小儿脾胃虚弱教学查房

中医儿科临床教学小儿脾胃虚弱教学查房中医儿科临床教学查房演讲人刀客特万日期2026年09月查房导览01查房目的明确教学查房目标与临床意义02疾病相关知识小儿脾胃虚弱中医理论基础03病例资料具体患儿病例呈现04护理评估四诊合参系统评估05护理诊断与护理措施辨证施护方案制定与落实06护理效果评价干预成效客观评价07护理难点与教学讨论临床难点剖析与互动08健康宣教饮食起居推拿全方位指导09查房小结要点提炼与临床延伸查房目的以查促学，以学促护明确教学查房目标，统一临床护理认知01为何查、查什么以问题导入本次教学查房的双重目标——查房既查患儿，也查护理者小儿脾胃虚弱在儿科病房属高发病证，护理评估却常浮于「吃不好、长得慢」的表层，辨证施护精准度参差不齐。本次教学查房，目标定在两处。查房对象是患儿，查房镜面却是我们自己把这条说透，后面的每一步才有根基。查患儿走通完整路径借一例脾胃虚弱病例，走通

四诊合参、辨证分型、施护措施

的完整路径，看清「脾虚」二字背后藏着的证候结构。四诊合参→辨证分型→施护措施查自己落点反思与规范教学查房区别于普通床边查房，落点在反思与规范：饮食指导是否存在一刀切的「清淡饮食」？推拿手法示教，护士自己是否掌握到位，还是只停留在口头转述？查房路径与纪律五段推进·预计用时

六十分钟!纪律红线查房全程不得在患儿面前讨论

"消瘦""发育差"

等敏感措辞。家属旁听时的语言分寸，本身就是护理人文的考核项。1病例回顾主查人用

三分钟

汇报患儿一般资料与诊疗经过，全员先建立病情整体轮廓。2床边评估带教老师陪同进入病房，重点查视

面色、舌象、腹诊、喂养情况。避免长时间盘桓引起患儿哭闹——幼儿不耐受冗长操作，此为儿科查房尤须注意之处。3辨证讨论回到示教室，围绕证型归属展开争议，鼓励

低年资护士先发言，不急于给标准答案。观点的分歧，恰恰是教学发生的节点。4施护示范选取

补脾经、摩腹

两项手法现场演示，再让新入职护士逐一回示，当场纠偏。5小结提问以开放性问题收束，请参查人员复述本病

最关键的三个护理要点。疾病相关知识脾常不足，运化为本夯实小儿脾胃虚弱的中医理论根基02脾常不足的生理底色需求旺盛生长所需精微物质，按体重比例远超成人供给稚嫩脾胃受纳、腐熟、运化机能尚未成熟完固矛盾这组矛盾，构成了儿科消化系统疾病高发的底层逻辑。理解这个底色，再回头看病房里反复积食、反复感冒的患儿，很多看似零散的症状就有了统一解释。中医儿科有条绕不开的论断——小儿

