外周动脉疾病防治指南（2026版）

外周动脉疾病防治指南（2026版）外周动脉疾病是指由于动脉粥样硬化等原因导致腹主动脉以下分支的狭窄或闭塞，从而引起肢体缺血、坏死等一系列临床综合征。作为全身动脉粥样硬化的窗口性疾病，其不仅表现为下肢的行走困难或疼痛，更与心肌梗死、脑卒中及心血管死亡风险显著增加密切相关。随着我国人口老龄化进程的加速以及糖尿病、高血压等基础疾病患病率的攀升，外周动脉疾病的发病率呈逐年上升趋势，已成为严重的公共卫生问题。基于最新的循证医学证据及临床实践经验，特制定本防治指南，旨在规范临床诊疗行为，优化疾病管理策略，降低肢体终点事件及心血管系统终点事件的发生率。一、流行病学与危险因素外周动脉疾病在人群中的患病率随着年龄增长而急剧增加。在40岁以下人群中较为罕见，而70岁以上人群的患病率可超过20%。然而，由于公众认知度不足及临床筛查的缺失，大量患者处于未诊断状态。特别值得注意的是，无症状性外周动脉疾病虽无明显临床表现，但其心血管死亡风险与症状性患者相当，因此早期识别高危人群并进行筛查至关重要。该疾病的危险因素涵盖了可干预与不可干预两大类。不可干预因素主要包括年龄、性别及遗传易感性。流行病学数据显示，男性发病率略高于女性，但女性患者的预后往往较差。可干预的危险因素则是防治工作的核心，包括吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、高同型半胱氨酸血症以及慢性肾功能不全等。其中，吸烟是目前公认的最强独立危险因素，吸烟者患病风险是非吸烟者的2至4倍，且吸烟量与疾病严重程度呈正相关。糖尿病患者发生外周动脉疾病的风险是非糖尿病患者的2至4倍，且病变往往更为弥漫，累及膝下动脉的比例更高，预后更差。此外，新型危险因素如C反应蛋白升高、纤维蛋白原水平异常等炎症指标也逐渐纳入评估体系。临床上应结合患者的生活方式、家族史及实验室检查结果，建立综合的风险评估模型，以便进行精准的分层管理。二、病理生理机制与分型外周动脉疾病的主要病理基础是动脉粥样硬化。其发生发展遵循“损伤-反应”学说：内皮细胞受损后，脂质沉积于内膜下，引发单核细胞浸润、泡沫细胞形成，进而导致平滑肌细胞增殖和纤维基质沉积，最终形成粥样斑块。随着斑块体积增大，血管管腔逐渐狭窄，血流动力学发生改变。当狭窄程度超过管腔直径的50%至70%时，静息状态下的血流尚可维持，但在运动状态下，肢体供血无法满足代谢需求，从而诱发间歇性跛行。若斑块不稳定，发生破裂或溃疡，继发血栓形成，可导致血管急性闭塞，引发急性肢体缺血。除了管腔狭窄外，外周动脉疾病还常伴有血管重构及侧支循环建立的过程。侧支循环的代偿能力在很大程度上决定了患者缺血症状的轻重及预后。良好的侧支循环可以显著减轻缺血程度，而侧支循环发育不良的患者则更早出现静息痛甚至组织坏死。根据Fontaine分期和Rutherford分级，临床上对外周动脉疾病的严重程度进行标准化分类。Fontaine分期分为四期：I期为无症状；IIa期为轻度间歇性跛行（跛行距离>200米），IIb期为中重度间歇性跛行（跛行距离≤200米）；III期为静息痛；IV期为组织坏死或溃疡。Rutherford分级则更为细致，共分为0至6级，主要用于临床试验及治疗效果的评估。这种分期分级系统对于制定治疗方案、判断预后具有重要的指导意义。三、诊断策略与评估准确的诊断依赖于详尽的病史采集、体格检查及辅助检查的结合。病史采集应重点关注跛行的部位、距离、缓解方式、是否伴有静息痛以及伤口愈合情况。体格检查的重点在于观察下肢皮肤色泽、温度、有无营养性改变（如脱毛、指甲增厚），触诊股动脉、腘动脉、足背动脉及胫后动脉的搏动情况，以及听诊血管杂音。踝肱指数（ABI）是目前筛查外周动脉疾病最简便、无创且经济的方法。通过测量踝部收缩压与肱动脉收缩压的比值，正常值范围为1.00至1.40。ABI≤0.90即可诊断为外周动脉疾病。需要注意的是，当ABI>1.40时，往往提示血管壁钙化严重，血管不可压缩，此时应测定趾肱指数（TBI）以辅助诊断。对于疑似患者，ABI正常的也不能完全排除外周动脉疾病，需结合运动平板试验进行评估。影像学检查是明确病变解剖位置、程度及侧支循环情况的关键手段。血管彩色多普勒超声作为首选的无创影像学方法，可实时显示血管解剖结构、血流速度及方向，但对于深部血管（如髂动脉）及多节段病变的评估准确性有限。计算机断层动脉造影（CTA）因其扫描速度快、空间分辨率高，已成为临床常用的术前评估手段。它能够清晰显示血管钙化情况，准确判断狭窄程度及病变范围。