糖尿病患者自我管理调查问卷

糖尿病患者自我管理调查问卷一、问卷设计说明1.1调查目的与用途本问卷旨在系统采集糖尿病患者（2型为主，兼顾1型及妊娠期）在血糖监测、用药、饮食、运动、足部护理、低血糖应对及心理状态七个维度的自我管理现状，产出三类直接可用的结果：1.个体层面：生成患者自我管理评分，识别薄弱环节，供主管医师与责任护士在7个工作日内制定个性化干预计划；2.科室层面：识别共性管理缺陷（如低血糖识别知识缺失率、监测频率不足比例），纳入季度健康教育工作计划；3.随访层面：作为基线数据，与3个月后复测结果对比，量化宣教干预效果。1.2调查对象与实施要求项目具体要求调查对象确诊糖尿病≥3个月、年龄18岁及以上、具备基本沟通能力的门诊及住院患者排除标准合并严重认知障碍、晚期肿瘤终末期、语言沟通障碍且无陪同家属翻译者实施方式门诊患者候诊期间由导诊护士发放；住院患者入院48小时内由责任护士床旁协助填写填写时长15~20分钟；文化程度较低或视力障碍者由护士逐条读题、代为勾选并签字确认样本量单中心连续调查不少于100例；如用于科研，按预期效应量另行估算质量控制回收当日质控员抽查10%，凡单份问卷缺失条目≥3项判为无效问卷，需补访或剔除伦理要求调查前口头告知用途并取得口头同意，问卷匿名编号，数据仅用于管理与科研，保存5年后销毁二、第一部分：基本信息（A1~A10）A1.性别：▫男▫女A2.年龄：______周岁A3.糖尿病类型：▫1型▫2型▫妊娠期▫其他/分型不明A4.确诊年限：▫3个月~1年▫1~5年▫5~10年▫10年以上A5.文化程度：▫小学及以下▫初中▫高中/中专▫大专及以上A6.目前治疗方案：▫仅饮食运动▫口服降糖药▫胰岛素▫口服药+胰岛素A7.近3个月糖化血红蛋白（HbA1c）最近一次检测值：______%（不知道请填999）A8.是否合并以下疾病（可多选）：▫高血压▫血脂异常▫冠心病▫糖尿病肾病▫糖尿病视网膜病变▫无A9.最近一次因糖尿病或低血糖住院距今：▫从未▫1年内▫1~3年▫3年以上A10.主要照护情况：▫独居▫与家人同住且家人参与管理▫与家人同住但家人不参与管理三、第二部分：自我管理行为（B1~B20）本部分是问卷核心，评分直接决定干预方案的方向与优先级。请根据最近1个月的实际做法勾选，按实际作答，不按“应该怎样”作答。3.1血糖监测（B1~B4）B1.您最近1个月监测血糖的频率是？

▫每天至少1次▫每周3~6次▫每周1~2次▫每月不足1次▫从不监测B2.您通常在哪些时点测血糖？（可多选）

▫空腹▫三餐后2小时▫睡前▫怀疑低血糖时▫运动前后B3.您是否记录监测结果？

▫每次都记录▫有时记录▫只看数值不记录B4.测出的血糖异常时（空腹≥7.0mmol/L或任意时点≥11.1mmol/L连续2天），您通常怎么做？

▫联系医生调整方案▫自行加测并观察▫不做处理▫自行增减药量3.2用药管理（B5~B9）B5.最近1个月，您漏服/漏注降糖药的次数大约是？

▫从不▫每月1~3次▫每周1~2次▫几乎每天都有B6.漏服口服药后的典型做法是？

▫按药师宣教执行（如两餐间发现则尽快补服，临近下一餐则跳过，不双倍补服）▫随意补服或双倍服用▫直接跳过B7.使用胰岛素者：您更换注射部位（轮换腹部/大腿/上臂）的规律是？

▫每次注射轮换▫每天轮换区域▫长期固定同一部位B8.胰岛素开启后（常温）您是否超过28天仍继续使用？

▫否，28天内用完或丢弃▫是，用完为止▫不知道此要求B9.外出就餐、旅行或晨起呕吐时，您对用药的处理是？

▫提前咨询过医生并有书面预案▫凭经验调整▫直接停药3.3饮食管理（B10~B13）B10.您能否估算常用食物（如一碗米饭约50~60g碳水化合物）的含糖量？

▫能较准确估算▫大致了解▫完全不了解B11.最近1个月，您出现“一顿吃太饱/喝含糖饮料”的天数大约是？

▫0天▫1~3天▫4~7天▫超过7天B12.进餐顺序上，您是否执行“先蔬菜/蛋白质、后主食”？

▫每餐执行▫部分餐次执行▫从不注意B13.赴宴、节日聚餐前，您是否调整当餐其他食物量或增加监测？

▫是，有固定做法▫偶尔▫从不3.4运动管理（B14~B16）B14.最近1个月，您每周进行中等强度运动（快走、太极拳、骑车等，运动中可说话但不能唱歌）的次数是？

▫≥5次▫3~4次▫1~2次▫不足1次B15.单次运动持续时间：▫≥30分钟▫20~30分钟▫不足20分钟B16.运动前血糖低于5.6mmol/L时，您是否先补充10~15g碳水化合物（如半根香蕉、2块饼干）再运动？

