肝性脑病分级诊疗指南（2025版）

肝性脑病分级诊疗指南（2025版）第一章总则与背景概述肝性脑病是急慢性肝功能严重障碍或门体静脉分流所致的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。其临床表现涵盖从认知障碍、行为异常到昏迷的连续谱系。随着肝病基础疾病谱的演变及人口老龄化的加剧，肝性脑病的发病率呈逐年上升趋势，且因其高复发率、高致死率及严重影响患者生活质量，已成为肝脏疾病治疗领域的重大挑战。在临床实践中，由于各级医疗机构的诊疗水平、设备配置及专业人才储备存在差异，肝性脑病的早期识别率不足、治疗不规范、双向转诊机制不畅等问题依然突出。为进一步规范肝性脑病的诊疗行为，优化医疗资源配置，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，特制定本指南。本指南旨在明确各级医疗机构的职责定位，建立标准化的评估、治疗与随访流程，提升整体医疗服务效能，改善患者预后。第二章肝性脑病的定义、分类与发病机制2.1定义与分类根据基础肝病类型及疾病进展速度，肝性脑病主要分为三型：A型：急性肝功能衰竭相关肝性脑病。多由病毒性肝炎、药物性肝损伤或毒物中毒引起，起病急骤，常在起病数日内进展为深度昏迷，脑水肿发生率高，常伴有颅内高压。B型：门体分流相关肝性脑病。存在明显的门体静脉分流，但无明确的原发性肝病基础。多见于先天性血管畸形或外科分流术后。C型：肝硬化相关肝性脑病。最为常见，建立在肝硬化基础之上。根据临床表现的持续时间及特征，又可分为发作型、复发型、持续型及轻微型肝性脑病（MHE）。根据神经精神症状的严重程度，目前国际通用WestHaven分级标准进行量化评估。WestHaven分级临床表现特征扑翼样震颤神经心理学测试0级(MHE)无可识别的性格或行为异常，常规临床检查无神经系统体征无阳性（需依赖特殊心理智能测试发现）1级轻度认知障碍，欣快或抑郁，注意力减退，睡眠倒错（昼睡夜醒）可疑或轻微阳性2级嗜睡或淡漠，定向力障碍（时间、空间），性格改变，行为异常有，易引出阳性3级昏睡但能唤醒，语言应答混乱，定向力严重障碍，行为怪异常无法引出无法完成4级深昏迷，对语言及物理刺激无反应，常伴腱反射亢进或去大脑强直无无法完成2.2发病机制核心认知肝性脑病的发病机制尚未完全阐明，目前公认并非单一因素所致，而是多种机制协同作用的结果。1.氨中毒学说：血氨增高仍是肝性脑病发病的核心机制。肝功能衰竭或门体分流导致肠道内氨未经肝脏解毒直接进入体循环，血脑屏障通透性增加致使氨大量进入脑组织。星形胶质细胞内的谷氨酰胺合成酶将氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，大量谷氨酰胺堆积导致星形胶质细胞肿胀，引发脑水肿及神经递质失衡。2.炎症反应学说：系统性炎症反应（尤其是由肠道菌群移位引起的内毒素血症）可增加血脑屏障的通透性，amplifying氨的神经毒性作用。炎症因子如TNF-α、IL-6等在肝性脑病的发生发展中扮演了重要“放大器”角色。3.神经递质改变假说：包括γ-氨基丁酸（GABA）能神经递质活性增强、假性神经递质（如羟苯乙醇胺）竞争性替代正常神经递质（多巴胺、去甲肾上腺素）、以及锰中毒引发的基底节区损伤等。4.肠道微生态失衡：肠道菌群失调不仅增加氨及其他毒素的生成，还破坏肠道屏障功能，促进细菌及内毒素易位，进一步加重肝脏损伤及全身炎症。