脾常不足。这五个字不是形容病态，而是对生理常态的准确概括。小儿脏腑娇嫩，形体未充，脾胃的受纳、腐熟、运化机能尚处发育过程之中，远远谈不上成熟完固。但儿童又有

生机蓬勃，发育迅速

的另一面——生长所需的精微物质，按体重比例计算，远远超出成人。生理三特点1运化力弱水谷精微的转输效率偏低，稍有饮食不节，即现食积、泄泻2胃陬易伤受纳腐熟功能不够坚韧，对寒热、饥饱的耐受力差3形气未充脾胃与其他脏腑的互济关系尚未稳固，一脏受扰，容易波及全身01乳食不节暴饮暴食、过食生冷油腻、追喂哄喂，使运化能力持续透支，日久则虚。02先天禀赋不足早产儿、低出生体重儿脾胃阳气先天偏弱，即便喂养规范，也易出现食欲差、消化弱。03病后失养发热、泄泻等消耗性疾病后气血津液亏耗，若急忙进补或过早添加强硬辅食，虚象就此固定。04情志失调家庭氛围紧张、学业压力过大，肝气郁结横逆犯胃，表现为纳呆、脘腹胀满，源头在情志。05药物损伤反复使用苦寒清热之品或长期依赖消食导滞药，损耗脾阳，形成脾虚生寒、寒盛更虚的恶性循环。五条病因，轻重不同，却常在同一名患儿身上叠加。虚实交织的病因谱系把脾虚归咎于单一原因，常常是判断出错的开始。临床上见到的小儿脾胃虚弱，多是几条线索交织作用的结果。辨证分型（上）脾胃虚弱的证型分布并非并列关系，更像一条由浅入深的损伤谱；临床带教按虚损程度分为三个层级。1脾气虚证轻证·占比最高食欲不振，正餐吃几口便放筷；饭后腹胀、按之柔软；大便稀溏不成形；面色萎黄少华；活动量较同龄儿明显偏少。舌脉舌淡、苔薄白，脉细弱。核心矛盾：运化之力不足，尚未出现明显积滞。2脾虚食积证虚实夹杂虚的是脾气，实的是停积的乳食。腹胀饭后加重、按之偏硬；口臭晨起明显；大便酸臭、夹杂未消化残渣；夜里睡卧不宁、翻腾哭闹。舌脉舌淡而苔厚腻，脉滑。高发人群：多见于暴饮暴食诱发的学龄前儿童。3脾疳证重度阶段面黄肌瘦、发稀枯黄；腹部膨隆而四肢消瘦；身高体重明显低于同龄儿；精神萎靡、少动懒言。病机已出现明显的气血生化匮乏。干预提示：干预窗口相对更窄。脾气虚→脾虚食积→脾疳三层递进，在查房中定级，直接决定护理干预的力度。辨证分型（下）除了按虚损深浅分层，从寒热偏颇的角度还有两个证型，护理方向上几乎

背道而驰，必须分得清清楚楚。脾胃阳虚型关键词：寒与弱怕冷、手足不温、易反复受寒感冒腹部发凉、隐痛喜温喜按，热敷后痛减大便常年偏稀甚至腹泻少气懒言、动辄汗出气喘舌质淡胖、边有齿痕、苔白润护理方向：避寒护阳温热饮食、腹部保暖为第一要务VS脾胃阴虚型关键词：燥与热手脚心发热、入夜盗汗、口干喜饮唇舌偏红而干燥，舌苔少甚至剥脱成地图状大便偏干眼袋明显，有的好动易躁护理方向：甘凉濡润忌温补、忌辛辣，侧重养阴生津食材若把阳虚当阴虚来护，越温越燥；把阴虚当阳虚来养，越补越热。分型之辨，说到底守护的是护理干预的

寒温方向。望舌望面辨虚实查房先看两样：面色，再看舌中医儿科有

"哑科"

之称，患儿难以准确自述不适，望诊分量格外吃重。面看面色色泽与部位面色

萎黄少泽→脾虚气血不上荣鼻梁两侧

青筋显现→脾虚兼积、肝木乘土下眼睑

青黑→脾虚兼寒或食积化滞面色

苍白唇淡→气血两虚舌看舌三层信息舌质淡嫩→脾气不足舌体胖大边有齿痕→脾虚水湿内停舌苔薄白→虚寒轻证白腻润泽→多夹湿厚腻偏黄→食积化热苔少剥脱如地图→胃阴受损◈面色与舌象合参，往往在正式问诊之前，证型轮廓已浮出大半。治则与方药体系小儿脾胃虚弱，总治则不过八字——甘温益气，健脾养胃落实到方药，必须随证而转随证选方·代表方剂证型/病机代表方剂组成要义脾胃气虚基础方四君子汤参术苓草，补气健脾之祖方脾虚湿盛泄泻参苓白术散四君加莲肉山药薏苡仁，健脾渗湿中气下陷补中益气汤益气升阳，治脱肛少气脾气虚兼气滞香砂六君子汤四君合陈夏木香砂仁，理气助运脾虚食积健脾丸合保和丸消补兼施，山楂神曲麦芽中成药对应醒脾养儿颗粒→多用于脾虚夹滞小儿健脾化积口服液→偏向脾虚湿盛参苓白术散→对应脾虚泄泻中成药同样需要辨证不是"健脾胃"三个字就能通用。盲目给阴虚患儿用温燥之品，只会加重剥苔和盗汗。用与不用、用哪一类，决定权在医师；家属与护士的职责是正确执行与观察反应。外治之要：推拿艾灸小儿脾气清灵，不耐峻补重泻，外治法因而格外合宜。其中推拿是主干，灸法与穴位贴敷各有归宜。外治的生命线在于手法规范与适应证严格把握，这也是后文健康宣教的重点。推拿组方君臣佐使君补脾经健脾益气、运化水谷臣摩腹、揉中脘理气消胀、助运化滞佐按揉足三里调和胃气、增强体质使捏脊通调督脉膀胱经，鼓舞阳气灸法与贴敷各有归宜艾灸适用于虚寒型腹部喜温喜按、手足不温、大便稀溏者适用；取中脘、神阙、足三里、脾俞，每穴温和灸五至十分钟，以温热不烫为度。凡阴虚发热、皮肤敏感或热性体质者，一律忌灸。穴位贴敷每晚一次选温中散寒、健脾和胃的中药，贴于中脘、神阙、脾俞、胃俞等穴，每晚一次。操作门槛低，依从性高，特别适合出院后家庭延续护理。病例资料一例患儿，多重证候呈现病例全貌，聚焦护理切入点03病例一般资料这名患儿的病程特点，几乎把前面所讲病因病机的几条线索都占全了。就医经历外院多次按"消化不良"给予助消化药物治疗，症状时好时坏，始终未能扭转体质偏颇，遂由门诊转入我科接受系统中医辨证护理。基本信息患儿，男，4岁3个月，因"反复食欲不振伴形体消瘦一年余"入院。既往体健，足月顺产，出生体重

