病情多较重。①

意识障碍进行性加深;②

颅内压增高症状——头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征;③

局灶性体征—依据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等;颅脑损伤新版专题知识第84页CT表现和治疗CT表现:

示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：手术-开颅血肿去除、内外减压；非手术治疗-病情稳定、出血量少者。颅脑损伤新版专题知识第85页急性硬膜下血肿颅脑损伤新版专题知识第86页

护理评定（一)健康史（二)身体情况（三)心理和社会支持情况颅脑损伤新版专题知识第87页护理诊疗1.

意识含糊/昏乱

与脑损伤、颅内压增高相关2.

清理呼吸道无效

与脑损伤后意识不清相关3.

营养失调:低于机体需要量

与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等相关。4.

有废用综合征危险

与脑损伤后意识和肢体功效障碍及长久卧床相关。5.

潜在并发症:颅内压增高、脑疝及癫痫发作。

颅脑损伤新版专题知识第88页护理办法（一)现场抢救保持呼吸道通畅妥善处理伤口防治休克做好护理统计（二)病情观察1.意识2.生命体征3.神经系统病征4.其它

颅脑损伤新版专题知识第89页1.意识

传统方法：

分为清醒、含糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检验清醒灵敏灵敏