压疮预防护理操作规范

压疮预防护理操作规范一、适用范围与管理原则压疮预防是住院患者基础护理的核心质量指标，需覆盖所有存在压疮风险的在院、居家照护患者，杜绝仅针对已发压疮患者开展事后处置的被动管理模式。

本规范依据《中国压疮护理指导意见（2019版）》《医疗机构护理核心制度》《长期照护压疮预防指南》制定，适用于各级医疗机构住院患者、养老机构入住老年人、长期居家照护的失能/半失能人群。压疮预防管理遵循四项核心原则：•预防优先：所有干预措施前移至压疮发生前，将Ⅰ期压疮识别率、干预及时率纳入核心考核指标•分层干预：根据风险评估结果匹配对应强度的防护措施，避免资源浪费或高风险患者防护不足•全员尽责：责任护士、护理员、医生、患者家属共同落实防护责任，明确各环节责任主体•动态调整：根据患者病情变化实时更新评估结果与防护方案，严禁一套方案沿用至出院二、风险评估与分级精准的风险分层是压疮预防的前提，可避免无差别采取防护措施造成的资源浪费，同时杜绝高风险患者因漏评导致的防护缺位。1.评估工具：统一采用Braden压疮风险评估量表（见附件1），从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取、摩擦力/剪切力6个维度评分，总分范围6~23分，分值越低提示压疮风险越高。2.风险分级标准：◦极高危：评分≤9分，预计72小时内发生压疮概率>50%◦高危：评分10~12分，预计1周内发生压疮概率>30%◦中危：评分13~14分，预计2周内发生压疮概率>10%◦低危：评分15~18分，压疮发生概率<5%◦无风险：评分≥19分3.评估频次要求：◦新入院、转入、术后返回病房的患者，责任护士必须在2小时内完成首次评估◦低危患者每周评估1次，中危患者每3天评估1次，高危/极高危患者每班（每8小时）评估1次◦患者出现病情变化（昏迷、制动、失禁、下肢水肿、白蛋白<30g/L、高热）时，立即复评4.结果响应要求：评估为中危及以上风险的患者，必须在1小时内制定针对性预防护理计划；极高危患者需在床头悬挂红色“压疮高风险”警示标识，24小时内上报科室护士长，床旁交接时纳入必查内容。三、分层预防操作标准不同风险等级患者需匹配对应强度的干预措施，严禁对高风险患者仅采用定时翻身的单一防护手段。3.1体位管理体位调整是解除局部压力最核心的干预手段，其作用机理为通过改变身体受力点，将骨隆突处局部压力降至毛细血管闭合压（32mmHg）以下，恢复软组织灌注。•体位选择：优先采用30°侧卧位（身体与床面呈30°夹角，背部垫软枕支撑，肩、髋、踝关节自然屈曲，两膝之间垫软枕分隔），该体位可将髋部、骶尾部的局部压力分散至周围肌肉与脂肪组织，压力值可稳定控制在25mmHg以下；若患者无法耐受侧卧位，可采用短时间平卧位，但必须在骶尾部、足跟处垫软枕悬空，严禁采用90°侧卧位——该体位下股骨大转子处局部压力可达70~90mmHg，持续2小时即可造成软组织缺血损伤。•翻身频次：低危患者每4小时协助翻身1次，中危患者每2小时翻身1次，高危/极高危患者每1.5~2小时翻身1次；使用符合标准的交替式充气减压床垫的患者，翻身频次可延长至每4小时1次，严禁超过4小时未调整体位。风险演化路径：局部压力持续超过32mmHg达2小时→微血管灌注停止、软组织缺血→受压超过4小时→微血管内皮损伤、微血栓形成→即使后续解除压力，也会进展为不可逆的深部组织损伤。•翻身操作要求：翻身时必须由2名护理人员配合，使用抬举式移动将患者抬离床面后调整体位，严禁拖、拉、推等动作——拖拽动作会使皮肤与床面产生100~300mmHg的剪切力，破坏真皮层与皮下组织的血管连接，诱发深部组织损伤；半卧位时床头抬高角度必须≤30°，抬高时间每次不超过30分钟，角度过大、时间过长会使骶尾部承受较大剪切力，大幅提升压疮风险。3.2皮肤护理皮肤屏障完整性破坏会使压疮发生风险提升3倍以上，日常护理需以减少刺激、维持屏障功能为核心。