创伤出血现场止血规范中国专家共识（2026版）

创伤出血现场止血规范中国专家共识（2026版）创伤性出血是现场急救中最具挑战性的临床急症之一，其致死率在创伤早期死亡原因中居首位。有效控制出血是降低创伤后可预防性死亡的核心环节。随着现场急救环境的复杂化、致伤机制的多样化以及新型止血材料的研发，早期的止血指南已难以完全满足当前现场急救的需求。本共识基于最新的循证医学证据、战创伤救治经验转化及院前急救实践，旨在为各级急救人员、基层医务人员及经过培训的公众提供科学、规范、可落地的创伤出血现场止血操作规范。一、现场急救原则与快速评估体系1.1现场安全与整体评估在现场实施止血操作前，必须首先评估环境安全。急救人员需警惕潜在的二次伤害风险，包括但不限于交通事故现场的车辆二次碰撞、坍塌建筑的结构不稳、毒气泄漏环境的化学暴露以及暴力犯罪现场的持续威胁。只有在确认环境安全或采取了最大程度的个人防护措施后，方可接近伤员。个人防护装备（PPE）的使用是防止血源性病原体传播的关键。所有接触血液的急救人员必须佩戴双层手套（建议内层乳胶/丁腈手套，外层防刺穿手套）、护目镜或面屏。在批量伤员或极端环境下，应穿着防体液暴露的防护服。1.2致死性出血的快速识别时间是决定创伤出血预后的核心因素。现场评估应遵循“先控制致命性出血，再处理其他伤情”的原则（即在CABCDE流程中，将CatastrophicHemorrhage置于首位）。致死性出血的判断标准包括：血液呈喷射状或大量涌出（动脉出血）；血液持续流出且衣物、地面被血液大面积浸透（静脉出血或大面积软组织撕裂）；肢体离断或部分离断伴随活动性出血；伤员表现出失血性休克早期体征（如皮肤苍白、湿冷、意识模糊、毛细血管充盈时间>2秒），且未发现其他明显外出血时，需高度警惕隐蔽性出血（如胸、腹腔内出血或骨盆骨折导致的腹膜后血肿）。1.3伤情分诊与止血优先级在多发性损伤中，需迅速判断出血来源并确立止血优先级。四肢大血管出血由于易于触及和施加压力，应作为首选处理对象。对于伴有张力性气胸、开放性气胸的伤员，在控制外出血的同时需迅速封闭胸壁缺损。若伤员同时存在头部及四肢损伤，应优先控制四肢大出血，因头面部出血往往因颅骨结构具有一定的自限性压迫作用，而四肢动脉出血可在数分钟内导致致死性失血。二、直接压迫止血技术规范直接压迫是处理绝大多数体表出血的首选且最有效的方法，其核心在于通过物理压力将血管壁压闭，促使血栓形成。2.1徒手压迫技术徒手压迫适用于现场缺乏专业止血设备的紧急情况。操作时，急救人员应使用手指或手掌的掌根，直接按压在出血点或其近心端的骨干上。压力要求：施加的压力必须足以完全阻断血流。浅表静脉出血需施加相当于体重10%-20%的压力，而动脉出血则需要更大的力量（通常需达到伤员自身重量的20%以上）。持续时间：一旦压迫开始，非绝对必要不可松开观察。持续的压迫时间应至少维持15-20分钟，以等待内源性凝血途径激活并形成稳定血栓。常见误区：避免频繁松开压迫以“观察是否止血”，这会破坏脆弱的初步血栓；避免仅按压伤口表面而未触及深部出血点；避免用指尖按压，因其接触面积小，容易滑脱且施救者易疲劳。2.2敷料加压包扎技术当条件允许时，应迅速由徒手压迫转为敷料加压包扎。敷料选择：首选无菌纱布，若无条件可使用洁净布料。新型止血纱布（如浸渍高岭土或壳聚糖的止血纱布）应优先用于活动性出血点。操作规范：将敷料直接置于出血点上方，施加最大力量压迫。若血液浸透第一层敷料，切勿移除，应在原有敷料上方继续叠加敷料并加压。使用绷带或三角巾进行环形或螺旋形包扎时，必须施加足够的张力，使敷料紧密嵌入伤口深处，形成机械性填塞效应。效果评估：包扎后需持续评估伤肢远端血运（包括皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间及动脉搏动）。若远端血运消失且出血未控制，需立即调整包扎张力或改用其他止血方法。