3.1千克，家族中无慢性消化道疾病史。喂养史自幼进食慢、挑食明显，近一年多正餐抗拒感加重，每餐仅进食少量粥水，偏爱零食、甜饮。家长长期追喂、哄喂，甚至以动画片诱导进食，收效甚微。主症演变近三月体重不增反降，较同龄儿童明显偏轻，面色渐趋萎黄大便时干时稀、不成形居多夜间睡卧不宁，翻身频繁，偶有磨牙、流涎平素易感冒，近半年反复呼吸道感染

三次，每次迁延十余日方愈床边查体与四诊信息汇总如下。望望诊面色萎黄少泽，形体偏瘦，肌肉松而不实，鼻梁可见淡青脉络。舌质淡红偏嫩，舌苔白腻略厚，中部明显。指纹淡红，隐现于风关。闻闻诊语声低弱，少气懒言。口气略带酸腐，乃食积之征。问问诊家属代诉，患儿食少纳呆，食后腹胀，按之尚软；大便溏薄与干结交替，夹未消化食物残渣；夜寐欠安，时有盗汗；喜安静，不耐跑跳，稍动即疲。切切诊腹部触之无包块，脐周有轻度胀满感，无明显压痛；四肢偏凉，尤以手足为甚；脉象细弱，稍带滑象。四诊合参患儿以

