ICU谵妄筛查与防治专家共识（2025版）

ICU谵妄筛查与防治专家共识（2025版）重症监护病房（ICU）谵妄是临床危重症患者最常见的神经精神并发症之一，表现为注意力、意识水平、认知功能及感知觉的急性波动性障碍。随着重症医学的飞速发展，对ICU谵妄的认识已从单纯的“精神症状”上升为急性脑衰竭的重要临床表现。谵妄不仅显著增加患者的机械通气时间、ICU住院日及医疗费用，更与长期认知功能障碍及死亡率升高密切相关。本共识基于循证医学证据及国内外最新研究成果，旨在为临床医护人员提供ICU谵妄筛查、评估、预防及治疗的规范化指导，以改善患者预后，提升重症医疗质量。一、流行病学与疾病负担谵妄在ICU患者中的发生率极高，但因研究人群、评估工具及评估频率的不同，报道数据存在一定差异。综合现有文献，非机械通气ICU患者谵妄发生率约为20%至50%，而机械通气患者发生率可高达60%至80%。在老年患者（>65岁）及心脏术后患者中，发生率更是居高不下。谵妄带来的疾病负担是多维度的。短期来看，发生谵妄的患者自我拔管风险增加，非计划性拔管率显著升高，导致再插管及气道损伤风险增加。同时，谵妄患者往往需要更深的镇静以控制躁动，这反过来又延长了机械通气时间和脱机难度。长期随访数据显示，ICU谵妄是发生ICU后综合征（PICS）的独立危险因素，表现为持续存在的认知功能缺陷（如记忆力、注意力减退）、焦虑抑郁及创伤后应激障碍（PTSD），严重影响患者回归家庭及社会的能力。因此，将谵妄防控纳入ICU质量改进核心指标刻不容缓。二、病理生理学机制ICU谵妄的发病机制复杂，尚未完全阐明，目前主流观点倾向于“多因素协同作用”假说，涉及神经递质失衡、神经炎症、血脑屏障破坏及代谢异常等多个环节。1.神经递质失衡假说这是解释谵妄机制的经典理论。主要涉及胆碱能、多巴胺能、γ-氨基丁酸（GABA）能及5-羟色胺能系统的失衡。胆碱能缺乏：乙酰胆碱是调节注意力、记忆力和睡眠-觉醒周期的关键神经递质。脓毒症、缺氧或抗胆碱能药物的使用可导致脑内乙酰胆碱水平下降，诱发谵妄，特别是低活动型谵妄。多巴胺能亢进：多巴胺过多会导致感觉过滤功能下降，引起幻觉、躁动和思维紊乱，常见于高活动型谵妄。GABA能改变：苯二氮卓类药物通过增强GABA能抑制作用产生镇静，但长期或过量使用可导致神经递质受体调节异常，停药后易发生反跳性谵妄。2.神经炎症假说外周炎症反应通过体液或神经途径激活中枢神经系统（CNS）的免疫细胞——小胶质细胞和星形胶质细胞。在脓毒症、严重创伤或大手术状态下，大量释放的促炎细胞因子（如IL-1β、IL-6、TNF-α）穿过受损的血脑屏障或通过迷走神经信号传导入脑，导致神经突触功能受损、神经元凋亡，进而引起谵妄。3.脑灌注与代谢异常脑组织对氧和葡萄糖的供需平衡极为敏感。低血压、休克、严重贫血或心输出量降低会导致脑血流低灌注，引起缺血缺氧性脑损伤。此外，电解质紊乱（如低钠、高钙）、酸碱失衡及血糖波动均会干扰神经元代谢，诱发谵妄。三、临床特征与分型谵妄的核心临床特征包括：急性起病：症状通常在数小时至数天内发生，波动明显，常在夜间加重（日落综合征）。注意力缺陷：无法集中、保持或转移注意力，这是谵妄的必备特征。意识水平障碍：表现为嗜睡、昏睡甚至昏迷，或表现为警觉性过高。认知功能障碍：包括定向力障碍（时间、地点、人物）、记忆力减退、语言障碍或知觉障碍（幻觉、妄想）。根据精神运动状态的临床表现，ICU谵妄通常分为三种亚型：分型临床表现特征识别难点预后倾向高活动型表现为警觉、激越、躁动、坐立不安、有攻击性行为、幻觉或妄想。较易识别，常因干扰治疗或安全风险而被发现。相对较好，但易发生自伤或意外拔管。低活动型表现为淡漠、嗜睡、反应迟钝、运动减少、面部表情贫乏。极易漏诊，常被误认为是镇静、疲劳或抑郁。较差，与死亡率升高及长期认知损害关联更紧密。混合型表现为上述两种症状交替出现，或在同一时段内兼具两种特征。需密切观察病情波动才能捕捉。介于两者之间。四、风险因素评估谵妄的发生是易感因素与促发因素共同作用的结果。预防谵妄的关键在于识别并纠正可干预的风险因素。1.易患（基础）因素指患者入院前已存在的固有特征，通常难以在短期内改变，但有助于识别高危人群。高龄：年龄>65岁是最强的独立危险因素，随年龄增长风险呈指数上升。