三、止血带应用规范与进展止血带是控制四肢致死性大出血最快速、最有效的工具，但不规范的使用可能导致严重的并发症，包括筋膜室综合征、神经麻痹、肢体坏死甚至截肢。3.1止血带应用适应症与禁忌症适应症：1.四肢大动脉出血，直接压迫无法控制者；2.肢体离断伴活动性出血；3.现场环境极其危险（如火灾、枪战），需要快速脱离危险区域而无法维持持续压迫者；4.多发伤伤员，急救人员有限，需腾出双手处理其他致命伤情者。相对禁忌症：1.肢体严重挤压伤，止血带可能加重局部组织缺血坏死；2.出血部位伴有严重感染或恶性肿瘤；3.静脉性出血或毛细血管渗血（可通过压迫解决）。3.2止血带类型与选择不同类型的止血带在压力控制、操作便捷性及适用场景上存在差异。止血带类型作用机制适用场景优势劣势/风险战术止血带(CAT)风带绞盘机械加压院前急救、战场环境单手可操作、固定牢靠、止血效果确切压力无法精确显示，过度加压易致软组织损伤充气式止血带气囊充气环形加压急诊室、手术室、院内转运压力可控、对组织损伤小、可精确设定压力值设备体积大、需气源、野外易破损弹性止血带弹性材料回缩加压静脉采血、浅表小动脉出血对组织压迫温和、操作简单无法阻断大动脉血流、易滑脱紧急替代型(三角巾+笔杆)绞紧布带产生压力极端缺乏装备的紧急情况就地取材、无装备限制压力不均、极易引起神经损伤及皮肤坏死3.3战术止血带（CAT）标准化操作流程战术止血带是目前院前急救尤其是灾难和战术环境下的首选。其规范操作步骤如下：1.环绕与穿扣：将止血带环绕伤肢，避开关节处。将游离端穿过摩擦带扣，确保止血带平整无扭转。2.定位：对于四肢出血，止血带应放置在出血点上方约5-8厘米处。若伤口位置极高（如大腿根部），应尽量将止血带置于高位，即“高且紧”原则。3.收紧风带：用力拉紧游离端，直到出血停止或远端动脉搏动消失。4.绞盘加压：转动绞盘，进一步增加压力。确认出血完全停止后，将绞盘固定在卡扣内。5.时间标记：这是至关重要的一步。必须在伤员额头或明显可见的部位，使用记号笔写下止血带应用的确切时间（精确到分钟）。6.二次检查：在伤员转运过程中，需动态观察止血带是否松脱、是否因伤员肌肉松弛或休克加深导致再次出血。若发生继发性出血，需在原止血带上方重新加用一条止血带。3.4止血带转换与松解时机长时间的止血带压迫会导致远端组织缺氧、代谢产物蓄积及再灌注损伤。现场急救的原则是“一旦应用，尽量不松”，除非满足严格的转换条件。现场松解禁忌：伤员处于休克状态未纠正；松开止血带可能导致再次大出血危及生命；止血带应用时间不详或已超过6小时；现场缺乏后续高级生命支持能力。转换条件：当伤口能够暴露，且急救人员具备使用敷料填塞加压包扎的能力和物资时，可尝试将止血带转换为加压包扎。转换过程必须严密监测，一旦转换为加压包扎无法控制出血，需立即重新充气或收紧止血带。四、交界部位止血技术解剖交界部位（如颈部、腋窝、腹股沟、臀部）由于解剖结构复杂，无法使用常规四肢止血带，且直接压迫往往难以有效阻断深部血管血流，是现场止血的难点。4.1填塞止血技术填塞止血是处理深部穿透伤或盲管伤导致的大出血的有效方法。适应症：腋窝、腹股沟、颈部及臀部穿透伤伴活动性出血；深部伤口形成空腔，直接压迫无法触及出血点。操作规范：急救人员需佩戴双层手套。将止血纱布（首选含壳聚糖或高岭土的促凝纱布）或普通纱布条迅速塞入伤口深部。填塞时需使用手指或器械（如止血钳，若条件允许）将纱布紧紧压实于出血血管的破裂口处。填塞必须彻底，不留死腔。后续处理：填塞完毕后，必须在伤口表面施加持续的体外加压（如交叉绷带或重物压迫），并尽快转运至医疗机构。填塞物需在手术室由外科医师在具备彻底清创和血管修复条件下取出。4.2交界部位止血带的应用对于腹股沟或腋窝的大面积撕裂伤或深部出血，专用交界部位止血带（如JETT、CRoC）可作为替代方案。机制：通过跨过躯干或骨盆的宽幅带子，结合局部硬质垫或绞盘，对深部血管进行间接压迫。