脾气虚弱

为本，兼有

乳食内停

之标，属脾虚食积证之偏虚者。饮食所伤、喂养失宜是起始诱因，久则脾气日虚、运化无力，食积与水湿互为因果，形成一个不易挣脱的循环。四诊摘要证候定位脾气虚为本，食积为标，兼有阳虚之象的早期苗头辨证依据1病程迁延长达一年，迁延不愈，虚实夹杂已久2腹胀特点按之尚软，非拒按之实满3中阳不运面色萎黄、少气懒言、四肢偏凉四肢凉、动辄疲，实为脾阳渐衰的起点；若任其发展，下一步便是典型阳虚。护理切口1先扶运化，后谈营养强灌高蛋白、高热量食物只会加重积滞，须先恢复脾气运化，再逐步提升营养密度2外治为主，内服为辅患儿长期服药依从性差，推拿、热敷、贴敷等外治手段既是治疗，也是护理的天然阵地3家庭是主战场饮食坏习惯源在家里，出院后的延续管理决定住院调理能否真正改变长期走向护理评估尚未展开，但这些方向已为后续章节埋下伏笔。证候定位与护理切口护理评估四诊合参，辨证求因望闻问切系统评估，锁定证候本质04望诊评估要诀护理评估·第一步护理评估跟医师辨证不同，护士的望诊带着明确的操作性——看见了什么，下一步就对应做什么。看神色→面色萎黄少光泽（脾虚血少）：进食护理增加养血健脾食材安排→面色苍白唇淡（气血两虚已显）：同步评估血红蛋白水平并上报医师看形态→形体偏瘦、肌肉松软（精微不充）：体重与身高曲线动态监测提上日程→腹部膨隆与四肢消瘦并存（疳证苗头）：立即启动预警性营养评估看舌苔→苔白腻偏厚（食积未化、湿浊内停）：饮食忌甜腻壅滞→舌苔剥脱、舌面干燥（胃阴受损）：宣教转向甘润养阴，而非温燥补益看见什么·对应做什么结论不必写成医学术语，但必须转译成可执行的护理动作——这条因果链是护理评估区别于其他环节的核心。问诊评估的落点问诊在护理评估中占的篇幅最长，但绝不是漫无目的的谈话。我习惯把问题按四类落点收拢。四类落点问完，一份护理评估的问诊部分才算立得住。1喂养行为问的是「怎么吃」，而非「吃什么」这么浅进餐时间是否固定，进食环境是否安静，有没有边玩边吃、追喂哄喂的行为，零食在两餐之间如何分布。这些行为模式，比菜单本身更能解释积滞为何反复。2二便性状颜色、质地、气味、频率与进食时序，逐一追问溏薄夹渣提示运化不力，酸臭提示食积发酵，时干时稀则提示脾虚与积滞胶着。3睡眠与汗出磨牙、流涎、翻腾——「胃不和则卧不安」盗汗与自汗的区分，关系到阳虚与阴虚的方向判断。4情志与活动安静少动还是烦躁好动，对食物的兴趣如何饮食习惯有无异常偏好。情绪线索常能牵出喂养问题的深层原因。腹诊、切诊与量性评估查体的价值，在于把家属口中的"不好说清楚"，变成护士手上

摸得到

的判断。腹部触诊在儿科的讲究和成人略有不同。※主观腹诊提供方向，客观数据提供刻度，两者缺一，评估都会失之片面。触诊手法四步流程1体位准备患儿仰卧，双腿屈曲使腹壁放松2抚触适应掌面轻贴腹壁，先行抚触让患儿适应3四指浅触并拢四指指腹，自右下至左下顺时针浅触4表情观察全程留意皱眉退缩处，即需细查的敏感点触诊辨证要点脐周胀满而柔软多属脾虚气滞按之如鼓、叩诊膨隆提示气机壅滞明显腹部偏凉、喜按虚寒之象局部轻度抵抗实积之征客观量化指标评估维度量化内容临床意义生长发育体重、身高与同龄标准偏离程度绘制生长曲线动态观察症状基线大便性状评分、每周进食量记录为效果评价提供可回溯基线风险点预警评估评估的深度，体现在能否看见症状背后的风险链条。对脾虚患儿，有四个风险点需要在入院阶段就扫一遍。1营养失衡风险食少与积滞胶着日久，体重增长停滞，可能滑向营养不良。综合研判，不停留在“看着瘦”的模糊判断上。体重偏离度血清白蛋白2再发感染风险脾虚则卫外不固，反复呼吸道感染几乎是宿命般的伴随。调取既往数据，作为体质虚弱程度的旁证。既往感染频率每次迁延天数3情志行为风险长期被追喂、被批评进食表现，易形成进食恐惧与对立心理。一旦出现以下信号，情志干预优先级随即上调。饭后主动拒绝餐前焦虑哭闹4误治风险家属自行给患儿服用寒凉成药、盲目进补的现象十分常见。需排查用药情况，纠正方向性错误。正在服用的保健品与药物四项风险查完，这份评估才算真正为后面的护理诊断做好了铺垫。护理诊断与护理措施辨证施护，标本兼顾护理诊断精准，干预措施落地05护理诊断不是照搬教科书条文，每一条诊断都要能从患儿的证候里找到出处。排序护理诊断与……相关证据要点1营养失调：低于机体需要量脾失健运，精微不布体重低于同龄标准，纳呆一年余2腹泻脾虚失运，清浊不分大便溏薄夹残渣，次数增多3睡眠型态紊乱胃不和则卧不安夜卧翻腾、磨牙、流涎醒4有感染的危险脾虚卫外不固近半年反复感染三次5知识缺乏家属未获正确喂养指导追喂哄喂、零食替代正餐排序原则威胁最大者居前——营养失调直接影响生长发育，列为首位；腹泻与睡眠紊乱紧随其后；有感染的危险是前瞻性诊断，虽未全面爆发仍须纳入计划；知识缺乏作为家长维度，单列并贯穿全程。诊断定完，护理计划的原点便确立了——后面的每一条措施，都要能往上追溯到这些诊断。诊断先行，问题排序饮食护理的次序艺术脾虚患儿的饮食护理，最忌讳一上来就大补。正确路径是

