旅行者腹泻预防与处理中国专家共识（2025版）

旅行者腹泻预防与处理中国专家共识（2025版）随着全球化进程的加速以及跨国旅行、商务交流的日益频繁，旅行者腹泻已成为影响旅行者健康的最常见医学问题之一。近年来，由于病原体变异、抗菌药物耐药性的全球性上升以及旅行目的地流行病学特征的变化，既往的诊疗观念面临挑战。为规范和优化我国旅行者腹泻的预防与临床处理，降低旅行者的健康风险及后续可能出现的并发症，基于最新的循证医学证据、国际指南更新以及国内临床实践经验，特制定本共识。本共识旨在为全科医生、感染科医生、消化科医生、旅行医学从业者以及旅行者提供科学、可落地的指导建议。一、共识制定背景与方法学旅行者腹泻通常是指在旅行期间或旅行返回后立即发生的，每日排出3次或3次以上不成形粪便，且伴有至少一种肠道感染症状（如恶心、呕吐、腹痛、里急后重或发热）的综合征。据世界卫生组织及多国疾控中心的数据估算，每年有数千万旅行者受到该病困扰，总体发病率在前往低收入/中等收入地区的旅行者中可高达20%至50%。本共识的制定采用GRADE（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation）分级系统，对检索到的循证医学证据进行质量评价和推荐强度分级。共识专家组成涵盖了感染病学、消化病学、微生物学、旅行医学及药学领域的国内顶尖学者。通过对病原谱变迁、耐药机制、预防干预有效性及抗感染治疗方案的大量文献进行系统性回顾，结合我国出境旅行者的行为特征与生理特点，经由多轮德尔菲法投票，最终形成各项推荐意见。共识强调在复杂多变的全球感染背景下，实现精准预防与个体化治疗的有机结合。二、旅行者腹泻的流行病学与病原学特征2.1流行病学特征旅行者腹泻的发病率与旅行目的地的基础卫生设施水平、水质安全及饮食习惯密切相关。根据全球不同区域的发病风险，可划分为低风险区（如西欧、北欧、北美、日本、澳大利亚等，发病率<5%）、中风险区（如东欧、南非、部分加勒比海国家等，发病率5%-15%）以及高风险区（如南亚、东南亚、非洲大部分地区及拉丁美洲部分地区，发病率>15%）。近年来，中国出境游人数激增，且目的地逐渐向高风险的非洲及南亚地区延伸，导致输入性旅行者腹泻病例呈现上升趋势。此外，旅行方式（如背包客与豪华酒店游客）、旅行季节（雨季发病率显著高于旱季）以及旅行者的年龄与免疫状态均显著影响发病风险。2.2病原学特征旅行者腹泻由细菌、病毒及寄生虫等多种病原体引起，其中细菌性感染占据主导地位，占比可达60%-80%。细菌性病原体：产肠毒素性大肠埃希菌（ETEC）是全球范围内最常见的致病菌，约占病例的20%-30%，其主要通过产生不耐热肠毒素（LT）和耐热肠毒素（ST）导致分泌性腹泻。近年来，肠集聚性大肠埃希菌（EAEC）的检出率逐年上升，成为仅次于ETEC的重要致病菌。志贺菌属、空肠弯曲菌和沙门菌属也是常见病原。特别值得注意的是，副溶血性弧菌在亚洲沿海地区旅行者中较为多见，多因摄入生或未煮熟的海产品所致。更为严峻的是，产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）及碳青霉烯酶的耐药肠杆菌在全球旅行者腹泻病例中的分离率不断攀升，这给经验性抗感染治疗带来了巨大挑战。病毒性病原体：诺如病毒是引起游轮相关腹泻暴发的最常见病原体，轮状病毒和星状病毒在儿童旅行者中也时有发生。病毒性腹泻通常起病急骤，以恶心、呕吐为主要早期表现，随后出现水样泻。寄生虫性病原体：寄生虫感染相对较少（约占5%-10%），但通常病程较长。蓝氏贾第鞭毛虫和隐孢子虫是主要的致病原，多见于高海拔徒步旅行者或接触受污染淡水的人群。溶组织内阿米巴在部分卫生条件极差的地区亦有报道，存在引发肝脓肿的潜在风险。