磁共振动脉造影（MRA）则无辐射损伤，对于肾功能不全患者相对安全，但可能会高估狭窄程度。数字减影血管造影（DSA）虽然是诊断的金标准，能够提供最详尽的血管解剖信息，并为介入治疗提供路径，但作为一种有创检查，通常不作为首选的筛查工具，更多是在计划进行介入治疗时同步进行。为了更直观地展示不同诊断方法的临床应用价值，以下表格对比了主要检查方式的优缺点及适用场景：检查方法优势局限性适用场景踝肱指数(ABI)简便、廉价、无创、可重复性好受血管严重钙化影响，假阳性率高初筛、术后随访、大规模人群调查趾肱指数(TBI)不受血管壁钙化影响，结果更准确操作相对繁琐，部分患者微循环差无法测定糖尿病、老年钙化血管患者的诊断血管彩色多普勒超声实时动态、无创、无辐射、价格适中耗时较长，依赖操作者经验，对深部血管显示差初步定位病变、评估血流动力学、支架术后监测计算机断层动脉造影(CTA)扫描快、覆盖范围广、空间分辨率高需使用碘对比剂（肾损伤风险）、辐射暴露术前精准解剖评估、钙化斑块评估磁共振动脉造影(MRA)无辐射、软组织分辨率高、无碘对比剂费用高、耗时、体内金属植入物禁忌肾功能不全患者、年轻患者随访数字减影血管造影(DSA)诊断金标准、可同步进行治疗有创、辐射大、对比剂用量大、并发症风险介入治疗术前确诊、复杂病变的评估四、药物治疗与全身管理药物治疗是外周动脉疾病治疗的基石，其核心目标包括缓解症状、改善步行能力、抑制斑块进展以及预防心血管事件。所有确诊患者均应接受严格的全身危险因素控制及药物治疗。抗血小板治疗是预防血栓形成及降低心血管事件风险的关键。阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）是首选药物。对于近期接受过血运重建术（如支架植入或旁路手术）或症状严重的患者，建议双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）至少1至3个月，随后改为长期单药治疗。值得注意的是，基于最新研究数据，对于下肢缺血症状明显且高出血风险的患者，低剂量利伐沙班（2.5mg，每日两次）联合阿司匹林可作为降低肢体缺血及心血管死亡风险的优选方案。降脂治疗对于稳定斑块、减缓动脉粥样硬化进程具有不可替代的作用。所有外周动脉疾病患者均应接受他汀类药物治疗，建议将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低至1.4mmol/L以下，且较基线水平降低幅度至少达到50%。对于不能耐受高强度他汀或单药治疗不达标的患者，可联合使用依洛尤单抗等PCSK9抑制剂，以实现血脂的极致控制。降压治疗的目标值通常设定为<140/90mmHg，若能耐受可进一步降至<130/80mmHg。降压药物的选择上，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）不仅具有良好的降压效果，还能改善血管内皮功能，降低心血管死亡率，因此作为首选药物。血糖控制对于糖尿病或糖耐量异常患者至关重要。糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标应个体化，一般建议控制在7%以下。近年来，新型降糖药物如胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）显示出显著的心血管及肾脏获益，建议优先用于伴有心血管高危因素的2型糖尿病合并外周动脉疾病患者。此外，西洛他唑作为特异性磷酸二酯酶III抑制剂，具有扩张血管、抑制血小板聚集及改善红细胞变形能力的作用，被证实能显著提高患者的无痛行走距离和最大行走距离，是治疗间歇性跛行的有效药物。五、运动康复与生活方式干预运动康复治疗是改善间歇性跛行症状最经济、最有效的干预手段之一。其机制在于促进侧支循环建立、改善骨骼肌代谢效率及增强心肺功能。指南推荐采用监督下的运动疗法（SET），即在专业康复师指导下进行。标准的运动方案通常包括每周3次，每次30至60分钟，持续至少12周的步行训练。训练强度应达到诱发跛行疼痛的中度程度，每次行走至出现中等度疼痛后休息至疼痛缓解，再进行下一次行走，如此循环。对于无法进行院内监督训练的患者，可制定居家运动计划，结合力量训练、有氧运动及柔韧性训练，并通过可穿戴设备或智能手机应用进行远程监控和指导。虽然居家训练的效果可能略逊于监督下训练，但在改善生活质量方面仍有显著获益。戒烟是延缓外周动脉疾病进展、预防截肢的首要措施。