先扶运化，后加营养。1第一阶段消导扶运期入院初期以减轻积滞为主，饮食取

温、软、烂、淡

四字。首选小米粥、山药泥、蒸南瓜禁忌肉食暂缓，生冷甜腻一律撤下食量每餐

七分饱，少量多餐，不可一顿塞满2第二阶段健脾助运期积滞缓解、舌苔渐化后，逐步引入健脾食材。食材山药、莲子、茯苓、芡实熬粥蛋白少量瘦肉末、鸡蛋羹重点让脾的运化能力在适度负担下慢慢恢复，而非追求进食量陡增3第三阶段均衡增养期接近出院时过渡到均衡膳食，仍以蒸煮炖为主。安排寒凉瓜果安排在午间少量食用告知即便体征改善，脾虚体质也非三两周可逆转，饮食习惯必须长期维持三阶段不是时间刻度，而是以患儿

舌象、大便与食欲变化

为推进依据。推进太快，前面积攒的成效就会一夜回潮。推拿施护现场示范手法规范重于次数多少推拿护理落地，靠的是手法拿捏准确。本次查房选取

补脾经

与

摩腹

两项做现场示范。补脾经定位患儿拇指桡侧缘方向自指尖向指根直推，只补不清——方向错了，补泻即反频率每分钟

150～200次时长单次

3～5分钟介质推前须以介质油润滑，防止擦伤娇嫩皮肤摩腹手法以掌面贴脐周，顺时针轻摩

3～5分钟力度腹壁轻微下陷、患儿无抗拒为度方向顺时针助运化、消积滞；泄泻时改

逆时针，取其固涩之效禁忌饭后

1小时内

绝对不做回示环节示范过后，让参查护士逐一回示。手法这东西，看十遍不如上手一遍，错误往往藏在自己操作时才暴露出来。0102除去饮食与推拿，还有三项措施补上，护理才算闭环。1起居保暖患儿腹壁薄、无脂肪护卫，夜间露腹、空调直吹均可引寒入中焦。夜班护士须重点关注脾虚患儿被褥情况，以温热毛巾短时覆盖神阙，温中而不烫肤。温覆神阙每日一次，每次十分钟2情志疏导很多积食，根子不在孩子，在家长的催促与强迫。护理上要做的不仅是管孩子，更要安抚家长情绪、纠正餐桌上的训斥模式。进食氛围营造不紧不慢的进食氛围3医嘱协作凡医师开具健脾和胃汤剂或中成药，护士须把握给药节点：醒脾类药避免与牛奶、浓茶同服影响药效。服药后观察食欲、舌苔、大便的变化，如实反馈，为调方提供依据。给药节点两餐之间温水送服✓起居、情志、用药，加上前面的饮食与推拿，五项措施彼此纠缠，少了一项，效果都可能打折。起居情志与医嘱协作护理效果评价以效验护，以评促改客观评价干预成效，动态调整方案06评价指标如何立护理效果的判断，最忌凭感觉。患儿状态确实在变好，但说不出变好了多少，这样的评价在查房里立不住。我院病房对此设了