•潮湿管理：失禁患者优先使用一次性造口袋收集粪便、外接导尿管引流尿液；若使用一次性尿片，必须每2小时检查1次，尿片潮湿、沾染粪便后立即更换；皮肤清洁使用pH值5.5~7.0的弱酸性皮肤清洗剂，清洗后用柔软纯棉毛巾轻轻拍干，严禁使用碱性肥皂擦拭、用毛巾用力揉搓皮肤——碱性成分会破坏皮肤表面脂质屏障，揉搓会造成表皮机械性损伤。•局部观察与处置：每班检查骨隆突处（骶尾部、髋部、足跟、肩胛部、枕部、耳廓）皮肤状态，若发现局部指压不变白的红斑，必须立即解除该部位压力，粘贴薄型泡沫敷料保护。严禁按摩骨隆突处发红部位（按摩会加重缺血区域的微血管内皮损伤、诱发皮下出血，反而加速压疮进展），替代方案为每1小时观察1次红斑消退情况，若48小时内红斑未消退，升级为极高危等级管理。3.3支撑面选择支撑面的减压效果直接决定体位管理的有效性，需根据风险等级匹配对应装备：•低危患者：使用普通棉质床垫，骨隆突处垫纯棉软枕支撑即可•中危患者：使用密度≥40kg/m³的高密度泡沫减压床垫，足跟处垫软枕完全悬空•高危/极高危患者：优先使用交替式充气减压床垫，根据患者体重调节充气压力，保证骶尾部静态压力<32mmHg；若不具备充气床垫使用条件，需将翻身频次加密至每1.5小时1次，在骨隆突处粘贴5mm厚的泡沫敷料减压；严禁直接让患者卧于橡胶单、塑料布、硬质木板等不透气、无缓冲的表面。3.4营养干预营养不良会导致软组织耐受力下降，是压疮迁延不愈的核心诱因。

中危及以上风险患者需在入院24小时内完成营养筛查，血清白蛋白<30g/L的患者，必须保证每日蛋白质摄入1.25~1.5g/kg体重，优先通过肠内营养补充鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白；无法经口进食的患者，应当在48小时内联系营养科制定个体化营养方案，严禁对无禁忌证的高风险患者长期给予白粥、米汤等低蛋白流质饮食。3.5医疗器械相关压疮预防医疗器械接触部位的压疮占所有院内压疮的30%以上，因位置隐蔽极易漏诊。•使用吸氧管、气管插管、导尿管、约束带、石膏、牵引装置、无创呼吸机面罩的患者，必须每班检查器械接触部位的皮肤状态，在硬质接触面垫超薄泡沫敷料减压•连续使用无创呼吸机的患者，面罩受压部位每4小时放松1次，每次放松时长10~15分钟，检查局部皮肤有无发红、破损•石膏固定患者若主诉局部持续性疼痛、石膏内出现异味，必须立即通知医生拆开石膏检查，严禁等待固定周期结束再处置——石膏过紧造成的局部压迫可在24小时内造成全层皮肤坏死。3.6交接班要求高危/极高危患者严格执行床旁双人交接制度，交班护士与接班护士共同查看患者全身皮肤状态、减压装置在位情况、敷料完整性，确认无异常后双方在交接记录上签字，严禁仅通过口头交接不查看患者皮肤。四、异常情况处置与上报流程压疮前病变与Ⅰ期压疮的处置黄金窗口为症状出现后24小时内，处置不及时将快速进展为不可逆的深部组织损伤，大幅增加治疗难度与患者痛苦。1.分级处置标准◦Ⅰ期压疮（骨隆突处指压不变白的红斑，皮肤完整）：责任护士需在发现后1小时内解除局部压力，粘贴水胶体敷料保护，每3天更换1次敷料直至红斑消退，每班观察红斑范围、颜色变化并记录。◦Ⅱ期压疮（部分皮层破损，表现为浅表溃疡或水疱）：立即上报护士长，直径<5mm的水疱保留表皮，局部用0.5%碘伏消毒后粘贴泡沫敷料，避免摩擦；直径≥5mm的水疱在无菌操作下用注射器抽出疱内液体，保留疱皮作为生物敷料覆盖创面，使用水胶体敷料覆盖，每5天更换1次；若创面渗液增多、出现脓性分泌物或异味，24小时内请伤口专科护士会诊。◦Ⅲ期及以上压疮（全层皮肤破损，累及皮下脂肪、肌肉、骨骼，或局部出现紫褐色硬结、血疱的深部组织损伤）：发现后10分钟内启动创面保护、解除局部压力的紧急处置，立即上报护理部伤口管理小组，由伤口专科护士制定清创、换药方案，严禁自行使用偏方、未经灭菌的药粉、牙膏等覆盖创面。2.