吸烟会导致血管痉挛、内皮损伤及血液高凝状态，加速动脉硬化闭塞。临床医师应强烈建议患者彻底戒烟，并提供专业的戒烟咨询、行为干预及药物治疗（如尼古丁替代疗法、伐尼克兰等）。研究表明，戒烟不仅能降低截肢率，还能提高旁路血管及介入支架的通畅率。饮食管理方面，推荐采用地中海饮食或DASH饮食模式，增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类及不饱和脂肪酸的摄入，减少红肉、加工肉类、含糖饮料及反式脂肪酸的摄入。这种饮食模式有助于控制体重、降低血压及改善血脂谱，从而降低心血管事件风险。对于肥胖患者，建议通过饮食控制和运动将体重指数（BMI）控制在18.5至24.0kg/m²之间。六、血运重建治疗策略对于间歇性跛行患者，只有在经过规范的药物治疗及运动康复治疗至少3个月无效，且生活质量受到严重影响时，才考虑进行血运重建治疗。然而，对于严重肢体缺血（CLTI）患者，即表现为静息痛超过2周、缺血性溃疡或坏疽的患者，血运重建是挽救肢体的紧急措施，必须尽快实施。血运重建治疗主要包括血管腔内治疗和外科手术治疗两种方式。随着介入器械和技术的飞速发展，经皮腔内血管成形术（PTA）已成为首选的初始治疗策略。其具有创伤小、恢复快、可重复性高的优点。对于股腘动脉病变，药物涂层球囊（DCB）已成为治疗的重要手段。DCB通过将紫杉醇或雷帕霉素等抗增殖药物均匀释放至血管壁，抑制内膜增生，显著降低了再狭窄率。对于伴有严重钙化或弹性回缩的病变，建议使用支架植入。目前，药物洗脱支架（DES）在通畅率方面优于裸金属支架（BMS）。针对复杂的长段闭塞病变，可采用腔内血管成形、斑块旋切术及覆膜支架植入等复合技术。对于膝下动脉病变，特别是糖尿病足患者，治疗的核心是恢复至少一条直通足部的血流，即“足部血管直线化”。鉴于膝下血管管径细、病变弥漫且承受机械应力大，支架植入受到一定限制。因此，药物涂层球囊是首选治疗方式，旨在延长血管通畅期，促进溃疡愈合。外科手术治疗主要包括动脉旁路搭桥术和血栓内膜剥脱术。对于由于病变过于弥漫、腔内治疗失败或预期寿命较长的年轻患者，自体大隐静脉旁路术依然是治疗的金标准，具有优异的远期通畅率。对于缺乏自体静脉材料的患者，可选用人工血管或复合血管。选择血运重建方式时，应遵循“个体化”原则，综合考虑患者的解剖病变特点（TASCII分型）、手术风险、合并症情况及预期寿命。多学科协作团队（MDT）的讨论对于制定最优治疗方案具有重要意义。以下表格列出了不同解剖部位推荐的首选血运重建策略：病变部位TASCII分型首选血运重建策略备选策略主髂动脉A、B型血管腔内治疗（支架植入）外科主-股动脉旁路术主髂动脉C、D型外科主-股动脉旁路术复杂血管腔内治疗（解剖外旁路）股腘动脉A、B型血管腔内治疗（DCB/DES）--股腘动脉C、D型血管腔内治疗（覆膜支架/复合技术）股-腘动脉旁路术（自体静脉）膝下动脉Rutherford4-5级血管腔内治疗（药物涂层球囊）裸球囊扩张、普通支架膝下动脉严重钙化/多节段闭塞血管腔内治疗（力求开通一支直线血管）胫-腓动脉旁路术（仅限条件适宜者）七、伤口护理与综合管理对于合并足部溃疡或坏疽的患者，专业的伤口护理是保肢成功的最后一环。治疗应在彻底清创的基础上，根据溃疡的深度、面积及渗出情况选择合适的敷料。湿性愈合疗法是目前的主流理念，利用新型敷料创造适宜的湿润环境，促进肉芽组织生长。对于存在感染的溃疡，应根据细菌培养及药敏试验结果，联合使用广谱及敏感抗生素，控制感染蔓延。高压氧治疗作为辅助手段，通过提高血浆氧分压，改善组织缺氧，促进成纤维细胞增殖及血管生成，对于难治性溃疡具有一定的治疗效果。此外，负压封闭引流技术（VSD）在处理大面积、深部感染创面时表现出色，能够有效清除渗出物，缩小创腔。足底减压是预防糖尿病足复发的重要措施。通过使用特制的矫形鞋垫、治疗鞋或手术矫正足部畸形，改变足部受力分布，减少溃疡原发部位的机械压力。对于Charcot神经关节病患者，需在急性期采用全接触石膏（TCC）进行固定制动。八、随访与预后监测外周动脉疾病是一种终身性、慢性进展性疾病，建立规范的随访制度至关重要。建议所有患者在治疗后第1、3、6、12个月进行随访，此后每6至12个月随访一次。随访内容包括病史询问、体格检查、ABI/TBI测定及必要的影像学检查。对于接受血管腔内治疗的患者，需重点监测支架或球囊扩张处是否发生再狭窄。若ABI较术后下降>0.15或症状复发，应进行CTA或超声检查，必要时行再次干预。对于接受旁路手术的患者，应定期评估移植物的通畅性。长期的二级预防是