▫每次都做▫有时做▫不知道该这样做▫空腹直接运动3.5足部护理与并发症自我筛查（B17~B18）B17.您每天洗脚后检查足底、趾缝的频率是？

▫每天检查▫每周1~2次▫从不检查B18.发现足部皮肤破损、水疱或颜色改变时，您的做法是？

▫3天内就诊▫自行涂药观察▫不管，等自愈3.6低血糖认知与应对（B19~B20）B19.您能说出低血糖的典型表现吗？（心慌、出汗、手抖、饥饿感、注意力涣散，答出3项及以上算掌握）

能说出：____________________B20.您随身携带速升糖食品（糖果、葡萄糖片）的情况是？

▫外出必带▫有时带▫从不带▫不知道需要携带四、第三部分：知识与心理（C1~C6）C1.糖尿病控制目标（多数非老年2型患者）您认为糖化血红蛋白应控制在多少以下？

▫7.0%以下▫8.0%以下▫不清楚C2.您认为血糖降至3.9mmol/L以下时应该？

▫立即进食15g速效碳水，15分钟后复测▫躺下休息即可▫先加测一次再说▫不清楚C3.您对目前血糖控制状况的担忧程度：▫不担忧▫轻度担忧▫中度担忧▫重度担忧（影响睡眠或日常活动）C4.因糖尿病管理感到情绪低落、烦躁的频率：▫从不▫每月数次▫每周数次▫几乎每天C5.家人是否了解您的低血糖表现及处理方法？

▫了解并演练过▫听说过但未演练▫完全不了解C6.您最希望获得的帮助是？（限选2项）

▫饮食指导▫用药方案讲解▫血糖仪操作▫运动处方▫心理疏导▫并发症筛查知识五、评分与结果判定5.1评分规则B部分共20条，每条按0~2分计（2分=达标做法，1分=部分达标，0分=不达标），满分40分。核心条目判定标准：条目2分1分0分B1监测频率达到医生设定频率（未明确时：用药者≥每周3次）每周1~2次不足每周1次B5漏药从不每月1~3次每周1次及以上B14~B15运动≥3次/周且≥30分钟二者仅满足其一均不满足B19低血糖症状说出3项及以上说出1~2项说不出B20随身备糖必带有时带从不带/不知5.2分级与干预响应总分判定处理要求责任人时限32~40分良好维持现状，每年复测1次门诊随访医生常规随访20~31分部分达标逐条列出失分项，制定2~3项优先干预措施主管医师+责任护士7个工作日内出干预单0~19分差启动强化管理：纳入慢病管理重点名单，每2周电话/门诊随访，家属同步宣教慢病管理小组组长3个工作日内建档红线处置：B19得0分且正在使用胰岛素或磺脲类药物者，无论总分多少，当次就诊即由护士完成低血糖识别与处理一对一宣教，并发放随身备糖提示卡；C4答“几乎每天”者，转介心理门诊评估，转介记录纳入随访台账。六、质量控制与数据管理6.1三级质控1.填写级：发放护士当场检查有无漏项、逻辑矛盾（如B6未用口服药却作答），当场补正；2.回收级：质控员回收当日抽查10%（不足10份全查），缺项≥3项判无效；3.录入级：双人独立录入并比对，不一致率超过1%时整批复核。6.2常见偏倚与控制•社会期望偏倚（患者按“应该”作答）：指导语明确“按最近1个月实际做法回答，答得不理想不影响诊疗”；•住院患者行为失真：住院期间受管理约束，行为普遍偏好，数据单独标记“住院来源”，与门诊数据分层分析；•失访：判定为“差”级患者3个月复测失访率超过20%时，由组长牵头核查联络方式并启动上门/电话补访。七、附件附件1：低血糖应急卡（随问卷发放患者）低血糖（<3.9mmol/L或心慌、出汗、手抖）处理“15-15法则”

1.立即停止活动，坐下；

2.进食15g速效糖：4~6粒糖果、半杯果汁（约150mL）或3块葡萄糖片；

3.15分钟后复测血糖，仍<3.9mmol/L再补15g；

4.恢复后1小时内加餐一次正餐或含淀粉零食；

5.出现意识不清、抽搐——严禁喂食（会呛入气道窒息），立即侧卧、拨打120，并告知救护人员“糖尿病患者疑似低血糖昏迷”。附件2：调查实施登记表（护士用）编号日期患者编号来源（门诊/住院）完成情况