上报流程发生院内获得性压疮，责任护士必须在2小时内上报科室护士长，24小时内通过护理不良事件管理系统上报事件详情、已采取的处置措施；Ⅲ期及以上压疮需在1小时内上报护理部，纳入不良事件根因分析范畴。严禁隐瞒压疮事件，一经查实，扣除责任护士当月绩效10%，扣除科室当月护理质量考核分10分，同时追究护士长管理责任。五、质量控制与培训考核压疮预防质量需形成计划-执行-检查-改进的闭环管理，避免制度停留在纸面、操作仅依赖护士个人经验。1.质控要求◦科室护士长每周抽查不少于5例高风险患者的预防措施落实情况，对照《压疮预防措施落实核查表》（见附件2）逐项检查，发现问题当场指出，24小时内跟踪整改效果◦护理部每季度开展全院压疮预防专项质控，统计全院院内压疮发生率，目标值≤0.5‰（据2023年国家护理质量控制中心发布的全国三级医院护理质量指标均值）；对发生率超标的科室开展根因分析，制定针对性改进措施。2.培训考核要求◦新入职护士、护理员上岗前必须完成4学时压疮预防专项培训，内容包括Braden量表使用、30°侧卧位摆放、翻身操作规范、压疮分期识别、异常处置流程，操作考核合格后方可独立上岗◦在岗护理人员每年完成2学时压疮预防复训，每2年开展1次操作考核，核心考核项（2小时内完成新入患者评估、翻身无拖拽动作、30°侧卧位规范、禁忌按摩发红部位）任意一项不合格，判定为操作不达标，需补考合格后方可从事临床护理工作。六、居家照护延伸指导出院后长期卧床患者的压疮预防是延续性护理的重点，需为照护者提供可直接操作的明确指引，避免因照护不当导致压疮发生。

针对出院后长期卧床、行动不便的患者，责任护士需在患者出院时向照护者告知以下核心操作要求：1.体位变换：照护者每2小时协助患者翻身1次，优先采用30°侧卧位，翻身时将患者抬离床面再调整位置，避免拖拽；若家庭无专业减压床垫，可在骶尾部、足跟处垫柔软的纯棉毛巾或自制米袋（大米填充量约2kg，外套纯棉布套）减压，严禁让患者直接卧于硬板、塑料布上。2.皮肤检查：每日早晚各1次检查患者全身皮肤，重点查看骶尾部、髋部、足跟、肩胛部，若发现局部发红30分钟不消退，立即减少该部位受压时间，垫软枕悬空发红部位。3.营养支持：每日保证患者摄入1个鸡蛋、250ml牛奶、100g左右的瘦猪肉/鸡肉/鱼肉，无法经口进食的患者使用正规成品肠内营养制剂，避免长期仅喂食白粥、米汤等低蛋白食物。4.异常处置：若出现皮肤破溃，不要自行涂抹牙膏、酱油、草药等，先用无菌纱布覆盖破溃处，24小时内到医院伤口门诊就诊。附件1Braden压疮风险评估量表评估维度1分（完全受限）2分（严重受限）3分（轻度受限）4分（无受损）感知能力对疼痛刺激无反应，无法表达不适仅对疼痛刺激有反应，不能表达不适对口头指令有反应，可表达不适对指令反应正常，可准确表达不适潮湿程度皮肤持续被汗液、尿液、粪便浸湿皮肤经常潮湿，每班至少更换1次床单皮肤偶尔潮湿，每日需更换1次床单皮肤保持干燥，常规更换床单即可活动能力卧床无法自主活动行走能力严重受限，无法自主坐起可在协助下短距离行走，多数时间卧床日常室外行走不受限移动能力无法自主调整体位，完全需他人协助可轻微调整体位，无法独立完成翻身可独立完成小幅度体位调整可独立完成翻身、体位调整，无困难营养摄取无法经口进食，禁食或仅予静脉营养每日进食量不足推荐量的1/2，蛋白摄入不足每日进食量为推荐量的2/3，偶尔加餐进食量正常，每日蛋白摄入达标摩擦力/剪切力移动时完全需要协助，存在持续皮肤摩擦移动时需部分协助，皮肤存在轻度摩擦可自主移动，肢体力量不足移动时无摩擦，体位摆放无剪切力附件2压疮预防措施落实核查表核查项目落实情况（是/否）备注新入院/转入患者2小时内完成Braden量表评估中危及以上风险患者1小时内制定预防护理计划极高危患者床头悬挂压疮高风险警示标识高危/极高危患者按要求频次翻身，体位为30°侧卧位翻身时采用抬举式移动，无拖、拉、推动作失禁患者皮肤清洁干燥，无尿液/粪便长时间浸渍高风险患者使用符合标准的减压支撑面医疗器械接触部位每班检查，无受压破溃床旁交接时双人查看皮肤状