认知功能受损：入院前已存在痴呆、轻度认知障碍（MCI）或精神疾病史。视力与听力障碍：感觉剥夺导致环境认知输入减少，易引发感知觉错误。基础疾病状况：严重的基础合并症（如心力衰竭、肾功能不全、脑血管病）。酒精滥用史：长期酗酒者入院后易发生戒断性谵妄。2.促发（急性）因素指ICU住院期间发生的、可预防和治疗的急性病理生理改变或医源性因素。药物因素：使用苯二氮卓类（如咪达唑仑、地西泮）、抗胆碱能药物、阿片类药物（特别是大剂量或快速推注）及皮质类固醇。环境因素：ICU环境噪音、光线持续过亮或过暗、缺乏昼夜节律提示、睡眠剥夺、活动受限。治疗干预：机械通气、束缚带使用、留置各种导管（导尿管、中心静脉导管）、血液净化治疗。代谢与生理异常：严重感染/脓毒症、脱水、低氧血症、贫血、电解质紊乱、营养不良、疼痛。五、筛查工具与标准化流程早期识别是谵妄管理的前提。所有ICU患者均应在入院后尽早进行基线评估，并在住院期间进行常规筛查。1.推荐的筛查工具目前国际公认且广泛推荐的ICU谵妄筛查工具主要包括ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查表（ICDSC）。CAM-ICU基于意识模糊评估法（CAM）改良，专门为气管插管或无法语言交流的患者设计。其包含四个特征：1.精神状态急性改变或波动性：RASS评分或GCS评分是否有波动？2.注意力缺损：通过听觉注意力测试（如数字连珠）评估。3.思维紊乱：通过回答是非题或组织词语评估。4.意识水平改变：RASS评分是否为非0分（清醒平静）。判定标准：特征1+特征2+（特征3或特征4）阳性即为谵妄。ICDSC基于DSM诊断标准，包含8个条目：意识水平下降、注意力不集中、定向力障碍、幻觉/妄想/精神运动性激越/迟缓、不恰当的言语或情绪、睡眠-觉醒周期紊乱、症状波动。每个条目1分。判定标准：总分≥4分提示存在谵妄。2.筛查流程建议评估频率：建议每班次（至少每8-12小时）评估一次，尤其是镇静中断期间或拔管后。同步评估：谵妄筛查应与疼痛评估（如CPOT）和镇静深度评估（如RASS）同步进行，遵循PAD（疼痛、躁动、谵妄）管理规范。人员培训：所有ICU医护人员（医生、护士、呼吸治疗师）均需接受规范化培训，确保评估结果的一致性（Kappa值>0.8）。六、预防策略：集束化治疗预防优于治疗。基于循证医学证据的集束化干预策略是预防ICU谵妄最有效的手段。本共识强烈推荐实施“eCASH”理念及“ABCDEF集束化方案”。1.ABCDEF集束化方案详解该方案是一个协同执行的组合策略，各环节相互促进。A(Assess,Prevent,ManagePain)：疼痛评估、预防及管理疼痛是谵妄极强的促发因素。应优先使用多模式镇痛（如非甾体抗炎药联合区域阻滞），减少阿片类药物用量。必须使用客观化工具（如CPOT、BPS）定时评估疼痛，目标为疼痛评分<4分（中度及以上疼痛需干预）。B(BothSATandSBT)：每日自主觉醒试验和自主呼吸试验SAT（自主觉醒试验）：每日中断镇静剂，直至患者清醒并能执行简单指令，或出现躁动等禁忌症。研究表明，SAT能显著缩短机械通气时间并降低谵妄发生率。SBT（自主呼吸试验）：评估患者脱机潜力。SAT与SBT应协同进行（即“安全中断策略”），在患者清醒状态下评估脱机条件。C(ChooseAnalgesiaandSedation)：选择镇痛和镇静目标导向镇静：避免深度镇静（RASS-3至-4），维持浅镇静（RASS-2至+1），除非临床指征（如颅内高压、ARDS人机对抗）需要深镇静。药物选择：优先选择右美托咪定，其具有独特的“可镇静、易唤醒”且无呼吸抑制的特性，且具有一定的抗谵妄作用。尽量避免使用苯二氮卓类药物，特别是长时间输注。D(DeliriumAssessment,PreventionandManagement)：谵妄评估、预防和管理严格执行上述的CAM-ICU或ICDSC筛查流程。一旦发现谵妄，立即启动非药物干预，并排查可逆性病因。E(EarlyExerciseandMobility)：早期活动与康复在确保安全的前提下，尽早开展分级活动方案。一级：床上被动/主动活动四肢。二级：床上坐起。三级：床旁坐椅子。四级：床旁站立/原地踏步。五级：床旁行走/转移。早期活动能改善脑灌注，减少肌肉萎缩，显著降低谵妄发生及持续时间。