大病保险理赔核查实施细则

大病保险理赔核查实施细则一、第一章总则本细则旨在构筑防范大病保险基金流失的第一道防线，将抽象的合规要求转化为可量化、可追溯的操作动作。第一条目的与依据

为规范大病保险理赔核查工作，防范欺诈骗保行为，依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国社会保险法》及国家金融监督管理总局关于健康保险业务的相关监管规定，结合本公司大病保险业务实际，制定本细则。第二条适用范围

本细则适用于本公司承保的所有城乡居民/城镇职工大病保险项目的理赔核查工作，涵盖从案件受理、医疗费用审核、实地调查到结案归档的全生命周期管理。第三条基本原则

理赔核查工作必须遵循“合规底线、实质重于形式、双人复核、痕迹化管理”四项基本原则。严禁以任何理由豁免核心核查环节，严禁未留存证据即作出赔付决定。二、第二章核查组织与职责分工明确的权责边界是防范内部道德风险与推诿扯皮的前提，任何跨环节的业务交叉必须通过系统权限强制隔离。第四条岗位设置与权限分离

大病理赔核查实施“受理、审核、调查、审批”四岗分离制度。系统权限必须互斥，审核岗与审批岗严禁由同一人兼任，调查岗严禁直接修改系统理赔结论。第五条岗位职责清单•理赔受理岗：负责审核申请人身份信息及申请材料的完整性。必须在接收材料后2个工作日内完成系统录入。产出物：受理回执单或补材通知书。验收标准：系统录入差错率低于1%。•医疗审核岗：负责核查医疗费用的合理性与病历逻辑的连贯性。必须在受理后3个工作日内完成审核。产出物：医疗费用理算表与核查记录。验收标准：理算金额与实际可赔金额误差为0。•实地调查岗：负责针对高风险案件的现场勘查与走访。接到派工单后24小时内必须联系被保险人，5个工作日内提交调查报告。产出物：标准化调查报告及现场录音/照片。验收标准：关键证据链完整无断层。•理赔审批岗：负责对审核与调查结论进行最终把关。必须在收到上报材料后1个工作日内完成审批。产出物：理赔结案通知书或退回重审意见。验收标准：审批通过案件抽检复议通过率达98%以上。三、第三章理赔核查标准流程标准化的闭环流程旨在消除人为判断的随意性，确保每一份理赔决定都有据可查、有迹可循。第六条案件受理与初审

受理岗须通过公安部身份核查系统或医保局数据接口验证被保险人身份。若被保险人死亡，必须核查火化证明、户口注销证明与医学死亡证明三证是否一致。

身份信息比对失败时，必须暂缓受理，向申请人出具《材料补正告知书》，严禁口头要求补正。若申请人15个工作日内未补齐，作撤单处理。第七条医疗费用与合理性核查

医疗审核岗须逐项核对诊断证明、住院病历、费用总清单及医保结算单。核心动作是剔除医保目录外自费药、不合理用药及过度医疗费用。

计算公式如下：可赔金额其中，“合规医疗总费用”必须剔除违规收费项目。例如：若病历记录为“阑尾切除术”，而费用清单中出现“心脏冠脉造影”费用，必须判定为不合理收费并予以扣除，同时标记该案件转入调查流程。第八条高风险案件实地调查

满足以下任一条件，必须派发实地调查：1.出险日期距保单生效日不足30天的；2.单次理赔金额大于人民币5万元的；3.短期内同疾病多次住院且每次均达起付线的。调查人员必须两人同行，携带执法记录仪或专业录音设备。面见被保险人时，必须核对本人面部特征与身份证照片，并采集被保险人手持身份证当场拍照作为核心证据。严禁仅凭被保险人家属口述记录出险经过，严禁在未见到被保险人本人的情况下出具“情况属实”的调查报告。第九条复核与结案支付

审批通过后，财务支付环节必须在2个工作日内完成银行账户打款。若支付失败退回，受理岗必须在3个工作日内联系客户核实账户状态，严禁直接修改原收款账户，必须由申请人重新提供账户并签署《账户变更确认书》。四、第四章重点核查场景与风险阻断机制大病理赔金额高，是各类欺诈手段的“重灾区”，必须针对高危场景设定物理级阻断点，切断风险演化路径。第十条场景一：虚假医疗票据阻断

风险演化路径：黑产团伙伪造/变造异地医院收费票据→利用保险公司与异地医保系统未打通的数据壁垒→提交理赔申请套取高额保险金。

阻断方案：•怎么做：医疗审核岗必须通过国家医保服务平台App或大病保险理赔系统内置的“票据验真接口”扫描票据二维码。若无法读取二维码，必须拨打票据出具医院病案室电话，报票据流水号进行人工核实，并录音留存。•出问题怎么办：若核实确属伪造，必须立即冻结该保单项下所有未决理赔，启动反欺诈专项调查，同时在24小时内向当地公安经侦部门报案。第十一条场景二：带病投保隐瞒病史阻断