操作要点：将止血带的压垫准确放置在出血点正上方。由于无法直接压迫动脉，交界部位止血带的压力需要远大于四肢止血带。操作时需两名急救人员配合，一人固定伤员体位，另一人施加最大力量收紧绞盘，直至出血停止。局限性：交界部位止血带可能压迫呼吸或影响静脉回流导致休克加重，因此应用时间应尽可能缩短。五、骨盆骨折与隐蔽性出血控制骨盆骨折是交通伤和高处坠落伤中的常见严重创伤，其致死率高，主要原因是腹膜后大出血及伴随的脏器损伤。骨盆骨折引起的出血往往是隐蔽性的，现场难以直接压迫。5.1骨盆固定的指征与机制当伤员存在以下高危因素时，应高度怀疑骨盆骨折并实施早期固定：双下肢不等长、骨盆不对称、耻骨联合或腹股沟区压痛、血尿或会阴部瘀斑。骨盆固定的核心机制在于“内固定外化”。通过环形加压，使骨盆骨折断端复位并稳定，减小骨盆容积，从而产生“填塞效应”，压迫腹膜后静脉丛及小动脉出血，同时防止骨折端错位刺破血管加重出血。5.2骨盆固定带应用规范设备选择：专用的骨盆固定带（如T-POD）或宽幅三角巾、床单均可作为替代。定位：固定带必须放置在股骨大转子水平，而非下腹部。若放置过高，可能压迫腹部脏器；放置过低则无法有效合拢骨盆。操作步骤：首先将伤员平移至硬质担架上，保持脊柱轴线一致。将固定带从臀下穿过，在股骨大转子前方交叉。急救人员双手在两侧髂嵴向内、向下方施加压力，使骨盆复位，同时另一人迅速收紧固定带。注意事项：严禁在现场反复推挤骨盆以测试稳定性（即“骨盆分离试验”），这会破坏初步形成的血凝块并引发致命性大出血。固定后需检查下肢血运，防止过紧导致下肢缺血。六、特殊人群及特殊场景的止血考量6.1儿童创伤出血特点与处理儿童总血容量少，对失血的耐受性极差。少量出血即可引发失血性休克。止血带应用：儿童肢体细小，标准成人战术止血带可能无法有效贴合或压力过大导致软组织严重损伤。应尽量使用直接压迫或敷料填塞法。若必须使用止血带，应在严密监控下使用，并尽早转换为加压包扎。休克识别：儿童休克早期可能不表现为血压下降，而表现为心率增快、皮肤花纹、意识改变及毛细血管充盈时间延长。一旦出现上述体征，应立即排查隐蔽性出血。6.2老年人与抗凝药物使用者的止血老年人常伴有动脉粥样硬化，血管弹性差，轻微外伤即可导致严重出血。长期服用抗凝药（如华法林、利伐沙班）或抗血小板药（如阿司匹林、氯吡格雷）的伤员，凝血机制受损，出血难以自限。处理要点：对这类伤员，即使出血量不大也应高度重视。直接压迫的时间需延长至30分钟以上。敷料应首选含有促凝成分的止血纱布。对于深部出血，应尽早采用填塞止血，并快速转运至医院进行凝血功能纠正。止血带风险：老年人皮肤菲薄，皮下脂肪少，止血带极易导致皮肤坏死和神经损伤。使用时需在止血带下方垫以厚敷料，并严格控制使用时间。6.3极端环境下的止血策略低温环境：低温会导致血小板功能抑制及凝血酶活性降低，加重出血倾向（创伤致死性三联征之一）。在寒冷环境中，止血操作需更加迅速，同时必须为伤员采取保温措施（如使用急救毯包裹躯干），避免过度暴露伤口以外的身体部位。高海拔环境：高海拔地区气压低、氧分压低，伤员代偿能力差。出血控制后应给予高流量吸氧，并尽快向低海拔地区转运。水域环境：伤员脱离水域后，需迅速擦干伤口周围水分，否则止血敷料难以附着和产生促凝作用。水下环境严禁使用止血带，需完全脱离水面后方可操作。七、新型止血材料的临床应用与选择传统的纱布和绷带依赖物理压迫，对于大面积渗血或深部出血效果有限。近年来，多种新型局部止血材料在民用急救领域得到广泛应用。7.1促凝止血纱布此类纱布通过在纤维表面浸渍促凝剂，改变局部凝血微环境。高岭土止血纱布：通过激活内源性凝血途径（接触因子XII）发挥作用。优点是无机物性质稳定，不引起过敏反应，适用于大多数出血。缺点是在低温或休克伤员中，由于自身凝血因子消耗，效果可能受限。壳聚糖止血纱布：壳聚糖提取自甲壳类动物，带有正电荷，可吸引带负电荷的红细胞和血小板聚集，形成物理血栓。