皮肤真菌感染标本采集专家共识（2025版）

皮肤真菌感染标本采集专家共识（2025版）一、概述与流行病学背景皮肤真菌感染是由病原真菌侵犯皮肤角质层、毛发、甲板等表皮附属器引起的浅部真菌病，部分严重免疫缺陷患者可发展为深部或侵袭性真菌感染。近年来，随着人口老龄化加剧、免疫抑制剂及生物制剂的广泛应用、恶性肿瘤及器官移植患者生存期延长，皮肤真菌感染的病原谱发生了显著变迁，非皮肤癣菌性霉菌（如曲霉菌、镰刀菌、枝孢霉等）和耐药酵母菌的检出率逐年上升。这种变迁对临床标本的采集、运输及实验室检测提出了更为严苛的要求。准确的病原学诊断是临床制定抗真菌治疗方案的根本依据。然而，在临床实际工作中，由于标本采集不规范、运输保存条件不当或受污染等问题，导致真菌培养阳性率低、杂菌污染严重，甚至出现假阳性或假阴性结果，严重误导临床诊疗。标本的质量直接决定了检验结果的可靠性，而高质量的标本不仅依赖于检验科的技术能力，更取决于临床医护人员在采集环节的规范化操作。本共识旨在规范各级医疗机构皮肤真菌感染标本的采集流程，提升标本质量，降低污染率，为真菌学检验提供可靠的前置保障。本共识适用于皮肤科、感染科、风湿免疫科、血液科及各基层医疗机构从事标本采集与检验的相关医护人员。二、皮肤真菌感染的病原学分类与致病特点为科学指导标本采集，需明确不同真菌的生物学特性及其在组织中的定植模式。1.皮肤癣菌皮肤癣菌具有嗜角质性，主要侵犯皮肤角质层、毛发和甲板。按生态学分类可分为毛癣菌属、小孢子菌属和表皮癣菌属。这类真菌在组织中主要以菌丝或关节孢子的形式存在。采集此类标本时，重点在于获取含有真菌菌丝的角质组织。例如，在活动性体癣边缘，菌丝最为密集；而在皮损中央，由于炎症反应强烈，真菌可能已被机体免疫清除，因此取材部位的选择至关重要。2.酵母菌主要为念珠菌属、马拉色菌属和隐球菌属。念珠菌既可作为正常菌群定植于皮肤、黏膜，也可在机体免疫力下降时转变为致病菌。马拉色菌为双相真菌，具有嗜脂性，主要定植于皮脂腺丰富的区域（如胸背部、面部）。酵母菌感染取材时，需区分定植与感染，通常需要结合临床表现，并采集病灶深部的分泌物或组织。3.非皮肤癣菌性霉菌（NDM）包括曲霉菌、镰刀菌、链格孢霉等暗色真菌。此类真菌多存在于土壤、植物中，多通过外伤接种感染。这类感染常引起化脓性、肉芽肿性病变，甚至深部组织坏死。标本采集需深达真皮层或皮下组织，浅表刮取往往无法获取病原体。4.双相真菌主要为孢子丝菌、马尔尼菲篮状菌等。这类真菌在室温下呈霉菌相，在体内（37℃）呈酵母相。孢子丝菌病多经皮肤外伤感染，常沿淋巴管走行形成结节、溃疡。标本采集应选取活动性结节的边缘或脓液。三、标本采集的基本原则与前置准备高质量的标本采集是真菌学诊断的基石。采集过程必须遵循以下核心原则。1.采集时机应在抗真菌药物治疗开始前进行标本采集。若患者已使用局部或系统性抗真菌药物，需在停药至少1至2周后方可采集，以免药物抑制真菌生长导致培养假阴性。对于病情危重不能停药的患者，需在病历及检验申请单上明确标注用药史，以便实验室选择含有灭活剂或特异性中和剂的培养基。2.部位选择取材部位必须选取含有病原体最多、活力最强的区域。