风险演化路径：投保前已确诊恶性肿瘤但未如实告知→间隔约定期限后申请理赔→企图利用疾病自然进展掩盖既往病史。

阻断方案：•怎么做：审核岗必须调阅出险病历中的“既往史”和“个人史”描述。若病历记载“患者1年前确诊甲状腺癌，本次为肺癌复发”，必须调取被保险人投保前1年内的门诊及住院医保刷卡记录。若发现投保前存在相关购药记录（如靶向药、化疗药），依据条款以“未如实告知”予以拒赔。•替代方案：若医保记录无法获取，优先委托第三方调查机构前往被保险人常就诊的3家定点医院进行病历调档查询；严禁仅凭被保险人单方面签署的《无既往症声明》即予赔付。第十二条场景三：冒名顶替就医阻断

风险演化路径：无医疗保障家属借用被保险人医保卡就诊→产生高额医疗费用记录→持被保险人证件申请大病理赔。

阻断方案：•怎么做：调查岗必须前往医院病案室调阅原始入院记录及护士体温单签名。比对入院登记表上的患者签名笔迹与理赔申请书笔迹。同时调取医院监控录像（若保存期内），核查就诊人员面部特征。•出问题怎么办：确认属冒名就医后，必须出具《拒赔通知书》，理由注明“就诊人员非被保险人本人，涉及医保欺诈”，并同步向医保局发送欺诈骗保线索移送函。五、第五章异常案件分级处置预案异常情况的分级响应决定了风险爆发时的损失控制能力，必须依据严重程度实施差异化处置。第十三条I级异常（重大涉嫌欺诈或群体性事件）•判定标准：涉案金额大于20万元；或同一单位/村集体3人以上同时出险且病历特征高度一致；或遭遇投保人聚集拉横幅、阻挠调查等暴力抗法行为。•启动权限：分公司总经理室。•处置原则：立即启动应急预案，成立由理赔部、法务部、合规部组成的专项小组。现场人员必须在15分钟内撤离至安全区域并报警，严禁与聚集人员发生肢体冲突。案件处理结果必须在4小时内初报，24小时内形成书面专报报送总公司。第十四条II级异常（中度存疑与阻挠核查）•判定标准：涉案金额5万至20万元；被保险人或家属拒不配合面见调查；关键病历材料存在明显涂改痕迹但无法立即定性。•启动权限：理赔部部门经理。•处置原则：暂停理赔支付程序，系统内挂起案件并标记“核查异常”。向医院或被保险人下发《协助调查通知书》，给予10个工作日的配合期限。逾期未配合的，依据保险法相关规定按现有证据下达拒赔或部分赔付决定。第十五条III级异常（轻微瑕疵与材料缺失）•判定标准：涉案金额小于5万元；材料复印件模糊不清；病历存在非关键性逻辑矛盾（如日期笔误）。•启动权限：理赔审核岗。•处置原则：一次性出具《补材通知书》，明确列出需补充的具体材料名称及份数。严禁多次反复要求补材（即“拉抽屉”行为）。若申请人补材后仍无法消除瑕疵，需在调查报告中写明存疑点，由两人签字确认后按存疑案件予以通融赔付或拒赔。六、第六章档案管理与追溯机制完整的档案不仅是合规底线，更是应对后续审计与法律诉讼的唯一凭证，必须实现全流程电子化与纸质双重留痕。第十六条归档范围与时效

所有大病理赔结案案件必须在结案后5个工作日内完成归档。归档材料必须包含：理赔申请书、被保险人身份证明、完整住院病历复印件、医疗费用发票及明细、理算表、调查报告（如有）、结案通知书。缺失任何一项严禁归档结案。第十七条档案保管与调阅

纸质档案必须按年度、按区域装入防潮档案盒，存放于带控温控湿设备的专用档案室（温度控制在14∘C至24∘C，相对湿度控制在45%第十八条责任倒查机制

对于事后被确认为欺诈成功并已支付的案件，总公司风控部必须在确权后30日内启动责任倒查。通过调阅系统操作日志、核查录音录像，追究受理、审核、调查、审批各环节责任人。若发现存在违规豁免核查程序的，视情节给予降级至开除处分，并追究相应经济损失赔偿责任。七、第七章附则制度的生命力在于执行，本细则自下发之日起取代旧版冲突条款，全员必须无条件遵照执行。第十九条本细则由总公司理赔部负责解释。各分公司可根据当地医保政策差异制定补充操作指引，但补充指引的严格程度不得低于本细则标准。第二十条本细则自2024年11月1日起生效实施。原《大病理赔业务操作规范（2021版）》同时废止。附件：可执行工具表单以下表单为标准制式，各分公司可直接打印照用。附件1：大病保险理赔核查SOP检查表核查环节核查动作要点量化指标/标准执行人签字复核人签字身份验证公安部系统比对身份证有效性比对通过率100%票据验真医保接口或电话核实流水号零伪造票据漏网病历核查核对诊断与用药、检查项目是否匹配不合理费用100%剔除起付线计算减去基本医保报销额后计算合规费用计算误差为0元高风险面见采集被保人手持身份证照片照片清晰可见面部结案审批审核证据链完整性与理算准确性审批通过率达标附件2：医疗核查异常登记表案件编号被保险人姓名异常表现描述（含具体病历/票据疑点）处理措施及退回原因登记日期登记人张某某病历记录既往史高血压10年，投保未满2年转调查岗查医保刷卡记录2024-XX-XX李某某王某某异