白内障临床诊疗中国专家共识（2025版）

白内障临床诊疗中国专家共识（2025版）一、前言与流行病学背景随着中国社会老龄化程度的不断加深，白内障已成为我国首位致盲性眼病，也是导致视力损伤的主要原因之一。近年来，随着白内障显微手术技术的飞速发展以及人工晶状体（IOL）设计与材料的迭代更新，白内障手术的目标已从单纯的“复明手术”转变为全面提升患者视觉质量的“屈光性白内障手术”。为了进一步规范我国白内障临床诊疗行为，适应新技术、新方法的应用趋势，并在医疗实践中保障医疗安全与患者权益，特结合最新循证医学证据及我国临床实际情况，制定本共识。本共识旨在为各级眼科医师提供白内障诊疗的标准化路径，强调术前精准评估、术中精细操作及术后全程管理的综合理念，特别关注了飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）、多功能人工晶状体的应用以及复杂病例的处理策略。二、白内障的定义与分类2.1定义白内障是指晶状体透明度降低或颜色改变导致光学质量下降，从而影响视力及视觉功能的退行性病变。当晶状体混浊程度导致视力下降无法满足患者日常视觉需求，或影响眼底病变的观察与治疗时，即具备手术指征。2.2分类标准临床上根据晶状体混浊的部位及形态进行分类，主要采用LOCSIII分级系统进行量化评估，这对于手术时机的选择及预后的判断具有重要意义。分类类型混浊部位临床特征常见人群皮质性白内障晶状体皮质楔形混浊，常从周边开始向中心发展，可见水裂及板层分离老年性、糖尿病性核性白内障晶状体核核颜色加深（N级），硬度增加，屈光指数改变导致近视漂移高度近视、高龄患者后囊膜下白内障晶状体后囊膜下前部后囊膜下呈盘状、锅巴状混浊，早期即明显影响视力糖尿病、长期激素使用者并发性白内障任何部位由眼部炎症（如葡萄膜炎）、青光眼、视网膜脱离等眼病引起眼内疾病患者外伤性白内障损伤部位晶状体囊膜破裂，皮质外溢或局限性混浊眼外伤患者后发性白内障(PCO)后囊膜术后残留的晶状体上皮细胞增生、迁移，形成Elschnig珠白内障术后患者三、术前评估与准备术前评估是实施屈光性白内障手术的基石，其核心在于通过全面检查获取眼球光学参数，并准确评估患者潜在的视觉功能。3.1视觉功能与眼部常规检查1.视力检查：除裸眼远视力外，必须检查近视力及矫正视力。对于拟植入多焦点人工晶状体的患者，需重点评估对比敏感度及眩光光晕测试。2.眼压测量：排除青光眼，对于眼压偏高者需进行24小时眼压监测或药物控制后再行手术。3.裂隙灯显微镜检查：详细记录晶状体混浊分级（LOCSIII）、悬韧带状态、瞳孔形态与对光反射。特别关注是否存在假性剥脱综合征、晶状体半脱位等风险因素。4.眼底检查：散瞳下详细检查视神经、视网膜及黄斑区。对于重度白内障眼底窥视不清者，建议行眼科B超及光相干断层扫描（OCT）评估视网膜状态，排除视网膜脱离及黄斑病变。3.2生物测量与人工晶状体计算精准的生物测量是实现术后目标屈光度的关键。目前光学相干生物测量仪（IOLMaster,Lenstar等）已成为首选，对于无法配合或致密白内障患者，可辅以接触式或浸润式A超测量。1.角膜曲率测量：建议采用自动角膜曲率计或基于Scheimpflug原理的角膜地形图仪。对于存在角膜散光大于1.0D的患者，需结合角膜地形图分析散光性质（规则散光、不规则散光）及定位轴位。2.眼轴长度（AL）测量：需多次测量取平均值，关注双眼眼轴差值。对于长眼轴（>26mm）或短眼轴（<22mm）患者，应警惕测量误差。3.人工晶状体计算公式的选择：常规眼轴：推荐使用第三代公式（SRK/T）或第四代公式。长眼轴：推荐使用Haigis公式、HofferQ公式或BarrettTrueK公式。短眼轴：推荐使用HofferQ或Holladay2公式。屈光性术后眼：需采用病史法或双光学法进行计算，推荐使用BarrettTrueKNoHistory公式。3.3泪膜与干眼评估干眼是影响术后视觉质量和患者满意度的重要因素。术前应进行泪膜破裂时间（TBUT）、泪液分泌试验（SchirmerI）检查。