脂质异常血症专家共识（2026版）

脂质异常血症专家共识（2026版）1.概述与分类标准脂质异常血症的诊疗已从单纯LDL-C达标转向全血脂谱（LDL-C、Non-HDL-C、ApoB、Lp(a)）的综合管理和残余心血管风险防控。脂质异常血症是指血液中一种或多种脂质（总胆固醇、甘油三酯）水平异常升高，或高密度脂蛋白胆固醇水平异常降低的病理状态。随着对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病理机制研究的深入，本共识强调以ApoB和LDL-C为核心的双重达标，并对富含甘油三酯的脂蛋白（TRLs）及Lp(a)的致动脉粥样硬化作用给予明确干预建议。根据血脂异常的病因学及临床表现，本共识将其分为以下四类：高胆固醇血症：原发性多为基因变异（如FH基因突变），继发性常见于甲状腺功能减退、肾病综合征。核心表现为血清TC和LDL-C水平升高。高甘油三酯血症：原发性涉及LPL、APOC2等基因缺陷，继发性多因酗酒、糖尿病控制不佳、某些药物（如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂）引起。核心表现为血清TG水平升高。混合型高脂血症：TC、LDL-C及TG水平合并升高。此类患者往往伴随更严重的胰岛素抵抗和代谢综合征，残余心血管风险极高。低高密度脂蛋白胆固醇血症：HDL-C水平低下，常与高TG血症合并存在，目前不作为首要干预靶点，但需作为风险增强因子评估。2.心血管风险评估与目标值设定风险评估不是走流程，而是决定起始干预阈值与靶目标值的唯一准绳，错误的分层将直接导致治疗不足或过度治疗。所有患者必须在干预前完成ASCVD10年风险分层。2.1风险分层判定标准临床医生必须基于《中国成人血脂异常防治指南》及最新ASCVD一级预防指南，按以下层级对患者进行定级：极高危：已确诊ASCVD（包括既往心肌梗死、缺血性卒中、冠脉血运重建术后、外周动脉疾病），或糖尿病合并靶器官损害。高危：糖尿病史≥10年，或无ASCVD但ASCVD10年总体风险≥10%中危：ASCVD10年总体风险在5%低危：ASCVD10年总体风险<52.2靶目标值与控制底线不同风险层级对应不同的血脂控制目标，核心靶点为LDL-C与Non-HDL-C。风险层级LDL-C目标值Non-HDL-C目标值起始干预阈值(生活方式/药物)极高危<1.4mmol/L且较基线降低<2.6确诊即启动生活方式干预+药物治疗高危<1.8mmol/L且较基线降低<2.8确诊即启动生活方式干预，3个月后未达标启动药物治疗中危<2.6<3.4启动生活方式干预低危<3.4<4.1启动生活方式干预3.临床诊断与检测规范规范的样本采集与检测流程是避免假性血脂异常、指导正确用药的前提，严禁仅凭单次非空腹随机血样出具诊断报告。3.1标本采集规范空腹要求：患者必须在采血前空腹12~14小时（期间仅可饮用少量白开水）。严禁禁食时间不足9小时或超过16小时，前者会导致TG假性升高，后者会导致游离脂肪酸升高干扰测定。体位控制：采血前患者应当静坐休息至少5分钟。严禁采血时处于站立位（站立5分钟可使血浆容量减少约10%，导致TC浓度浓缩假性偏高5%~10%）。优先采集坐位静脉血；若患者无法坐立，可采集平卧位血样，并在报告单标注。饮食与药物控制：采血前24小时内禁止进食高脂肪食物，禁止饮酒。若患者正在服用β受体阻滞剂、利尿剂或糖皮质激素等影响血脂代谢的药物，必须在检验申请单上明确标注。3.2检测指标与计算公式实验室应当采用酶法测定TC、TG、HDL-C和LDL-C。