社区糖尿病足高危足部日常护理规范（2025版）

社区糖尿病足高危足部日常护理规范（2025版）1总则社区糖尿病足防控的核心在于通过标准化的日常护理，阻断高危足向溃疡、坏疽演化的病理进程。本规范旨在为社区卫生服务中心、居家护理人员及患者家属提供一套可量化、可操作的执行标准，以降低糖尿病足溃疡的复发率和截肢率。依据《中国糖尿病足防治指南（2019版）》及国际糖尿病足工作组（IWGDF）相关指南，结合社区诊疗特点制定本规范。2风险筛查与分级判定精准的风险分级是制定护理强度的前提，而非简单的病史询问。社区护理人员必须每6个月为辖区糖尿病患者进行一次足部风险筛查，或在患者感觉足部异常时随时评估。2.1筛查核心指标筛查必须包含神经病变、血管病变、足部结构异常及皮肤状况四个维度的量化评估：神经病变（LOPS）判定：使用10g尼龙单丝丝（Semmes-Weinsteinmonofilament）进行测试。测试点：足底第1、3、5跖骨头，足跟，足背及趾尖（共10点）。判读：患者无法感知≥2个测试点，即判定为保护性感觉丧失（LOPS）。机理：LOPS会导致患者对异物、温度、压力的感知丧失，微小损伤（如鞋内砂石）无法被及时察觉，持续压迫导致缺血性坏死。血管病变（PAD）判定：测量踝肱指数（ABI）。使用多普勒超声探头，测量胫后动脉与足背动脉的收缩压，取较高值除以肱动脉收缩压。判读：ABI≤0.9提示下肢缺血；ABI≥1.3提示血管钙化（需进一步测趾肱指数TBI）。风险演化：血管狭窄→血流灌注下降→创面氧分压（TcPO₂）<30mmHg→成纤维细胞增殖受阻→伤口久治不愈。结构畸形与皮肤状况：检查是否存在爪形趾、Charcot足关节畸形、胼胝（老茧）、甲癣。重点：任何足部颜色的改变（发红、发绀）、皮温差异（双脚对应部位温差>2℃）均视为异常信号。2.2风险分级标准根据筛查结果，将患者风险分为三级：低风险：无LOPS，无PAD，无畸形。护理频率：每6个月复查1次。中风险：存在LOPS或PAD，但无溃疡史。护理频率：每3个月复查1次，需每日自行检查。高风险：有LOPS合并PAD，或有溃疡史/截肢史/Charcot足。护理频率：每1~3个月由专科护士复查，每日必须严格按本规范执行护理。3每日足部检查标准化流程对于高风险患者，每日检查是预防溃疡的第一道防线，必须形成肌肉记忆，检查时间建议固定在晚间洗脚前。3.1视诊与触诊步骤准备动作：患者坐在光线充足处，使用手持辅助镜或家属协助，必须看清足底。视诊要点：检查有无皮肤破损、水泡、裂口、红肿。检查趾缝间有无浸渍发白（真菌感染）。异常处置：发现直径>5mm的水泡或破溃，严禁自行涂抹药膏或贴创可贴（透气差易致厌氧菌感染），必须立即用无菌纱布覆盖并就医。触诊要点：用手背感触足部皮温，对比双侧。警示：若局部皮温显著升高（如某处皮肤比周围高3~5℃），即使无破溃，也提示Charcot足关节急性发作的前兆或深部脓肿形成，必须24小时内制动并就医。4足部清洁与保湿操作规程清洁不足会导致菌群定植，清洁过度或不当会破坏屏障功能。高危足部的清洁必须遵循“低温、快速、温和”的原则。