对于中重度干眼患者，建议术前进行1-2周的规范治疗（人工泪液、抗炎、泪点栓塞等），以稳定泪膜，提高屈光测量的准确性。3.4全身评估虽然白内障手术多为局麻，但仍需评估患者全身状况，重点关注血压、血糖控制情况及心肺功能。对于长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）的患者，需与内科医生沟通，评估停药风险，目前共识倾向于围手术期继续服用阿司匹林单药抗凝，但需术中注意止血。四、手术技术规范4.1手术方式选择目前主流术式为超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术（Phacoemulsification+IOL）。对于晶状体核硬度极高（V级核）、悬韧带松弛或合并玻璃体视网膜病变的患者，可考虑小切口白内障囊外摘除术或超声乳化联合玻璃体切割术。飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）利用飞秒激光制作切口、撕囊及碎核，具有精准度高、可重复性好、能量释放少等优势，尤其适用于需要精确撕囊居中的多焦点IOL植入病例及角膜散光矫正散光晶状体（ToricIOL）的植入。但需综合考虑成本效益比。4.2切口构建主切口：通常选择颞侧或上方透明角膜切口，宽度一般为2.2mm-2.8mm。隧道长度应达1.5mm-2.0mm，以形成自闭性伤口，减少术后切口渗漏及感染风险。辅助切口：位于主切口对侧90度方位，用于辅助操作及维持前房稳定性。4.3连续环形撕囊（CCC）CCC是保证人工晶状体长期稳定居中的关键环节。撕囊直径应控制在5.0mm-5.5mm之间，且应完全覆盖人工晶状体光学部边缘（至少重叠0.5mm）。对于拟植入多焦点IOL的患者，囊口的光学中心应与瞳孔中心、视轴中心高度重合。若术中出现撕囊口放射状撕裂，应改变手术策略，避免向赤道部扩展。4.4水分离与水分层充分的水分离与水分层有助于松动晶状体核，使其在囊袋内自由转动，降低超声乳化能量对悬韧带和囊袋的牵拉，减少转核时悬韧带断裂的风险。4.5晶状体核粉碎根据核硬度选择合适的超声乳化模式：低硬度核：可采用低能量、高负压的“爆破模式”或“扭动模式”。高硬度核：可采用拦截劈裂法或预劈裂技术，先机械劈核再逐块乳化，避免单点高能量损伤角膜内皮。术中务必保持前房稳定，避免浪涌现象导致后囊膜破裂。4.6皮质吸除与抛光使用低负压I/A手柄彻底清除皮质，特别是囊袋赤道部残留皮质，以预防术后炎症反应及PCO发生。建议进行后囊膜及前囊膜抛光，但需注意控制灌注量，防止后囊膜抽吸。4.7人工晶状体植入与调整植入：将IOL植入囊袋内。若发生后囊膜破裂，IOL可植入睫状沟（建议使用带巩膜襻的IOL）或行IOL悬吊/巩膜层间固定。ToricIOL调整：植入后需根据术前标记轴位进行旋转调位，确保轴位误差在5度以内。散瞳检查：手术结束前应散瞳检查眼底，排除视网膜损伤、医源性视网膜裂孔及眼底出血，并确认IOL位置正。五、人工晶状体的选择策略随着患者对全程视力需求的增加，IOL的选择已进入个性化定制时代。5.1单焦点人工晶状体特点：提供良好的远视力，近视力需依赖老花镜。适用人群：经济条件有限、对视觉质量要求不高、既往有视网膜脱离风险、驾驶职业者或不适应视觉干扰的患者。优势：视觉质量纯净，无眩光、光晕等干扰现象。5.2多焦点人工晶状体特点：通过衍射或折射原理将光线分配至不同焦点，同时提供远、中、近视力。适用人群：有脱镜需求、瞳孔大小正常、角膜规则、无明显眼底病变、且能接受轻度视觉干扰（如光晕、星芒）的患者。注意事项：术前需严格筛选，排除黄斑病变、不规则散光及对比敏感度极差者。5.3景深增强型人工晶状体特点：通过引入小孔效应或特殊光学面设计，延长焦深，提供连续的视力范围，视觉干扰少于传统多焦点IOL。适用人群：希望兼顾远中近视力且对光晕敏感的患者，以及夜间驾驶需求较多者。5.4散光矫正型人工晶状体特点：球镜度数联合柱镜度数，用于矫正角膜规则散光。适用人群：角膜散光≥1.0D，且对裸眼视力有较高要求的患者。关键点：术前精准标记与术中精确对位是手术成功的关键。