若TG水平>4.5当TG水平在2.0∼N对于疑似家族性高胆固醇血症（FH）的患者，必须追加检测Lp(a)。Lp(a)>300mg/L（约0.754.生活方式干预方案生活方式干预是所有治疗的基础，但必须按可量化、可执行的处方下达，不能停留在“少吃油腻”层面。4.1营养处方脂肪摄入控制：总脂肪供能比必须控制在总能量的25%∼30%。饱和脂肪酸（SFA）供能比严禁超过膳食结构调整：每日膳食纤维摄入量应当达到25∼30克。优先摄入燕麦、豆类、完整水果和蔬菜。每周应当食用深海鱼类2∼碳水化合物优化：高TG血症患者必须严格限制精制碳水化合物和游离糖摄入，游离糖供能比严禁超过10%。应当用全谷物替代504.2运动处方有氧运动：每周必须累计完成至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），运动时目标心率应当达到[(220−年龄阻力训练：每周应当进行2∼3次抗阻力训练，针对大肌肉群，每次8∼5.药物治疗策略与场景化应用药物治疗的本质是平衡降脂疗效与不良反应，不同靶点药物在不同风险层级中具有严格的优先级，盲目叠加用药或单药盲目加量均属禁忌。5.1他汀类药物（一线基石）他汀类药物通过竞争性抑制肝脏细胞内HMG-CoA还原酶，阻断甲羟戊酸途径的胆固醇合成，上调肝细胞表面LDL受体（LDLR）表达，加速血液中LDL-C的清除。错误做法是在用药4周内未复查肝功能即长期续方，可能导致重度肝损伤延误发现。适用场景：所有极高危、高危患者，以及基线LDL-C超标的中危患者。用药原则：优先选择中等强度他汀（如阿托伐他汀10∼20mg/d，或瑞舒伐他汀5∼服药时机：短效他汀（如辛伐他汀）必须在睡前服用（胆固醇合成酶在夜间0:00~3:00活性最高）；长效他汀（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）半衰期长（>145.2胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）依折麦布作用于小肠绒毛上皮细胞NPC1L1蛋白，抑制肠道内胆固醇的吸收。与他汀联用可从内源性合成与外源性吸收双途径控制血脂。适用场景：单用他汀治疗4∼用药规范：推荐剂量10mg/d，可在任意时间服用，不受进食影响。严禁在活动性肝病（ALT/AST超正常值上限3倍）时使用。5.3PCSK9抑制剂PCSK9蛋白会结合肝细胞表面的LDLR并促使其在溶酶体中降解。PCSK9i通过中和该蛋白，使LDLR循环至细胞表面，显著增强LDL-C清除能力。在动脉粥样硬化斑块逆转管理中，PCSK9i不仅降低脂质核心，还能减少斑块内炎症细胞浸润。适用场景：经最大耐受剂量他汀+依折麦布联合治疗4∼用药规范：优先选用依洛尤单抗140mg或阿利西尤单抗75mg，皮下注射，每两周1次。严禁自行延长给药周期（超过14天），会导致LDLR表达量反弹，引起血脂剧烈波动。5.4高甘油三酯血症干预方案当TG极度升高（>5.6TG在1.7∼5.6mmol/L：优先干预生活方式（严格戒酒、控糖），若ASCVD风险高，应当强化他汀治疗。若合并糖尿病，优先加用高纯度TG>5.6mmol/L联用禁忌：严禁非诺贝特与他汀类药物同时使用同一P450代谢途径的大剂量组合，若需联用，应当选用非诺贝特（而非吉非贝齐）与他汀错时服用（如晨服贝特，夜服他汀），并密切监测肌酸激酶（CK）。6.特殊人群管理共识特殊人群的血脂管理需打破常规目标，以多学科协作（MDT）机制应对复杂的病理生理状态，照搬普通成人标准将导致严重不良事件。