4.1洗脚规范水温控制：必须使用水温计测量，水温控制在37℃以下（接近体温）。严禁凭手感觉试水（因神经病变手部感觉可能正常，但足部感觉迟钝，极易烫伤导致烫伤性溃疡）。浸泡时长：严禁长时间浸泡。控制在5~10分钟以内。机理：角质层过度吸水会膨胀变软，耐摩擦能力下降，洗完擦干时易被毛巾搓破；且长时间热水浸泡会加重缺血症状。清洁剂：优先使用pH值5.5左右的弱酸性温和沐浴露或无皂基清洁液。严禁使用刺激性强的肥皂或杀菌剂（如高浓度碘伏直接泡脚，会损伤正常细胞）。4.2干燥与保湿干燥手法：洗毕立即用吸水性好的纯棉白色毛巾蘸干（按压吸水，严禁来回大力擦拭）。关键点：必须确保趾缝间完全干燥。趾缝潮湿是真菌（如念珠菌）滋生的温床，真菌感染导致皮肤糜烂进而诱发细菌感染。保湿规范：涂抹皮肤保湿霜（主要成分建议含尿素10%或凡士林）。部位禁忌：严禁涂抹在趾缝之间。趾缝涂油会造成水液潴留，加剧浸渍。频率：每日1次，若皮肤干燥脱屑明显，可增加至2次。5趾甲与胼胝的处置原则不当的修甲和去茧是导致糖尿病足感染的常见医源性/家庭源性因素。社区护理人员必须教育患者“不冒险操作”。5.1趾甲修剪修剪时机：洗澡后指甲较软时修剪。形状要求：必须修剪成“直线”形状，略微磨平边缘，严禁修剪成圆弧形（尤其是甲角）。后果：修剪过圆或剪太短，两侧甲缘会向肉内生长，形成嵌甲。神经病变患者痛感不明显，嵌甲刺破皮肤形成脓肿时往往已深部感染。工具：使用专门且定期消毒的指甲剪。禁忌：严禁使用普通剪刀或刀片挖指甲边缘的肉刺。严禁使用化学除甲剂（腐蚀性）或鸡眼膏贴在指甲上。视力障碍或关节僵硬者：必须由家属或足病师操作，切勿自行修剪。5.2胼胝（老茧）处理处理原则：严禁患者自行使用刀片刮、剪刀剪或使用化学腐蚀剂（鸡眼膏）去除老茧。风险演化：化学腐蚀剂无法精准区分坏死角质和正常组织，会导致深部化学烧伤；刀片刮削极易因力度失控划伤皮肤，且无菌条件差极易引发败血症。正确做法：胼胝厚度<2mm且无疼痛时，使用含磨砂颗粒的浮石或足部磨脚器在湿润状态下轻轻打磨，动作需平行于皮肤表面，严禁定点深磨。胼胝厚度>2mm、颜色发黑或皮下有出血倾向时，必须转诊至社区专科门诊由足病师使用无菌手术刀片清创处理。6鞋袜选择与压力管理鞋袜不合适是导致高压点形成、足部溃疡复发的首要外部原因。压力管理需贯穿全天24小时。6.1鞋袜选择标准袜子选择：材质：优先选择棉、羊毛或具备Coolmax功能的专业糖尿病袜。严禁穿涤纶、尼龙等不透气袜子。结构：袜口必须宽松（无橡皮筋勒痕），袜底无接缝（接缝会摩擦脚底产生高压点）。更换：每日更换，清洗时翻转彻底清洗内侧。鞋子选择：款式：优先选用圆头、系带或魔术贴固定的深口鞋（能容纳足趾摆动且可调节松紧）。严禁穿尖头鞋、凉鞋（脚趾外露易撞伤）或高跟鞋（压力集中在前掌）。内部检查：穿鞋前必须伸手进鞋内检查，确认无异物（砂粒、小石子）且内衬平整。机理：微小异物在正常人鞋内只会引起不适，但在LOPS患者鞋内，步行数千次后如同钉子钉入足底，数小时内即可形成深部窦道。购鞋时间：必须在下午或傍晚（此时脚部轻度水肿，尺码更合适）购买，鞋长需比脚长多1~2cm（约一横指宽度）。