对于炎症性皮损，应选取活动性边缘（红斑、脱屑交界处）；对于水疱性皮损，应采集新鲜未破裂的水疱顶部或疱液；对于溃疡性皮损，应先清除表面坏死结痂及脓性分泌物，自溃疡基底部及边缘取材。3.器材准备与消毒采集前应准备好无菌器械（如钝刀、刮匙、镊子、剪刀、无菌注射器等）、无菌容器、载玻片及酒精灯。采集部位应使用75%医用酒精进行彻底消毒。消毒后必须等待酒精完全挥发干燥后再进行采集，残留的酒精不仅会杀灭真菌，还会干扰后续的显微镜镜检和培养效果。4.生物安全防护部分皮肤真菌具有强传染性（如小孢子菌），且采集过程可能产生气溶胶。医护人员需穿戴一次性工作帽、医用外科口罩、无菌手套和隔离衣。操作过程中应避免器械刺伤自身皮肤。四、不同临床类型标本的规范化采集方法不同类型的皮肤真菌病其病原体存在部位及皮损表现各异，需采取针对性的采集方法。1.皮屑标本（体癣、股癣、足癣、手癣）皮屑是浅部真菌病最常见的标本类型。采集前，先用75%酒精消毒皮损及其周围皮肤，待干。使用无菌钝刀或专用真菌取皮刀，在皮损活动性边缘轻轻刮取角质层。刮取力度应适中，以微微发红但无明显出血为度，表明已刮至接近真皮乳头层，此处真菌含量最高。将刮取的皮屑收集于无菌平皿或折好的无菌黑纸中。若皮损无明显脱屑，可用钝刀刮取表面物质，或用透明胶带粘贴皮损表面后贴于载玻片上送检。2.甲屑标本（甲真菌病）甲真菌病原体多位于甲板深层或甲床，浅表取材极易污染或漏诊。远端侧位甲下型（DLSO）：选取病甲与健康甲交界处。用酒精消毒后，使用无菌细锉刀锉去病甲表面及游离缘的坏死组织，随后锉取甲板下方的甲床碎屑。必须取到带有粉末状的深层甲屑。近端甲下型（PSO）：需用细钻头或无菌小刮匙穿过健康甲板，直接到达近端甲床及甲母质处取材。白色浅表型（SWO）：直接刮取甲板表面的粉状物。全甲营养不良型（TDO）：结合以上方法，多处多点取材。甲屑标本采集量应足够，建议至少采集5-10mg，分为两份，一份用于直接涂片，一份用于培养。3.毛发标本（头癣）头癣的病原体在毛囊根部活力最强。拔发是关键步骤，切忌剪取发干。首先在自然光或伍德灯（Wood灯）下检查头皮，寻找折断的毛发、黑点断发或毛根周围有白鞘的毛发。用无菌镊子紧贴头皮拔取病发，需连同毛根一起拔出，通常拔取5-10根受损毛发。对于黑点癣，可直接用刀片刮取头皮黑点处的毛根残端。采集的毛发置于无菌容器中。若毛囊口有脓疱，可同时用无菌注射器抽取脓液。4.疱液与脓液标本水疱/大疱：选取新鲜、未破裂的水疱。消毒后，用无菌注射器抽取疱液，或用无菌手术刀片挑破水疱边缘，将疱液直接涂抹于无菌载玻片上，并接种于培养基。陈旧性结痂的水疱因真菌可能已死亡，不宜选用。脓液：若皮损为脓疱或脓肿，应先清除表面脓痂，用无菌棉拭子蘸取深部脓液，或用注射器抽取未破溃脓肿内的脓液。对于怀疑深部真菌感染（如孢子丝菌病）的脓液，应在脓肿壁或边缘刮取组织，单纯抽取中心脓液往往缺乏病原体。5.黏膜标本（口腔、生殖道）口腔念珠菌病常表现为白斑或伪膜。使用无菌盐水湿润的棉拭子，在病变部位用力擦拭以获取附着在黏膜上的假膜及深层上皮细胞。采集阴道分泌物时，应使用专用窥器，在阴道后穹窿或病变明显处取材。由于黏膜标本易干燥，取材后应立即接种或置于运送培养基中。6.皮肤组织活检标本对于怀疑深部或侵袭性真菌感染（如着色芽生菌病、暗色丝孢霉病、镰刀菌病等），单纯刮取浅表组织往往无效，需进行皮肤活检。