2026医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及参考答案

2026医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及参考答案一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.关于首诊负责制，下列做法正确的是：A.首诊医师发现患者病情不属于本科范围，可让患者自行退号B.首诊医师对接诊患者应负责到底，确需转科时应联系接收科室并做好交接C.首诊医师开完检查单后即可不再过问患者D.夜间值班时首诊医师可将患者推到走廊等待白班处理答案B解析首诊负责制要求首诊医师对患者负责到底。病情确需转科或转院时，应先行处置并联系接收科室或医院，做好病情交接，不得推诿。2.根据三级查房制度，住院医师对所管患者每日查房次数至少为：A.1次B.2次C.3次D.4次答案B解析住院医师对所管患者实行24小时负责制，每天至少查房2次。3.急会诊时，会诊医师应当自接到会诊通知后多少分钟内到达：A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟答案B解析急会诊应在会诊请求发出后10分钟内到位。4.确定患者护理级别的依据是：A.患者病情和生活自理能力B.患者经济状况C.患者职业D.患者家属要求答案A解析分级护理应当根据患者病情和生活自理能力确定，由医师以医嘱形式下达。5.疑难病例讨论应当由谁主持：A.主管住院医师B.值班护士长C.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师D.医务科科长答案C解析疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，全科人员参加。6.临床科室接到危急值报告后，正确的第一步处置是：A.先处理手头工作再查看B.立即报告经治医师或值班医师C.通知患者家属D.等待晨会交班时报告答案B解析接获危急值报告后，接听人应复述确认并登记，立即报告经治医师或值班医师，由医师及时采取处置措施。7.下列哪种手术可以免于术前讨论：A.新开展手术B.急诊手术C.高龄患者手术D.二次手术答案B解析术前讨论制度适用于除急诊手术外的所有手术，急诊手术可免于术前讨论，但术后应补充讨论意见。8.手术安全核查应当由哪三方共同完成：A.手术医师、麻醉医师、手术室护士B.手术医师、患者家属、护士C.麻醉医师、护士长、患者D.手术医师、检验技师、麻醉医师答案A解析手术安全核查由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同进行。9.关于抗菌药物分级管理，下列正确的是：A.特殊使用级抗菌药物可在门诊使用B.限制使用级抗菌药物可由住院医师开具C.特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用D.非限制使用级抗菌药物须经会诊后方可使用答案C解析特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，需经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具。10.病历书写应当遵循的原则是：A.主观、随意、简洁B.客观、真实、准确、及时、完整、规范C.美观、完整、详细D.全面、及时、有效答案B解析病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是《病历书写基本规范》的基本要求。11.入院记录应当在患者入院后多少小时内完成：A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案C解析入院记录应当在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应当在入院后8小时内完成。12.因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明：A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案B解析抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，内容包括病情变化、抢救措施及效果等。13.对病危患者，病程记录的书写频次要求是：A.每天至少记录1次，记录时间具体到分钟B.每2天至少记录1次C.每3天至少记录1次D.每周至少记录1次答案A解析病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。14.下列病历资料中，属于客观病历的是：A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.手术记录D.上级医师查房记录答案C解析客观病历主要包括手术记录、检查报告、医嘱单、体温单等；死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录等属于主观病历。15.死亡病例讨论应当在患者死亡后多长时间内完成：A.24小时B.3天C.1周D.2周答案C解析死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持。16.关于新技术和新项目准入制度，下列正确的是：A.经科室主任同意即可开展B.须经本机构医疗技术临床应用管理委员会审核批准C.报卫生健康行政部门备案即可开展D.