6.2减压技巧新鞋磨合：新鞋第一天穿1~2小时，脱下检查足部有无红印，若无红印次日可增加1小时，逐步过渡至全天穿着。定制鞋垫：对于Charcot足或足部畸形严重者，必须定制减压鞋垫（PT材质或EVA材质），将足底高压区（如跖骨头）的受力转移至周围健康组织。7常见异常情况的分级响应患者或家属在发现异常时，需根据严重程度启动相应级别的响应预案，严禁拖延观察。7.1Ⅰ级响应（轻微异常）判定标准：足部皮肤干燥、轻度鳞屑。局部有小水泡（直径<5mm）且未破。趾甲轻度增厚，无红肿。处置动作：皮肤干燥：增加保湿霜涂抹频次。小水泡：严禁刺破。碘伏消毒表面后，用无菌纱布保护，避免摩擦，待其自行吸收。追踪：每日观察，若3天内无好转或恶化，升级为Ⅱ级。7.2Ⅱ级响应（预警信号）判定标准：皮肤裂口、擦伤，但未累及皮下组织。胼胝周围出现红晕（提示炎症或深部损伤）。局部皮温升高，伴有轻微疼痛或肿胀。处置动作：创面用生理盐水冲洗，严禁使用双氧水或酒精（刺激性强，延缓愈合）。涂抹莫匹罗星软膏或夫西地酸乳膏（预防感染），用无菌透气纱布包扎，每日换药1次。立即停止负重行走，必要时使用拐杖或轮椅。就医：必须在48小时内至社区伤口门诊或上级医院处理。7.3Ⅲ级响应（危急重症）判定标准：伤口深达肌腱、骨骼或有脓性分泌物。足部颜色发黑、发绀或出现大理石样花纹。出现全身症状：发热（体温>38℃）、寒战、血糖剧烈波动。处置动作：严禁自行处理或涂抹任何草药粉、偏方。严禁按摩足部（按摩可能挤压血栓脱落或加重感染扩散）。必须立即拨打急救电话或由家属护送至有血管外科或内分泌科的医院急诊。记录：记录末次进食时间、胰岛素/降糖药使用时间。8溃疡坏疽的紧急医疗对接当已发生足部溃疡时，社区护理的重点转变为创面保护与就医衔接，而非治疗。8.1创面临时保护在就医途中，创面必须用无菌生理盐水纱布覆盖，严禁使用干棉球直接塞入伤口（就医时取出会造成二次出血和疼痛）。若有活动性出血，用无菌纱布加压包扎，压力以止血为度，避免阻断远端动脉血流（尤其是缺血足）。8.2转诊信息清单为缩短接诊医生评估时间，患者家属需携带以下信息：近3个月的血糖监测记录（空腹及餐后）。最近一次的下肢血管超声报告或ABI数值。伤口初次发现的时间、有无自行用药史。目前使用的药物清单。9患者教育与依从性管理教育的终点不是“告知”，而是患者行为的改变。必须采用“回授法”验证教育效果。9.1教育核心内容“五部洗脚法”：试水温（必须用温度计）→浸泡（<10分钟）→查看（有无破损）→擦干（含趾缝）→涂抹（避开趾缝）。“三不原则”：不赤脚走路（地板上可能有肉眼看不见的异物）、不使用热水袋/电热毯（因感觉迟钝极易发生严重低温烫伤）、不自行修脚/挖鸡眼。9.2依从性监测社区护士每月随访时，需检查患者足部皮肤状况及指甲修剪形状，以此判断患者是否真正执行了规范。对于依从性差的患者，需引入家庭支持系统，培训主要家属成为监督员。10附录附录A：社区糖尿病足高危筛查记录表（样表）项目检查内容判定结果/数值评估者/日期神经检查10g单丝丝（足底/足背）正常/异常（点数：___）血管检查踝肱指数(ABI)左：_/右：_皮肤检查颜色/温度/破损/