三、旅行者腹泻的危险因素与发病机制3.1宿主与行为危险因素宿主的胃酸是抵御肠道病原体的第一道防线。长期服用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂以抑制胃酸分泌的旅行者，其感染旅行者腹泻的风险显著增加。此外，行为因素在疾病传播中起决定性作用，“冒险性饮食”（如进食街头摊贩食品、食用未经彻底加热的肉类海鲜、饮用未经处理的冰水或自来水）是首要危险因素。旅行季节选择上，炎热多雨的夏季由于利于细菌繁殖及水源污染，发病率较高。宿主遗传因素同样扮演着重要角色，例如O型血人群对大肠埃希菌和诺如病毒的易感性更高，存在特定的基因多态性。3.2发病机制探讨旅行者腹泻的发病机制复杂多样，主要取决于病原体类型及其毒力因子。细菌性病原体可通过分泌肠毒素促进肠上皮细胞内的cAMP或cGMP水平升高，导致氯离子主动分泌增加，钠离子和水被动渗出，从而引起分泌性腹泻。部分病原体（如志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌）具有侵袭性，能够穿透肠黏膜屏障，引发肠黏膜的炎症反应、溃疡及糜烂，导致渗出性腹泻，并伴有发热、里急后重及脓血便。而寄生虫如贾第鞭毛虫则通过黏附于微绒毛表面，引起黏膜结构的破坏及吸收面积的减少，导致吸收不良性腹泻。这些炎症反应及肠毒素的作用不仅改变了肠道通透性，还会引发肠道动力异常，加速肠道内容物的转运，最终形成典型的腹泻综合征。四、旅行者腹泻的临床表现、分型与诊断评估4.1临床分型根据排便频率、全身症状及对旅行计划的影响程度，旅行者腹泻可分为轻、中、重三型。严重程度分级排便次数（24小时内）临床症状特征治疗策略倾向轻型1-2次不成形便无明显全身症状，无发热，不影响旅行计划补充水分及电解质，观察病情进展中型3-4次不成形便伴轻度恶心、腹部痉挛，轻微影响旅行活动对症支持，考虑经验性抗微生物治疗重型≥5次不成形便伴明显发热、严重腹痛、呕吐或肉眼血便，完全限制旅行立即启动经验性抗生素治疗，必要时静脉补液及医疗干预4.2临床表现与自然病程旅行者腹泻的潜伏期因病原体而异。病毒感染通常为1-2天，细菌性感染多为1-4天，而寄生虫感染可长达1-2周。典型临床表现为旅行期间突然发作的水样腹泻，常伴有腹部绞痛、恶心、腹胀和乏力。细菌性痢疾或侵袭性肠炎患者可出现黏液脓血便及里急后重。大部分旅行者腹泻呈自限性，自然病程在3至5天内缓解，但约有10%的患者病程可持续一周以上，部分寄生虫感染未经治疗者可持续数周至数月。4.3并发症与后遗症尽管急性期症状通常缓解，但部分患者可能发生严重的并发症。重度腹泻及呕吐可导致重度脱水、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）及急性肾功能损伤。在儿童和老年人中，脱水是导致预后不良的主要原因。此外，空肠弯曲菌感染可触发吉兰-巴雷综合征；志贺菌感染可能诱发反应性关节炎或溶血性尿毒症综合征。近年来，感染后肠易激综合征的发病率备受关注，急性旅行者腹泻发作后，部分患者在数月甚至数年内反复出现腹痛、腹胀及排便习惯改变，严重影响生活质量。4.4诊断评估流程旅行者腹泻的诊断主要依据旅行史及临床表现。对于轻、中型且自限性表现的患者，通常不需要进行实验室检查，直接进行经验性对症治疗。然而，对于以下情况应积极进行粪便常规、隐血、培养及多重核酸扩增检测：1.重型腹泻或伴有高热、严重腹痛；2.出现肉眼血便或大量黏液便；3.病程超过7天未见缓解；4.伴有严重基础疾病或免疫功能低下者；5.近期有抗生素使用史（需高度怀疑艰难梭菌感染）。对于疑似寄生虫感染者，应在急性期及2-3周后多次重复进行粪便寄生虫及虫卵检测，以提高阳性率。五、旅行者腹泻的预防策略预防旅行者腹泻是降低整体疾病负担的核心环节，需采取多维度、层递式的综合干预策略。