无需审批，科室自行决定答案B解析开展新技术、新项目应当经本机构医疗技术临床应用管理委员会审核批准，并按规定进行伦理审查和备案。17.临床输血申请应当由谁填写和核准：A.护士填写，护士长核准B.经治医师填写，主治医师核准签名C.实习医师填写，护士核准D.检验技师填写，科主任核准答案B解析输血申请由经治医师填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签名；急诊抢救用血可事后补办手续。18.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于多少年：A.15年B.20年C.30年D.50年答案C解析按照《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。19.关于电子病历系统，下列哪项符合信息安全和病历管理要求：A.任何人员均可修改电子病历B.修改电子病历时系统应保留修改痕迹C.电子病历无需设置访问权限D.电子病历可随意导出答案B解析电子病历系统应当设置操作人员权限，修改时应保留修改痕迹，确保病历的真实性、完整性和可追溯性。20.关于值班与交接班制度，下列做法正确的是：A.值班医师可离开病区回家休息，保持电话畅通B.危重患者实行床头交接班C.交接班记录可由护士代签D.值班期间会诊可推给白班医师处理答案B解析值班医师必须坚守岗位，危重患者应当床头交接班，交接班记录由交接双方医师签名确认。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列属于十八项医疗质量安全核心制度的是：A.首诊负责制度B.三级查房制度C.预检分诊制度D.危急值报告制度E.信息安全管理制度答案ABDE解析预检分诊制度不属于十八项医疗质量安全核心制度。十八项核心制度包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。2.病历书写应当遵循的原则包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案ABCDE解析病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.手术安全核查的三个时间点是：A.麻醉实施前B.麻醉苏醒后C.手术开始前D.手术结束后E.患者离开手术室前答案ACE解析手术安全核查在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间点进行，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同完成。4.关于值班与交接班制度，下列正确的有：A.值班医师应按时到岗，不得擅离职守B.值班期间遇重大问题应及时请示上级医师C.值班医师可离开病区回家休息，保持电话通畅D.危重患者应进行床头交接班E.交接班记录应由交接双方医师签名确认答案ABDE解析值班医师必须坚守岗位，不得擅自离岗；危重患者床头交接，交接班记录双方签名确认。5.关于危急值报告，下列正确的做法有：A.检验科发现危急值后复核确认再报告B.临床科室接听人复述确认并登记C.立即报告经治医师或值班医师D.医师接到报告后及时处置并记录E.危急值只需口头通知，无需记录答案ABCD解析危急值报告全过程应当留痕，临床科室接获后须登记，医师处置情况应记录于病程记录，不能只口头通知。6.关于病历修改，下列正确的有：A.上级医师可修改下级医师书写的病历B.修改时应注明修改日期并签名C.可用刮擦、粘涂等方法掩盖原记录D.应保持原记录清楚可辨E.实习医务人员书写的病历须经本机构注册医务人员审阅修改并签名答案ABDE解析病历修改应当保持原记录清楚可辨，严禁采用刮擦、粘涂等方式掩盖或去除原字迹。7.关于急危重患者抢救制度，下列正确的有：A.抢救工作由值班护士主持B.抢救记录应在抢救结束后6小时内补记C.抢救药品、器材应定期检查，处于完好备用状态D.执行口头医嘱时，护士应复述确认无误后执行E.抢救结束后及时向患者家属告知抢救情况答案BCDE解析抢救工作应由现场级别和年资最高的医师主持，护士执行口头医嘱前必须复述确认。8.输血前核对内容包括：A.患者姓名、性别、年龄、病案号、床号B.患者血型鉴定结果C.交叉配血试验结果D.血液品种、血型、血量、有效期E.血液制品外观有无溶血、凝块、颜色异常答案ABCDE解析输血前应逐项核对患者信息、血型鉴定与交叉配血结果、血液制品信息及外观，核对无误后方可输注。9.关于术前讨论制度，下列正确的有：A.除急诊手术外，所有手术均应进行术前讨论B.术前讨论由科主任或其委托的具有副主任医师以上职称的医师主持C.讨论内容包括手术指征、术式、麻醉方式、风险评估与预案D.术前讨论由主管医师独自完成即可E.术前讨论意见应记入病历答案ABCE解析术前讨论应由集体讨论并形成记录，不得由主管医师一人单独完成；讨论意见须记入病历。10.关于分级护理制度，下列正确的有：A.依据患者病情和生活自理能力确定护理级别B.护理级别分为特级、一级、二级、三级C.特级护理适用于病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护抢救的患者D.一级护理患者每2小时巡视1次E.护理级别由医师以医嘱形式下达答案ABCE解析一级护理患者应每1小时巡视1次；二级护理每2小时巡视1次；特级护理实行专人24小时护理。三、判断题（每题1.5分，共15分）1.首诊医师发现患者病情超出本机构诊疗范围时，可告知患者自行转院。答案错误解析首诊医师应先行完成必要的处置，联系接收医院并做好病情交接，必要时安排转诊转运，不得让患者自行转院。2.