6.1糖尿病合并脂质异常患者2型糖尿病患者典型脂谱为TG升高、HDL-C降低、小而密LDL（sdLDL）增多。sdLDL易穿透血管内皮并极易被氧化修饰（形成ox-LDL），致动脉粥样硬化能力极强。控制目标：糖尿病合并ASCVD属于极高危，LDL-C必须降至<1.4药物策略：优先选用中等强度他汀。若联合降糖药，应当优先考虑SGLT2i或GLP-1RA，此类药物除降糖外兼具轻度降TG及心血管保护作用。严禁在合并重度CKD（eGFR<30mL/min/1.73m​6.2慢性肾脏病（CKD）患者分期管理：CKD1~2期，可常规使用他汀；CKD3~4期，优先选用经肝脏代谢的他汀（阿托伐他汀），严禁使用主要经肾脏排泄的氟伐他汀或大剂量瑞舒伐他汀。透析患者：对于已开始维持性血液透析的患者，不建议新启用他汀类药物（多项研究提示透析患者启用他汀心血管获益有限），但已在使用者可继续维持。6.3老年人群（年龄≥75起始策略：优先选用中等强度他汀，避免高强度他汀起始治疗。老年患者肝肾功能衰退、多重用药普遍，药物相互作用风险显著增加。监测频次：用药后第4周、第8周必须复查肝酶及CK，此后每3~6个月复查1次。7.随访管理与不良反应分级处置治疗的成功不仅在于首剂处方的准确性，更在于基于复测数据的动态调整闭环，缺乏随访的降脂治疗等同于放弃治疗。7.1随访与闭环管理（PDCA）Plan（基线评估）：启动治疗前，完成血脂全套、肝功能（ALT/AST）、肾功能及CK测定，建立基线档案。Do（执行干预）：开具药物处方及生活方式处方，向患者明确交代可能的不良反应症状（如肌肉酸痛、尿液颜色变深）。Check（复测评估）：启动治疗或调整剂量后，必须在4∼Act（方案调整）：若LDL-C达标且无不良反应，维持原方案，改为每6∼7.2他汀相关肌肉症状（SAMS）分级处置肌肉毒性是阻碍他汀长期依从性的主要问题，其发生机制可能与辅酶Q10合成受抑制、肌肉细胞膜钙离子通道功能紊乱有关。处置必须依据CK水平分级进行：Ⅰ级（轻度异常）：患者主诉肌肉酸痛但CK<4倍正常值上限（ULN）。处置原则：继续原剂量他汀治疗，密切观察2Ⅱ级（中度异常）：肌肉症状明显影响日常生活，或CK在4∼10倍ULN之间。处置原则：必须立即暂停当前他汀。待症状缓解、CK回降至正常后，应当更换为亲水性他汀（如瑞舒伐他汀5mg或普伐他汀Ⅲ级（重度异常）：CK>107.3肝功能异常分级处置他汀引起肝酶升高多发生在用药后3个月内，主要由于肝细胞膜通透性增加或药物代谢中间产物毒性。ALT/AST升高<3倍ULN：应当继续原剂量他汀治疗，但在2ALT/AST升高≥3倍ULN附录A：脂质异常血症患者随访及用药管理量表本量表供临床医师及随访护士直接打印使用，用于每次随访的标准数据记录。表A-1：患者随访登记表字段名称记录内容判定标准/参考范围患者编号/姓名XXXXXX/张某某隐私脱敏随访日期2026-MM-DD距上次随访时间体重/腰围XXkg/XXcmBMI<24，腰围男<90cm/女吸烟饮酒史有/无严禁任何剂量吸烟LDL-C实测值X.XXmmol/L参照第2节目标值Non-HDL-C实测值X.XXmmol/L参照第2节目标值TG实测值X.XXmmol/L<1.7ALT/ASTXX/XXU/L>3CKXXU/L>4当前用药方案如：阿托伐他汀20mgqd记录剂量及频次方案调整建议维持/加药/减量/换药严格执行PDCA闭环表A-2：降脂药物常见相互作用及风险清单药物名称严禁联用药物联用风险替代方案辛伐他汀/