第三章分级诊疗体系建设与各级医疗机构职责3.1基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）职责定位：首诊筛查、基础管理、随访康复。基层医疗机构是肝性脑病防治的第一道防线。主要承担高危人群（如肝硬化失代偿期患者）的日常健康管理、MHE的初步筛查、轻度发作型HE（1级）的门诊治疗，以及三级医院治疗稳定后的长期随访工作。基层全科医生需具备识别肝性脑病早期预警信号的能力，如性格细微改变、睡眠节律倒错或计算力轻度下降。3.2二级医疗机构（县级及部分市级综合医院）职责定位：明确诊断、规范治疗、承接转诊。二级医院是肝性脑病诊疗的中坚力量。需具备完善的实验室检测能力（肝功能、血氨、凝血功能）、影像学评估能力（腹部超声、CT、MRI）及基础的心理智能测试条件。主要收治2级及部分3级肝性脑病患者，能够开展规范化的降氨治疗、营养支持及并发症（如感染、消化道出血）的初步处理。对于病情危重、合并多脏器功能衰竭或需人工肝支持系统治疗的患者，需及时向上级医院转诊。3.3三级医疗机构（省级及以上专科/综合医院）职责定位：疑难重症救治、技术辐射、标准制定。三级医院集中优质医疗资源，主要收治3级及4级重型肝性脑病、反复发作的难治性肝性脑病、A型肝性脑病及需进行肝移植评估的患者。需具备重症监护病房（ICU）、人工肝支持系统、血液净化技术、多学科协作诊疗（MDT）团队（含肝病科、消化内科、神经内科、重症医学科、外科、临床营养科）。同时承担对下级医院的技术指导、人才培养及双向转诊的枢纽协调功能。第四章肝性脑病的临床评估与诊断路径4.1诊断原则肝性脑病的诊断缺乏特异性生物学标志物，主要基于“排除法”。需满足以下核心要素：1.确诊存在严重肝病基础（如肝硬化、急性肝衰竭）和/或广泛门体分流。2.存在神经精神症状及体征。3.除外其他引起脑病的病因（如代谢性脑病、中毒性脑病、脑血管意外、颅内感染等）。4.2诊断评估工具与技术规范4.2.1临床症状评估接诊医师需详细询问病史，特别关注患者近期的性格变化、睡眠模式、定向力及计算力。对于患者家属提供的“细微行为异常”线索需高度重视。体格检查中，扑翼样震颤是肝性脑病的重要阳性体征，但需注意1级以下或3级以上患者可能无法引出。4.2.2神经心理学测试主要用于轻微型（0级）及1级肝性脑病的诊断。数字连接试验：包括NCT-A和NCT-B，受试者在规定时间内按数字顺序或数字字母交替顺序连线，耗时延长提示异常。数字符号试验：评估注意力和执行功能。连线测试与构建能力测试。建议基层及二级医院常规采用NCT-A及DST组合进行MHE的筛查，操作简便且易于推广。4.2.3实验室检查血氨检测：血氨升高对肝性脑病有重要辅助诊断价值，但血氨水平与肝性脑病的分级并非完全平行。需注意样本采集与送检规范：采血应在空腹及安静状态下进行，不使用止血带或缩短使用时间，采血后立即冰浴送检，30分钟内完成检测，以避免假性升高。肝功能与凝血功能：评估肝脏合成及解毒功能，INR延长、胆红素升高提示肝功能衰竭。感染及炎症标志物：如血常规、CRP、降钙素原，排查感染等诱发因素。4.2.4影像学检查头颅CT或MRI主要用于排除脑卒中、颅内出血或占位病变。MRI在肝硬化患者中常可见双侧基底节区T1加权像高信号，这与锰沉积有关，是肝性脑病的特征性表现之一。第五章肝性脑病的规范化治疗策略5.1治疗基本原则肝性脑病的治疗需遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。