F(FamilyEngagementandEmpowerment)：家属参与和赋能允许家属探视并参与护理（如协助翻身、喂食、沟通）。家属的陪伴能提供心理抚慰，减少患者的恐惧感和定向力障碍，有助于稳定患者情绪。2.改善ICU环境与睡眠光照管理：白天保持室内明亮，尽量利用自然光或模拟昼夜节律的照明系统；夜间调暗灯光，减少干扰，保护褪黑素分泌节律。噪音控制：监测仪报警音量调至合适范围，医护人员操作时做到“四轻”，必要时使用降噪耳塞。辅助装置：提供眼罩和耳罩以改善睡眠结构。3.感觉与认知保护视力听力矫正：为患者佩戴老花镜或助听器，确保其能看清周围物体、听清声音，减少感觉剥夺。定向力训练：医护人员及家属应反复告知患者时间、地点、人物，并在床头挂醒目的时钟、日历。拔除不必要的导管：尽早移除不必要的侵入性导管，减少约束。七、药物治疗策略药物治疗不作为ICU谵妄的一线预防措施，但对于严重躁动、威胁自身安全（如试图拔管）或导致治疗无法进行的高活动型谵妄患者，需谨慎使用药物治疗。1.药物选择原则首选右美托咪定：对于伴有机械通气或需持续镇静的躁动型谵妄患者，推荐使用右美托咪定。推荐负荷剂量（如需）为0.5-1μg/kg（超过10分钟），维持剂量0.2-0.7μg/kg/h。该药能有效控制躁动，不抑制呼吸，且可能缩短谵妄持续时间。抗精神病药物：仅在右美托咪定无效或禁忌时使用。氟哌啶醇是经典药物，但需警惕QT间期延长和锥体外系反应。新型抗精神病药如奥氮平、喹硫平也有应用证据。注意：2019年FDA黑框警告指出，老年痴呆症患者使用抗精神病药会增加死亡率。因此，ICU使用必须严格权衡利弊，小剂量、短疗程应用。避免苯二氮卓类药物：除非谵妄由酒精或苯二氮卓类药物戒断引起（此时需使用苯二氮卓类替代治疗），否则应避免使用，因其可能加重或诱发谵妄。2.特殊类型谵妄的药物处理酒精戒断性谵妄：首选苯二氮卓类药物（如地西泮、劳拉西泮）进行替代治疗，采用症状指导的滴定方案。脓毒症相关性谵妄：核心在于控制感染和器官支持，抗精神病药物疗效有限且副作用风险增加，应极慎重使用。3.用药监测使用抗精神病药物期间，必须密切监测心电图（QTc间期），警惕恶性心律失常。每日评估用药必要性，一旦病情稳定，尽早停药。八、非药物治疗与早期康复非药物干预是谵妄管理的基石，贯穿于ICU住院全程。1.认知干预再定向：每次接触患者时进行，强化时间、地点和人物的认知。认知训练：对于能够配合的患者，可进行简单的计算、阅读、拼图等脑力训练。2.心理干预心理支持：医护人员应以同理心对待患者，用温和、鼓励的语言沟通，解释治疗操作的目的，减少未知带来的恐惧。音乐疗法：播放患者熟悉的舒缓音乐，有助于降低焦虑水平，减少镇静剂需求。3.运动疗法早期活动不仅是预防措施，也是治疗手段。即使在谵妄状态下，也应尝试进行被动关节活动范围训练。随着意识恢复，逐步过渡到主动运动。运动能促进脑源性神经营养因子（BDNF）的释放，促进神经修复。九、特殊人群管理1.老年患者（>75岁）老年患者脑储备功能低，对药物敏感。应实施“去强化”策略：极低剂量镇静、避免使用抗胆碱能药物、加强营养支持、积极治疗感染。特别注意识别“安静型”谵妄，避免误判。2.颅脑损伤患者此类患者谵妄诊断极具挑战性，因原发脑损伤即可导致意识障碍。推荐使用ICDSC辅助判断。需严密监测颅内压，镇静目标需兼顾脑保护与谵妄预防，避免过度镇静影响神经功能评估。3.心脏术后患者体外循环（CPB）引发的全身炎症反应是谵妄主因。围术期维持脑灌注压稳定、避免血糖大幅波动、优化氧供是关键。术后早期拔除气管插管有助于减少谵妄。4.儿科患者（PICU）儿童谵妄常表现为哭闹、退行性行为或极度淡漠。需使用专门的评估工具如psCAM（PreschoolCAM）或pCAM-ICU。治疗上更强调家长陪伴和环境安抚。十、多学科协作与护理质量改进ICU谵妄的管理绝非单一学科之力可以完成，必须建立多学科团队（MDT）协作模式。1.团队组成与职责重症医生：负责制定诊疗方案，排查病因，统筹镇痛镇静策略。ICU护士：是谵妄筛查的“第一哨兵”。负责每日执行CAM-ICU评估，实施环境干预、早期活动及沟通护理。临床药师：审核医嘱，识别潜在致谵妄药物，提供药物调整建议（如避免多重用药）。康复治疗师：评估患者功能状态，制定并执行早期活