2025年泌尿外科小讲课之输尿管结石课件

泌尿外科·小讲课输尿管结石诊疗规范2025年泌尿外科小讲课汇报人XXX课程导览01疾病认知流行病学与病因学基础02诊断路径症状识别与影像学确诊03治疗决策保守、药物与微创术式04预防随访全周期管理降低复发疾病认知认识疾病，是精准诊疗的第一步发病率攀升、复发率高，输尿管结石不容忽视01发病率攀升，地区差异显著全球尿石症平均年发病率

7%-13%，近30年上升约

40%；我国患病率呈"北低南高"趋势，南方地区明显高于北方。地区年发病率中东、北美15%-20%我国南方10%-12%我国北方5%-7%撒哈拉以南非洲1%-3%复发率高，防控形势严峻首次发病后1年复发率15%-20%，10年复发率超60%，复发风险随时间显著攀升。首次发病后1年/5年/10年复发率变化趋势2-3倍代谢综合征患者发病风险1.2:1~3:1男女发病比例复发风险随时间显著攀升，代谢综合征患者与男性人群风险更高，防控形势严峻。代谢异常是结石形成核心约60%-70%的结石患者存在至少一项代谢异常，家族史为强预测因子。代谢异常与结石关系60%-70%存在至少一项代谢异常的患者2.5倍一级亲属患病者发病风险增加5-10倍尿路梗阻、神经源性膀胱、长期留置导管使风险增加“代谢异常是输尿管结石最主要的病因”代谢异常类型占比代谢异常类型占比低枸橼酸尿症25%-35%高钙尿症20%-30%高草酸尿症10%-15%饮水不足与不良饮食是可控诱因饮水不足与不良饮食是输尿管结石的重要可控诱因3倍每日饮水量＜1.5L者结石风险＞5g/d高钠饮食显著升高风险60%每日活动＜30分钟者风险增加高草酸食物：菠菜、甜菜、坚果、浓茶高嘌呤食物：动物内脏、海鲜高温环境体温每升高1℃尿量减少约500ml/d结石成分决定防治方向草酸钙结石占比75%-80%，是临床最常见类型，结石成分分析是制定个体化预防策略的重要依据。输尿管结石成分构成占比结石成分与占比5类草酸钙75%-80%，临床最常见类型尿酸8%-10%磷酸钙5%-8%感染性磷酸镁铵5%-7%胱氨酸1%-2%诊断路径症状是线索，影像定乾坤从肾绞痛识别到非增强CT确诊02肾绞痛是典型首发症状疼痛定位与放射特征上段结石腹部剧痛，向同侧下腹放射中段结石中下腹部疼痛下段结石下腹及腹股沟、阴囊或大阴唇放射疼痛程度与结石大小无直接关联，小结石移动性强更易引发剧烈绞痛伴随症状：伴恶心呕吐发生率70%-80%血尿与排尿异常需警惕镜下血尿最常见，下段结石易出现膀胱刺激症状疼痛与血尿约90%患者出现疼痛，约70%出现血尿镜下血尿镜下血尿较常见，肉眼血尿提示较大结石或尿路损伤排尿异常约50%患者伴排尿异常，下段结石靠近膀胱入口，更易出现尿频尿急，易与尿路感染混淆双侧梗阻可致无尿、急性肾功能衰竭，属泌尿外科急症体征与化验提供重要线索体格与实验室检查要点体格检查实验室检查60%-70%患侧肾区叩击痛严重者腹肌紧张、反跳痛约80%尿常规异常结石患者尿液检查异常，镜下血尿常见约70%血液生化指标异常筛查血钙、尿酸、PTH，评估代谢异常肾区叩击痛与尿常规异常是输尿管结石的重要线索尿培养排查感染性结石24小时尿代谢分析评估钙、草酸、尿酸、枸橼酸、胱氨酸水平影像学检查各有侧重检查方法优势局限超声无创、便捷、无辐射中下段检出率50%-70%KUB价格低、可复查尿酸/胱氨酸结石不显影IVU评估肾功能辐射加造影剂风险MRU无辐射阴性结石分辨率有限检查选择需个体化超声无创便捷，适用于孕妇儿童，但中下段检出率仅