对于急性发作期，首要任务是识别并去除诱因、降低血氨水平、维护生命体征；对于持续型或复发型，则需注重长期管理、肠道微生态调节及营养支持。5.2识别并积极消除诱因大多数C型肝性脑病发作存在明确诱因，及时去除诱因是治疗成功的基础。1.控制感染：自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肺部感染、尿路感染是常见诱因。需尽早留取标本进行病原学培养，并经验性应用广谱抗生素（如三代头孢菌素）。2.止血与纠正贫血：消化道出血是导致肠道产氨骤增的核心诱因。需紧急内镜下止血，使用质子泵抑制剂及生长抑素，并补充血容量。3.纠正电解质紊乱：低钾血症、低钠血症可促进氨的生成与吸收。需停用不当利尿剂，谨慎补钾补钠。4.便秘处理：保持大便通畅，可使用乳果糖等渗透性泻药，避免使用刺激性泻药导致电解质丢失。5.避免镇静药物：尤其避免使用苯二氮䓬类药物及阿片类药物。若患者极度躁狂影响治疗，可谨慎使用异丙嗪或氟哌啶醇。5.3靶向降氨治疗与药物应用降低血氨浓度是药物治疗的核心环节。药物类别代表药物作用机制与规范用法临床注意事项与禁忌症非吸收双糖乳果糖、拉克替醇在结肠被细菌分解为乳酸和醋酸，降低肠道pH值，减少氨吸收并促进氨排泄。每日剂量需个体化调整，目标为每日排软便2-3次。过量使用可致严重腹泻脱水及高钠血症。肠梗阻患者禁用。肠道微生态调节剂利福昔明非氨基糖苷类肠内不吸收抗生素，抑制产氨菌群生长，改善肠道微生态。常与乳果糖联合用于复发型HE的二级预防，剂量为550mgbid。长期使用需监测耐药性及肠道菌群失调风险。代谢调节剂L-鸟氨酸-L-天冬氨酸提供鸟氨酸与天冬氨酸，促进肝脏尿素循环及肌肉谷氨酰胺合成，从而增加氨的代谢清除。静脉滴注用于急性发作，口服用于维持治疗。对氨基酸代谢失衡者需谨慎，严重肾功能不全者慎用。支链氨基酸BCAA制剂纠正血浆芳香族氨基酸/支链氨基酸失衡，减少假性神经递质生成，提供能量底物，促进肌肉氨代谢。可用于静脉营养或口服补充。静脉输注速度过快可引起恶心、呕吐等胃肠道反应。5.4营养支持治疗传统的“限制蛋白质摄入”理念已被证实不仅无效，反而会加重肌肉消耗，降低肌肉对氨的清除能力，恶化患者预后。2025版新理念：肝性脑病患者需保证充足的能量与蛋白质供应。能量需求：每日35-40kcal/kg，优先采用肠内营养。蛋白质摄入：每日1.2-1.5g/kg。对于植物蛋白，因其富含支链氨基酸且含有膳食纤维，可促进排便，推荐作为首选；夜间加餐（LES）可有效减少夜间饥饿引起的糖异生及肌肉分解，推荐在睡前摄入约50g碳水化合物。重症患者：3级及以上无法自主进食者，应尽早留置胃管进行肠内营养支持。5.5人工肝支持系统与肝移植对于内科保守治疗效果不佳的重型肝性脑病（特别是A型及C型急性失代偿期），需尽早引入人工肝及肝移植评估。人工肝支持系统：包括血浆置换、血液滤过、血液/血浆灌流及分子吸附再循环系统（MARS）等。可有效清除血氨、胆红素及炎症因子，为肝细胞再生争取时间或作为肝移植的桥接治疗。肝移植：是目前治愈终末期肝病及肝性脑病最根本的手段。对于符合肝移植适应症、无严重禁忌症的患者，应在HE进展至3级前完成移植评估与登记，以降低移植后神经系统并发症风险。第六章分级诊疗全流程管理路径与转诊标准为保障分级诊疗体系的高效运转，明确各级机构间的转诊触发条件及流程至关重要。6.1基层首诊与向上转诊标准基层医疗机构确诊或疑似肝性脑病患者，若出现以下情况之一，应立即启动转诊程序：1.首次出现神经精神异常，且基础肝病诊断不明确，需上级医院进一步明确病因。2.