五类追踪指标。01体重与身高百分位入院、出院各测一次，连接既往生长曲线；每三日称重一次，观察曲线斜率是否抬头。02进食量记录每餐实际摄入量半定量记录，按「拒绝、少许、半量、全量」四级评估，比较干预前后分布变化。03大便性状评分参照布里斯托分型简化版，每日记录质地与次数，溏薄改善为软成形记有效。04症状自评条目纳呆、腹胀、夜卧不宁等核心症状以三档评定，每周汇总一次。05家长技能掌握度出院前对补脾经、摩腹两项手法回示考核，以「独立规范完成」为达标标准。五类指标同向追踪，既有生理刻度，也有行为证据，评价才有了可回溯、可讨论的支点。干预成效的对照回看本次住院解决的是急性期瘀滞的松解，属于阶段性胜利；体质偏颇的逆转，周期远长于住院天数，真正的考场在出院之后。急性期瘀滞已松解，体质逆转仍在路上——出院之后，才是真正的考场，也是健康宣教重中之重的理由。干预后可见的改善进食行为从每餐拒绝、只喝几口粥水，过渡到能自主完成半量软食，追喂哄喂对抗明显减少大便从溏薄夹渣转为日一次成形软便，腹胀随之减轻夜卧翻腾时长缩短，盗汗次数回落体重两周内由入院基线回升，绝对数值不大，但曲线方向性扭转——这个信号比数字本身更值得留意仍需持续关注的留白舌苔厚腻只是部分减退，提示积滞尚未尽去家长情绪有所缓解，但真正能做到不催促、不替代进食，仍然时好时坏推拿手法回示时方向要点已掌握，力度把控还需练习护理难点与教学讨论难点共析，教学相长直面临床困惑，深化专业认知07教学查房最怕一团和气，我习惯先把硬问题摆出来，逼着大家交锋。三个难点，都指向同一个核心命题：延续性难点一持续依从性如何保障推拿、饮食、作息处处要求家长每日坚持，可病房内依从性尚可，一回到家不出两周便松懈。这不是知识问题，而是

行为维持问题

。破题方向：或许不在宣教内容，而在回访机制与家庭监督节点的设计。01难点二分型的动态性怎样应对患儿入院辨为脾虚食积，调理后积滞渐消，证型可能向单纯脾虚转化，甚至进补中出现化热苗头。按入院分型一条路走到黑，本身就是失策。护士必须学会观察证候演变、及时反馈，而非机械执行初始方案。02难点三院内院外的信息断点住院期间医、护、家属三方信息尚能对齐，出院后随访密度骤降，效果评价的连续性被打断。缺乏桥接机制，再好的院内方案也难以在家庭场景中完整落地。03三层难点摆上桌面教学讨论的碰撞点难点分析引出的争论，正是查房中最有嚼头的部分。三个讨论点呈现在大家面前。三个问题未必当场有标准答案，但讨论之后，每个人对"护理"二字的理解，应当更厚实了一层。1脾虚患儿该不该"贴秋膘"式进补？正方出院后应加强营养追赶生长，瘦就是缺VS反方脾不先复，补进去的高蛋白只会变成新的积滞落点答案须与病机挂钩，而非凭直觉选边2推拿是一线干预还是辅助手段？正方外治绿色属性，可作脾虚轻症的主干预VS反方营养状况已影响发育时，单纯依赖推拿会延误恢复落点分级使用标准，各方需理出共识3宣教应该"给方案"还是"教判断"？正方固定菜单发给家长，省事高效VS反方教会家长观察舌苔与大便、按需微调，才是真正授人以渔落点资源有限时，优先哪种健康宣教医家之责，护家之方饮食起居推拿全方位，宣教落地家庭08出院宣教最忌讲完"清淡饮食""少食多餐"就收工，家属需要的是端得上餐单的细节。可以多给山药小米南瓜莲子芡实茯苓红枣蒸煮炖为主，做成山药红枣粥、莲子百合粥、山楂麦芽水水果以温性为先，苹果可蒸熟后食用必须撤下冰淇淋冷饮生冷瓜果油炸食品辛辣重口过甜过咸饭前一小时内任何零食都停掉甜腻饮料是脾胃最隐秘的杀手——只知油炸伤胃，不知糖水更堵中焦怎么吃才不伤七分

饱每餐3~4

小时两餐间隔19:00

前晚餐不晚于2

小时睡前停食不追着喂、不边玩边吃、不以电视手机交换进食两个食疗方备着山药莲子汤脾虚泄泻期健脾止泻山楂麦芽水食积纳呆时消食开胃两方轮替，视大便与舌苔决定用哪张细节到位，宣教才算真正从纸面落到了饭桌饮食宣教细化到饭桌宣教的后半段，落在最容易在家庭里走样的两件事上"把吃饭的主动权还给孩子，把焦虑从饭桌上请出去——胃口这东西，求不来，只能养出来。起居护养守住"腹不受寒"1睡觉时穿盖住肚脐的衣裳，护住

中脘、神阙2空调冷风不对床铺直吹，换季先添衣，不为"春捂秋冻"所误3每天保证

十小时