其特点是不依赖伤员自身的凝血级联反应，在抗凝治疗伤员或低体温伤员中仍能发挥作用。同时具有一定的广谱抗菌特性。需注意，部分人群可能对甲壳素存在严重过敏反应，使用前应尽量询问过敏史。7.2止血粉与止血凝胶主要适用于大面积浅表渗血或无法进行填塞的复杂伤口。沸石类止血粉：通过快速吸收血液中的水分，浓缩凝血因子和血小板发挥作用。同时其吸水过程会释放大量热量，可能导致局部组织烫伤。壳聚糖基止血粉：利用其极强的吸水性和黏附性，快速在创面形成凝胶状屏障，阻断血流。使用禁忌：严禁将止血粉直接喷洒入体腔（如胸腔、腹腔、关节腔），因粉末可能在体内残留导致严重的异物肉芽肿或粘连。此类材料主要用于四肢及体表创面。7.3止血材料的选择策略在具体选择时，应遵循“有效、安全、便捷”的原则。出血类型及部位推荐首选材料替代材料注意事项四肢浅表出血普通无菌纱布+直接压迫高岭土止血纱布持续压迫不少于15分钟四肢大动脉出血战术止血带(CAT)充气式止血带记录时间，尽早转运，避免反复松解腋窝/腹股沟穿透伤壳聚糖止血纱布填塞普通纱布条填塞+交界带填塞需紧实，不留死腔骨盆骨折隐蔽出血骨盆固定带宽幅床单/三角巾放置于大转子水平，避免骨盆分离试验抗凝伤者体表出血壳聚糖止血纱布高岭土止血纱布延长压迫时间，警惕过敏反应八、止血后休克防治与院前转运衔接出血控制并非现场急救的终点，创伤后的病理生理紊乱需要系统性干预。8.1创伤性休克的早期识别与现场处理当失血量超过全身血容量的15%-20%时，伤员即进入休克代偿期。此时血压可能正常或轻度升高，但心率已明显增快。若出现收缩压低于90mmHg或脉压差小于30mmHg，提示已进入休克失代偿期，预后不良。现场复苏策略：对于未控制出血的创伤性休克，现场不宜大量快速补液。传统的“超常规液体复苏”会稀释血液凝血因子，破坏初步形成的血栓，导致“致死性三联征”（酸中毒、低体温、凝血功能障碍）恶化。允许性低血压：在止血带或有效止血措施实施前，若伤员无颅脑损伤，可采取“允许性低血压”策略。即通过少量补液（如250ml晶体液）或口服少量液体，将伤员收缩压维持在80-90mmHg或可触及桡动脉搏动即可，以维持心脑等重要脏器的基本灌注，同时避免血压过高冲破血栓。8.2预防低体温低体温是创伤致死性三联征的重要一环。现场急救中，伤员因暴露、失血和休克产热减少，极易发生低体温。保暖措施：尽早脱去湿冷衣物，使用保温毯（铝箔急救毯）将伤员全身包裹，尤其是头部和躯干。在冬季或雨雪天气，需在担架下方铺设隔热垫。输入的液体若条件允许应加温至38-40℃。8.3转运与交接规范有效的现场止血必须伴随快速的转运。急救人员在完成止血操作后，应立即启动转运流程。体位：无脊柱损伤的伤员可采取头低脚高位以增加回心血量；伴有呼吸困难者可半卧位；疑似脊柱损伤者需保持轴线翻身平卧于脊柱板上。交接内容（MIST格式）：在向接收医院转运前或到达急诊科时，需进行标准化交接。M(Mechanism)：致伤机制（如车祸伤、高处坠落、锐器刺伤等）；I(Injuries)：已发现的损伤（如右大腿动脉断裂、骨盆骨折等）；S(Signs/Symptoms)：伤员的体征及症状（包括心率、血压、呼吸频率、意识状态等），以及伤前的过敏史和用药史；T(Treatments)：已实施的现场治疗，特别是重点交代“止血带的具体应用部位及应用时间”、“填塞止血的伤口位置”、“使用的止血材料类型”。二次评估：在转运途中，急救人员需对伤口进行再次评估，确认止血效果，检查远端血运，并预防呕吐误吸等并发症。九、质量控制与人员培训体系规范的现场止血技术不仅依赖于设备，更取决于急救人员的技能水平和心理素质。9.1培训体系的建立各级医疗机构和急救中心应建立常态化的创伤止血技能培训体系。培训对象不仅包括院前急救医生和护士，还应扩展至消防员、警察、公共交通从业人员等群体，以提高“第一目击者”的救治率。培训内容应涵盖：解剖学基础（特别是四肢主要血管走行及交界部位解剖