临床评估达到WestHaven2级及以上，出现定向力障碍或嗜睡。3.经基层规范门诊治疗（如乳果糖口服）1周后，症状无改善或呈进行性加重。4.出现严重并发症，如消化道大出血、严重感染、少尿或无尿。转诊前处置：基层医生需在转诊前确保患者呼吸道通畅，建立静脉通道，记录近期用药及基础疾病史，并第一时间联系上级医院重症监护或肝病专科，做好接收准备，避免无序流动。6.2三级医院重症救治与向下转诊标准三级医院经积极救治后，患者病情趋于稳定，符合以下标准时，可向下级医院或基层转诊进行康复及长期管理：1.神经精神症状完全恢复，神志清醒，定向力及计算力恢复正常（降至0级或1级）。2.生命体征平稳，无活动性消化道出血，感染得到有效控制。3.肝功能主要指标稳定，无需进行人工肝支持或紧急肝移植手术。4.治疗方案明确，仅需口服药物维持及定期随访。转诊后衔接：三级医院需为患者出具详尽的《转诊康复指导单》，包含疾病分型、当前分级、用药方案（尤其是乳果糖剂量调整原则）、饮食指导及复诊时间表。第七章分级诊疗全流程管理路径表格以下为肝性脑病分级诊疗全流程标准化管理路径的核心内容汇总：诊疗环节基层医疗机构二级医疗机构三级医疗机构筛查与首诊针对肝硬化患者进行MHE筛查（NCT-A/DST）；识别早期行为异常及睡眠倒错。承接基层转诊疑似病例；完善血氨、肝功能、影像学检查以明确诊断。解决疑难复杂诊断；鉴别非肝病相关代谢性脑病；开展疑难基因或血管评估。分级干预(轻症)1级及MHE患者：生活方式干预，乳果糖滴定至软便，门诊密切随访。2级HE患者：静脉降氨治疗，纠正诱因，营养干预，评估病情进展。难治性1-2级频繁复发者：制定多学科综合治疗方案，评估肝移植指征。重症救治(中重症)识别3级及以上HE，立即开放静脉通道，保持呼吸道通畅，紧急呼叫转诊。3级HE患者：收治消化/肝病内科，加强护理，降氨，抗感染，处理并发症。3-4级HE患者：收治ICU，呼吸支持，血流动力学监测，人工肝治疗，紧急肝移植。随访与康复稳定期患者：监督用药依从性，指导饮食蛋白质摄入，开展健康宣教。稳定期患者：定期复查肝功及血氨，调整维持期药物，处理轻微并发症。稳定期患者：移植术后长期管理，难治性病因深度干预，疑难并发症处理。数据与质控管理建立居民健康档案，登记肝病基础信息，定期进行认知功能评估。建立专科病历库，登记HE发作次数及诱因，开展临床路径入径管理。建立区域肝病/HE大数据库，开展临床科研，制定并质控区域诊疗指南。第八章并发症处理与特殊人群管理8.1脑水肿与颅内高压主要见于A型肝性脑病及4级C型HE患者。若患者出现收缩压升高、心率减慢、瞳孔改变或去大脑强直，需高度警惕。处理规范：床头抬高30度；避免过度液体输注；使用甘露醇（0.5-1g/kg）静脉快速滴注脱水降颅压，但需警惕肾功能损害及电解质紊乱；高渗盐水可用于纠正低钠血症并降低颅内压。8.2肝肾综合征与水电解质失衡肝性脑病常合并肾功能损伤，加重体内毒素蓄积。处理规范：停用肾毒性药物及利尿剂；在除外血容量不足后，可使用特利加压素联合白蛋白扩充血容量；严格限制液体入量，维持出人量负平衡；纠正低钾血症及代谢性碱中毒。8.3老年肝性脑病患者的管理老年患者常伴脑动脉硬化，脑细胞代偿能力下降，轻微的血氨波动即可诱发深度昏迷。且老年患者多合并高血压、糖尿病等基础疾病，用药相互影响复杂。对老年患者，需更加严苛地控制血压及血糖，避免使用可能诱发谵妄的抗胆碱能药物，营养支持应以易消化的植物蛋白为主，并加强卧床护理，预防压疮及坠积性肺炎。第九章健康管理与长期随访机制9.1患者教