常规消毒局麻后，用无菌钻孔器（直径3-6mm）钻取全层皮肤组织，或用手术刀切取楔形组织。组织标本应带有皮下脂肪层。取出的组织立即放入无菌生理盐水中湿润的无菌容器内，严禁使用福尔马林固定，否则将杀死真菌无法培养。实验室收到组织后，需用无菌研磨器将组织匀浆化后再进行接种。五、特殊人群与特殊感染场景的采集策略临床上某些特殊人群的真菌感染表现不典型，需调整采集策略。1.儿童患者婴幼儿及儿童皮肤角质层薄，且配合度差。使用钝刀刮取皮屑时容易造成皮肤破损或引起患儿哭闹抗拒。对于儿童头癣，可用无菌镊子轻轻拔取病发，或使用无菌棉签在疑似病灶反复擦拭，利用摩擦力获取带有真菌孢子的角质细胞。对于无法配合的婴幼儿，可使用透明胶带贴片法，将胶带贴于皮损处轻轻按压后揭下，贴于载玻片上送检。2.免疫功能缺陷患者（HIV、器官移植、化疗中）此类患者极易发生非典型致病菌感染或播散性真菌病。皮肤表现可能仅为丘疹、结节、坏死或溃疡，缺乏浅部真菌病的典型脱屑。此类患者不应仅限于浅表取材，一旦发现不明原因的皮肤结节或坏死性斑块，应尽早进行皮肤活检，获取深部组织进行病理学检查、真菌培养及分子生物学检测。同时，需考虑采集外周血进行血培养（怀疑马尔尼菲篮状菌、隐球菌等）。3.难治性与复发性感染对于经过规范抗真菌治疗后仍反复发作，或多种抗真菌药物联合治疗无效的患者，需考虑耐药菌株或混合感染的可能。此时应进行多部位、多点取材，并增加取材量。不仅采集皮屑，还需采集毛发、甲屑及分泌物，以覆盖多种潜在病原体。同时需注明“难治性病例”，要求实验室延长培养时间并使用多种选择性培养基。六、标本的保存、运输与接收标准真菌在离开人体后，易受外界环境温度、湿度及干燥程度的影响。不恰当的保存和运输是导致培养假阴性的重要原因。1.容器要求标本应置于无菌、防漏、广口的容器中。皮屑、甲屑等固体标本可使用无菌的纸袋或平皿收集，因为纸质容器能透气，避免标本因水分积聚而霉变。深部组织或液体标本应使用无菌塑料容器。严禁使用棉拭子直接送检做真菌培养（尤其是深部真菌），因为真菌在干燥的棉拭子上存活率极低，且棉纤维可能干扰显微镜检查。2.运输时间与温度所有标本采集后应尽快送检。皮屑、毛发等浅表标本在室温下可保存数小时至24小时，但若24小时内无法接种，应置于4℃冰箱保存（部分双相真菌在低温下可能受抑制，需与实验室沟通）。深部组织标本和液体标本要求在采集后1小时内送至实验室。若延迟，需将组织标本保存在4℃生理盐水中，但保存时间不得超过12小时。3.实验室接收与拒收标准实验室在接收标本时应建立严格的拒收标准，从源头把控质量。拒收标准通常包括：标本无标签或标签与申请单信息不符；标本明显受污染或混入大量坏死腐烂组织；使用福尔马林固定的组织标本送检培养；干涸的棉拭子标本；超过规定保存时间的标本等。对于被拒收的标本，实验室应及时通知临床，说明原因并要求重新采集。七、质量保证体系与多学科协作皮肤真菌标本的质量管理是一个涉及临床采集、运送、检验多个环节的系统工程，需要多学科协作（MDT）共同保障。1.临床端的分析前质量控制临床科室应建立标准化的标本采集操作规程（SOP），并定期对护士、医生进行培训。