50%-70%KUB可显示

90%

以上含钙结石，尿酸结石不显影CT是金标准，2025年推荐低剂量CT非增强CT是诊断金标准95%以上NCCT敏感性非增强CT是诊断金标准＜2mm可检出微小结石微小结石检出能力●精确评估结石位置、大小、密度（HU值）●尿酸结石HU＜600，草酸钙结石＞1000●2025年推荐低剂量CT，辐射剂量≤3mGy●2025指南首次提出风险分层：低、中、高风险，指导治疗与预防策略治疗决策个体化决策，微创是方向从药物排石到输尿管镜碎石03分层决策是治疗的基本原则治疗需综合结石特征与患者状况，分层选择方案保守治疗＜6mm结石尺寸表面光滑、无明显肾积水及感染药物排石＜10mm输尿管结石尤其远端结石ESWL＜10mm输尿管上段结石输尿管上段结石URS＞5mm首选结石尺寸尤其ESWL失败、较大或长时间梗阻小结石首选保守与药物排石药物排石三方案30%-50%α1受体阻滞剂（坦索罗辛0.4mg/d）提高排石率，缩短排石时间7-10天钙离子拮抗剂（硝苯地平）效果略逊于α受体阻滞剂肾绞痛首选非甾体抗炎药（双氯芬酸钠），无效或禁忌时改用阿片类保守治疗与药物排石是

＜10mm

小结石的一线处理手段保守治疗三要点水化水化治疗：每日饮水量

≥2.5L，目标尿量＞2L/日运动适度运动：跳跃、慢跑辅助结石下移，避免过度劳累诱发肾绞痛观察密切观察：每1-2周复查，4-6周未排出需积极干预碱化尿液可溶解尿酸结石碱化尿液是尿酸结石溶石的核心手段，目标尿pH6.5-7.0，超过

7.2首选枸橼酸氢钾钠

3-5g/d

分3次口服，监测尿pH调整剂量血尿酸＞

420μmol/L

加用别嘌醇

100mg/d

或非布司他

40-80mg/d胱氨酸结石：维持尿pH＞

7.5，予硫普罗宁

0.1-0.2gtid碳酸氢钠因胃肠道反应重，仅作为替代ESWL无创安全但需精准选例皮肤-结石距离＞15cm明显降低疗效两次治疗未达清除状态应转换方案核心适应证肾结石＜20mm、输尿管上段结石＜10mm尤其适宜质地疏松的尿酸结石儿科：≤20mm肾结石一线方案58%-90%结石清除率73%≤1cm成功率6%-10%并发症率URS是微创碎石的主流选择URS是＞5mm输尿管结石的首选微创方案EAU推荐URS作为

＞5mm输尿管结石首选

方案中下段结石有效率达

93.9%，一次性碎石成功率

99%钬激光完全清除率：上段

97%、中段

100%、下段

98%术后输尿管狭窄发生率仅

0.35%功率通常

20W（不超过40W），能量不宜超过

1.0J/脉冲兼具气化、切割、止血功能，可同步处理合并息肉或狭窄URS较SWL清除率优势显著URS与SWL关键指标对比研究规模22项荟萃分析研究146845例纳入患者＞10mm结石清除率76.8%URS35.2%SWL数字化技术重塑结石手术数字化技术正推动结石手术向精准化、标准化发展AR/MR导航在PCNL已达临床成熟阶段，在URS和RIRS中作为认知与导航平台兴起2023-2025年多项研究证实AR可缩短穿刺时间、降低并发症AR结合超声/CT及深度学习主动优化手术精准度与安全性2025EAU指南纳入500余项最新临床研究预防随访治疗是起点，预防是终点全周期管理，向高复发率说不04成分分析是精准预防的前提明确结石成分与代谢异常，是制定个体化预防方案的基石。成分分析要点所有排出或手术取出的结石需行成分分析（红外光谱、X线衍射）24小时尿代谢分析：钙、草酸、尿酸、枸橼酸、胱氨酸推荐用于复发性结石、胱氨酸结石、儿童结石及双侧/多发结石中国2025版指南：仅

35%

患者接受过规范代谢评估风险分层指导预防策略强度充足饮水与均衡饮食是基石超70%肾结石患者存在饮食误区，防治策略正从"以治疗为中心"升级为"以预防为核心"的全周期管理。防治基石：充足饮水与均衡饮食，从治疗走向预防饮水与摄入控制3条每日饮水量

≥2.5L目标尿量

＞2L/日，分时段均匀饮用限制高钠摄入量

＜5g/d限制高动物蛋白与高果糖摄入食物禁忌清单2类高草酸食物菠菜甜菜坚果浓茶高嘌呤食物动物内脏海鲜针对代谢异常用药可防复发代谢异常药物剂量作用高钙尿症噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）25-50mg/d减少尿钙排泄高草酸尿症维生素B6200-400mg/d