5.1饮食与饮水安全的规范化建议饮食与饮水卫生是预防旅行者腹泻的首要防线。传统的指南建议“煮沸、烹饪、剥皮，否则就不吃”，这一原则在2025版共识中依然被强化。旅行者应严格避免饮用自来水，即使当地声称自来水可饮用，对于短期旅行的外来者仍存在风险。应选择密封的瓶装水或经过反渗透滤芯过滤的水作为饮用水及刷牙用水。避免在饮品中加入可能由未经处理水源制成的冰块。在食物选择上，应坚决避免进食未彻底煮熟的肉类、海鲜及未经过巴氏消毒的乳制品。生食蔬菜和水果必须由旅行者自行使用安全水源清洗并去皮后方可食用。街头摊贩的即食食品因加工及储存条件受限，是极高危的感染源，应尽可能避免。5.2个人卫生与环境卫生干预手卫生是切断病原体粪-口传播途径的最有效方法。旅行者应养成勤洗手的习惯，特别是在如厕后及进食前。在缺乏流动水及肥皂的环境下，推荐使用含有60%以上酒精的免洗手消毒液。酒精对大多数细菌及病毒具有良好的灭活效果，但对诺如病毒及隐孢子虫等无包膜病毒或寄生虫的杀灭效果有限，此时使用湿巾配合肥皂水物理冲洗仍是必要的。5.3疫苗接种与主动免疫疫苗是预防特异性病原体感染的重要手段。目前全球广泛应用的旅行者腹泻相关疫苗主要是口服霍乱疫苗，其对ETEC引起的腹泻具有一定的交叉保护作用，推荐计划前往高风险地区且饮食难以控制的旅行者接种。针对其他常见病原体如伤寒和副伤寒沙门菌，前往南亚等高发疫区的旅行者应接种相应疫苗（口服活疫苗Ty21a或注射用Vi多糖疫苗）。针对甲型肝炎病毒虽不直接导致典型腹泻，但可通过食物水源传播，旅行者应联合接种甲肝疫苗以提供全面的消化道保护。目前针对诺如病毒、志贺菌及空肠弯曲菌的疫苗尚处于临床试验阶段，尚未广泛应用于旅行医学领域。5.4预防性药物使用的利弊权衡关于预防性使用抗微生物药物，本共识明确指出：不建议对绝大多数旅行者进行常规预防性抗生素使用。预防性用药不仅不能完全防止感染，还可能导致肠道正常菌群失调、增加耐药菌定植风险，并可能掩盖严重疾病的早期表现。仅在极少数高风险情境下考虑预防性用药：如存在严重免疫缺陷的旅行者（如器官移植受者、晚期HIV感染者）、合并炎症性肠病等基础疾病者，或执行极为重要且无法中断的公务/军事任务者。预防性药物首选口服利福昔明，因其肠道不吸收，局部浓度高且全身不良反应少。预防性用药应在抵达目的地前一天开始，持续至离开后一天，最长不超过三周。六、旅行者腹泻的治疗与管理6.1饮食与液体疗法（补液治疗基石）无论腹泻的严重程度如何，补充水和电解质是治疗的基础，也是降低病死率的关键。对于轻、中度腹泻，首选口服补液盐（ORS）。WHO推荐的低渗口服补液盐（ORSIII）能更好地促进肠道钠和水的吸收，同时减少排便量。若无法获得市售ORS，可使用米汤加盐或糖盐水作为应急替代。在饮食调整方面，不推荐传统的“禁食让肠道休息”理念。应鼓励患者继续进食，选择清淡、易消化、低脂、低纤维的食物，如米粥、面条、香蕉、烤面包等，避免高糖饮料、高脂及辛辣食物以免加重渗透性腹泻或肠道刺激。母乳喂养的婴儿应继续母乳喂养。6.2经验性抗微生物药物治疗抗生素治疗可显著缩短旅行者腹泻的病程，特别是对于中、重度患者及伴有发热、痢疾样症状者。药物类别推荐药物推荐剂量及用法适应症及优势注意事项与禁忌症氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星500mg/次，1-2次/天，疗程1-3天广泛覆盖革兰阴性菌，曾是首选；适用于无耐药禁忌地区东南亚等地区耐药率高；儿童、孕妇禁用；可能影响肌腱及中枢神经大环内酯类阿奇霉素首剂500mg，后250mg/天，疗程3天；或单次1000mg空肠弯曲菌及耐药志贺菌首选；儿童及孕妇相对安全胃肠道不适多见；需注意QT间期延长风险肠道不吸收抗生素利福昔明200mg/次，3次/天，疗程3天非侵袭性腹泻（无发热、无血便）；肠道局部浓度高，无全身副作用不适用于侵袭性腹泻及疑似寄生虫感染；不可用于伴有高热的重症硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑500mg/次，3次/天，疗程5-7天仅针对贾第鞭毛虫、溶组织内阿米巴等寄生虫感染治疗及返回后需排查寄生虫；服用期间及停药后严格禁酒对于经验性抗生素的选择，需结合目的地耐药流行病学特征。