科室可设立“真菌标本采集质控员”，负责监督取材部位的准确性和消毒操作的规范性。医生在开具检验申请单时，必须提供详细的患者临床信息，包括皮损特征、发病部位、近期用药史及基础疾病，这些信息对实验室选择合适的培养基和判读结果具有决定性意义。2.检验端与临床的沟通反馈实验室不应被动接收标本，而应主动参与临床沟通。定期向临床通报真菌检出情况及病原谱变化趋势；对于反复培养阴性的疑难病例，检验人员可深入临床病房，指导或协助医生进行床旁取材。此外，实验室需建立完善的室内质控体系，定期评估不同培养基的真菌检出率及污染率，优化培养条件（如温度、培养时间）。3.信息化管理与质量追踪依托医院信息系统（HIS）和实验室信息系统（LIS），建立标本全流程可追溯体系。从标本采集时间、接收时间到出具报告的时间均需记录。定期统计各临床科室真菌培养阳性率、污染率及标本不合格率，形成质量报告并反馈，通过PDCA循环持续改进标本采集质量。八、常见真菌病标本采集方法与培养基选择指南临床诊断/感染类型推荐采集部位与方法采集量要求运送与保存条件推荐培养基与培养条件体癣/股癣/手足癣皮损活动性边缘，钝刀刮取皮屑覆盖载玻片1cm²区域室温，24小时内送检SDA(沙氏)、PDA；25-28℃甲真菌病病甲与正常甲交界处深层甲屑，细锉刀锉取5-10mg，粉末状室温，24小时内送检SDA含放线菌酮(抑制污染菌)；28℃头癣伍德灯下荧光或折断病发，拔取带根毛发5-10根病发室温，立即送检SDA；25-28℃花斑糠疹皮损表面鳞屑，钝刀刮取或胶带粘贴足够涂片与接种室温，立即送检含橄榄油培养基(利什曼培养基)；32℃皮肤黏膜念珠菌病伪膜下基底面或阴道后穹窿，无菌棉拭子擦拭两根拭子(分别涂片与培养)4℃，1小时内送检SDA；37℃及25℃双培养孢子丝菌病沿淋巴管分布的结节边缘或未破溃脓肿抽取液抽取液1-2ml或组织块4℃，立即送检SDA及血培养瓶；25℃及37℃双相培养着色芽生菌病疣状增生皮损表面黑点及肉芽组织基底刮取组织碎屑及渗出液室温，立即送检SDA及PDA；25-28℃，延长培养4周以上侵袭性真菌感染(深部组织)溃疡基底或皮下结节穿刺/活检，全层皮肤组织直径≥3mm组织块无菌生理盐水4℃，1小时内SDA、PDA及脑心浸液培养基(BHI)；37℃及28℃九、不合格标本判定与临床处理对策为规范操作，明确以下情况下的标本应视为不合格并予以拒收，以避免错误结果误导临床决策。1.标识与信息错误标本容器上无患者姓名、床号或住院号，或申请单信息与容器标签不符。此类标本存在医疗安全隐患，必须拒收。处理对策：退回临床科室，重新核对患者信息并重新采集。2.容器与保存条件不当如使用干棉拭子送检真菌培养（深部组织），标本干涸无法复苏；或将活检组织浸泡于福尔马林等固定液中，导致真菌死亡。处理对策：拒收并指导临床使用无菌广口容器及生理盐水保存，重新采集。3.污染严重或混淆定植取材部位未消毒，标本中混入大量泥土、灰尘或坏死腐肉，此类标本即使培养出真菌，也无法区分是致病菌还是环境污染菌。处理对策：要求临床彻底清创消毒后，在无菌操作下重新取材。4.采集部位错误如甲真菌病仅采集甲板表面浮渣，未取深层甲下碎屑；或头癣仅剪取发干而未拔取毛根。处理对策：通知临床医生，详细说明正确