急危重患者抢救时，护士执行口头医嘱应复述确认无误后执行。答案正确解析抢救时口头医嘱须由护士复述确认，执行后保留空安瓿备查，事后由医师及时补记。3.抢救记录应在抢救结束后12小时内据实补记。答案错误解析抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成。答案正确解析死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，应在患者死亡后1周内完成。5.修改病历时可用红笔涂改掩盖原字迹。答案错误解析修改病历应保持原记录清楚可辨，严禁刮擦、粘贴、涂改等方式掩盖或去除原字迹。6.上级医师查房时应重点审查下级医师书写的病历质量。答案正确解析上级医师查房内容包括审查病历，重点检查诊断依据、治疗措施及病历书写质量，发现问题及时纠正。7.急会诊时，会诊医师应在接到通知后10分钟内到达会诊地点。答案正确解析急会诊应当10分钟内到位，普通会诊应在48小时内完成。8.输血科发血时，由输血科工作人员一人核对后即可发放。答案错误解析发血与取血双方应共同核对患者信息、血液制品信息等，核对无误后双方签字方可发放。9.患者可以申请复印死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等主观病历。答案错误解析依据《医疗机构病历管理规定》，可复印或复制的病历资料不包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等主观病历。10.特级护理适用于病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护抢救的患者。答案正确解析特级护理适用于病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护抢救的患者，实行专人24小时护理。四、简答题（每题5分，共20分）1.请写出十八项医疗质量安全核心制度的名称。答案（1）首诊负责制度；（2）三级查房制度；（3）会诊制度；（4）分级护理制度；（5）值班和交接班制度；（6）疑难病例讨论制度；（7）急危重患者抢救制度；（8）术前讨论制度；（9）死亡病例讨论制度；（10）查对制度；（11）手术安全核查制度；（12）手术分级管理制度；（13）新技术和新项目准入制度；（14）危急值报告制度；（15）病历管理制度；（16）抗菌药物分级管理制度；（17）临床用血审核制度；（18）信息安全管理制度。2.简述病历书写的基本要求。答案（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；（2）使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔；（3）病历书写应使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；（4）各种记录应按规定时限完成；（5）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应注明修改日期并签名，保持原记录清楚可辨；（6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；（7）病历中各种签名应签全名，字迹清晰可辨。3.简述临床危急值报告的规范处置流程。答案（1）检验（检查）科室发现危急值时，复核确认后立即电话通知临床科室；（2）临床科室接听人复述确认危急值结果，并在《危急值报告登记本》上记录报告时间、报告科室、患者信息、危急值项目及结果、接听人姓名等；（3）接听人立即报告经治医师或值班医师；（4）医师接到报告后及时采取相应处置措施，并将处置情况记录于病程记录；（5）必要时向上级医师或科主任报告。4.简述手术安全核查制度的三个时间点及核查要点。答案（1）麻醉实施前：由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核查患者身份、手术方式、手术部位与标识、知情同意书、麻醉设备及药品等；（2）手术开始前：三方再次共同核查患者身份、手术部位、手术方式，确认手术风险评估、预防性抗菌药物使用、手术物品准备等情况；（3）患者离开手术室前：三方共同核查手术物品、器械敷料清点结果，确认患者去向、引流管、切口情况等，并由三方确认签字。五、案例分析题（共15分）1.（7分）患者王某，男，56岁，因"胸痛2小时"于2026年3月2日10:30由急诊收入心内科。值班医师李某（住院医师）接诊后下达病危医嘱，但当日未书写首次病程记录；入院记录由李某于3月3日15:00才完成书写。3月2日18:00患者出现意识模糊，李某于3月3日9:00才补记该次病情变化。上级医师王某（副主任医师）未在入院记录及病程记录上签名。3月3日，患者家属签署手术知情同意书时，因家属不识字，李某代为签字。问题：（1）请指出上述病历书写及医疗行为中存在的违规之处。（2）分别说明正确的做法。答案：（1）违规之处：①首次病程记录未在患者入院后8小时内完成（3月2日10:30入院，当日未书写首次病程记录）；②入院记录未在患者入院后24小时内完成（3月3日15:00才完成，已超过时限）；③病危患者病情变化时未及时书写病程记录，且补记未具体到分钟（3月2日18:00病情变化，3月3日9:00才补记）；④上级医师王某未对下级医师书写的病历进行审阅、修改并签名；⑤手术知情同意书由医师李某代为签字，不符合签署规范。（2）正确做法：①首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；②入院记录