如前往东南亚地区，由于氟喹诺酮类耐药率居高不下，阿奇霉素应作为首选药物。若患者表现为典型的非侵袭性水样泻，无发热及血便，利福昔明是优选方案。若经验性治疗48-72小时后症状无改善，需考虑耐药菌感染或病原体误判，应及时进行粪便病原学检测并调整治疗方案。6.3肠道微生态制剂的辅助应用益生菌在预防和治疗旅行者腹泻中的作用日益受到重视。多项随机对照试验证实，特定的益生菌如布拉氏酵母菌、鼠李糖乳杆菌GG（LGG）等，能够通过竞争性抑制肠道致病菌定植、增强肠道黏膜屏障功能及调节局部免疫反应，缩短腹泻持续时间并减轻症状严重程度。本共识推荐在抗生素治疗的同时或治疗后，给予布拉氏酵母菌等益生菌辅助治疗，以预防抗生素相关性腹泻及恢复肠道微生态平衡。6.4对症与支持治疗（止泻药与止吐药）对症治疗能迅速缓解患者的不适感，提高旅行耐受度。抑制肠道动力药物：洛哌丁胺作为高效的抗动力药，能迅速减少排便次数。但必须严格掌握适应症：仅适用于无发热、无血便的成年人水样泻。对于伴有高热、痢疾样便的患者禁用，因为其可能延缓侵袭性病原体的清除，延长病程甚至诱发中毒性巨结肠。洛哌丁胺可与抗生素联合使用以快速控制症状。肠道黏膜保护剂：蒙脱石散能够吸附肠道内的病原体及其毒素，覆盖并保护受损的肠黏膜，对急性水样泻具有一定的辅助治疗作用，且安全性良好，儿童及孕妇均可使用。止吐药物：对于呕吐严重导致无法口服补液及药物者，可短暂使用多潘立酮或昂丹司琼等止吐药物，以改善口服补液的依从性。七、特殊人群旅行者腹泻的预防与处理7.1儿童与婴幼儿儿童旅行者由于免疫系统发育尚未完善及卫生习惯较差，极易发生感染，且脱水进展迅速。预防上应强调母乳喂养及严格的食物与水安全。在治疗方面，儿童禁忌使用洛哌丁胺及氟喹诺酮类（通常认为18岁以下禁用）。补液治疗是绝对核心，必须根据体重精确计算ORS用量。对于需要抗生素治疗的侵袭性腹泻患儿，阿奇霉素是首选药物，剂量需按公斤体重计算。7.2孕妇孕期旅行者腹泻不仅增加母体脱水和电解质紊乱的风险，还可能诱发子宫收缩导致流产或早产。预防上应极其严格地遵守饮食饮水指南。治疗上补液是基础。抗生素选择需极为谨慎：四环素类及氟喹诺酮类均属禁忌；阿奇霉素在孕期安全性数据较多，可作为首选。甲硝唑在孕中晚期相对安全，但孕早期应慎用，仅在确诊为贾第鞭毛虫或阿米巴感染时权衡利弊使用。洛哌丁胺在孕早期应避免使用。7.3老年人与免疫缺陷人群老年患者常伴有心血管疾病及肾功能不全，腹泻引起的脱水及电解质紊乱极易诱发严重的心血管事件及急性肾损伤，需尽早进行足量补液及密切监测。对于艾滋病（HIV）感染者、器官移植后服用免疫抑制剂者，由于局部及全身免疫低下，感染病原谱更为广泛，且易发生菌血症等肠外并发症。此类人群在前往高风险地区前，可考虑预防性使用利福昔明。一旦发生腹泻，应积极进行病原学诊断，抗生素疗程可能需要延长，并高度警惕艰难梭菌感染及机会性致病菌（如微孢子虫、等孢子虫）的检出。八、旅行归来后的随访与管理旅行者腹泻的症状可能在返回原居住地后才出现，或者在急性期后转为慢性腹泻。对于返回后仍有持续或反复腹泻的患者，医生应详细询问其旅行史、暴露史及急性发作期表现。必须进行完善的粪便检查，包括细菌培养、多重核酸扩增技术以及反复多次的寄生虫及虫卵筛查。若常规检查未能发现致病源，需考虑感染后肠易激综合征（PI-IBS）的可能。PI-I