IOL类型视远视力视近视力视觉干扰脱镜可能性推荐指数单焦点IOL优差（需眼镜）极低无★★★★★双焦点IOL良良中等高★★★★三焦点IOL良优中高极高★★★EDOFIOL优中（功能性）低中高★★★★ToricIOL优（矫正散光后）取决于球镜设计低取决于球镜设计★★★★★六、手术并发症及其处理6.1术中并发症1.后囊膜破裂（PCR）：处理：立即停止操作，向前房内注入粘弹剂以维持空间，防止玻璃体脱出。若已发生玻璃体脱出，需行前部玻璃体切割术。根据破裂口大小，决定将IOL植入囊袋内、睫状沟或行悬吊固定。2.悬韧带断裂：处理：轻度断裂可使用囊袋张力环（CTR）辅助支撑；重度或范围较大断裂需使用改良型CTR（如Cionni环）或行虹膜缝线固定、巩膜层间悬吊。3.角膜内皮损伤：预防：控制前房深度，避免超声头直接接触内皮，使用保护剂。处理：术后局部高渗剂、激素及营养角膜治疗，严重者需角膜内皮移植。6.2术后并发症1.感染性眼内炎：预防：术前结膜囊冲洗，术中严格无菌操作，术后结膜下或前房注射抗生素（如万古霉素），点用抗生素眼液。处理：一旦确诊，立即行前房穿刺取菌培养+玻璃体腔注药术，必要时行玻璃体切割术。2.角膜水肿：原因：超声能量过大、角膜内皮功能失代偿、机械损伤。处理：局部使用5%氯化钠溶液、糖皮质激素及非甾体抗炎药。若为内皮失代偿且持续不退，需行角膜内皮移植或穿透性角膜移植。3.后发性白内障（PCO）：处理：视力下降至影响生活时，行Nd:YAG激光后囊膜切开术。注意激光能量控制，避免损伤IOL或诱发人工晶状体脱位。4.人工晶状体偏心或脱位：处理：若明显影响视力或引起眩光，需行IOL复位或悬吊固定术。七、术后管理与随访7.1术后用药规范1.糖皮质激素：术后前2周需抗炎治疗，通常使用醋酸泼尼松龙或妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，逐渐减量，持续3-4周。对于高风险患者（如糖尿病、葡萄膜炎），需延长用药时间或增加频次。2.抗生素：常规使用左氧氟沙星或莫西沙星滴眼液，每日4次，持续1-2周。3.非甾体抗炎药：建议使用溴芬酸钠或双氯芬酸钠滴眼液，每日2次，持续3-4周，以抑制黄斑囊样水肿（CME）及术中前列腺素释放引起的前房反应。4.人工泪液：术后常规使用，促进角膜上皮修复，缓解干眼症状。7.2随访时间节点术后1天：检查视力、眼压、切口愈合情况、前房反应及IOL位置。术后1周：评估炎症消退情况，调整用药。术后1个月：检查屈光状态、角膜内皮及眼底。对于植入多焦点IOL患者，需进行视觉质量主观满意度调查。术后3个月：最终屈光度数稳定，可验配框架眼镜（如有残余度数）。7.3视觉质量不满意的处理若患者术后出现视物不清、重影或眩光，需进行系统排查：1.屈光因素：验光检查，是否存在残余散光或屈光参差，必要时通过激光角膜屈光手术或更换IOL解决。2.光学因素：检查PCO、IOL偏心、后囊膜皱褶。3.眼底因素：排查黄斑囊样水肿（OCT确诊）、视网膜病变。确诊CME后需加强非甾体抗炎药治疗，必要时口服或局部注射激素。八、特殊人群的白内障诊疗8.1糖尿病白内障糖尿病患者白内障发生早、发展快，常伴有眼底病变。术前需严格控制血糖（空腹<8.0mmol/L）。术中易出现瞳孔难以散大、虹膜脆弱、后囊膜张力增加等并发症，操作需轻柔。术后炎症反应重，易发生黄斑囊样水肿及感染性眼内炎，需密切随访并加强抗炎治疗。建议在眼底病情稳定的前提下进行手术，必要时联合玻璃体切割手术。8.2青光眼合并白内障手术方案需根据眼压控制情况及视神经损害程度决定：白内障伴闭角型青光眼：单纯白内障手术或白内障联合房角分离术多可有效控制眼压。白内障伴开角型青光眼：若药物控制不佳，建议行白内障超声乳化联合小梁切除术（Phaco+Trab）或微创青光眼手术（MIGS）。8.3儿童白内障儿童白内障治疗的关键在于防治弱視。手术时机需极其严格把握，单眼先天性白内障建议在出生后6-8周内手术，双眼白内障可适当推迟。由于儿童眼球发育及反应特点，通常行IOL植入术（IOL度数计算需预留远视度数），术后需严格进行长期的弱视训练及屈光矫正。九、总