颅脑损伤病人的护理查房

病例汇报式护理查房重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房重症监测·气道护理·并发症预防汇报时间：2026年护理查房·CONTENTS查房导览ROUNDSOVERVIEW01病例导入与病情评估呈现病例与重症监测要点02护理诊断与措施实施围绕护理问题展开干预03并发症预防与效果评价总结护理成效与改进方向第一章

病例导入与病情评估重症监测是护理查房的起点01病例概况中年男性车祸致重型颅脑损伤病例概况中年男性，机动车撞击致急性闭合性颅脑损伤入院评估昏迷，呼吸微弱约

10次/分，血压偏低，体温异常升高呼之不应，刺痛仅能肢体屈曲5GCS总分睁眼1分言语1分运动3分符合重度颅脑损伤（GCS≤8分）急诊处置1气管插管辅助通气保障气道通畅与氧合2建立中心静脉通路快速补液纠正血压偏低、稳定循环3脱水药物降颅压控制颅内高压4开颅血肿清除+去骨瓣减压术术后转入重症监护病房重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房04/26护理查房影像学检查明确损伤范围首选与检出98%以上检出敏感度头颅CT对急性脑出血、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血检出敏感度高，为首选检查。本例所见广泛脑挫裂伤、急性硬膜下血肿、中线结构移位合并颞骨骨折及头皮裂伤。危重分层>70%进展为恶性颅内压增高≥60%病死率Rotterdam评分4-6分、GCS3分、双侧瞳孔散大固定者风险显著升高。复查与转运首次CT后

6-12小时

必须复查。转运控制在伤后

4小时内，送至具备救治能力的创伤中心或神经外科中心。重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房05/26护理查房GCS评分量化意识障碍程度15总分（分）E睁眼4分＋V语言5分＋M运动6分三部分相加·最低3分，绝无0分分级判断按总分划分意识障碍程度13~15轻度意识障碍9~12中度意识障碍3~8重度昏迷两个关键阈值GCS≤8分气道保护能力丧失，通常需紧急气管插管GCS3~5分特重型颅脑损伤，完全无睁眼、无语言回应运动反应最具预后价值M3屈曲去皮层强直：提示中脑受损M2伸直去脑强直：提示脑干严重受损重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房06/26护理查房·病情观察瞳孔变化是脑疝预警关键正常基线双侧瞳孔等大、对光反射灵敏，提示脑干功能正常。危急信号单侧散大、对光反射消失→同侧脑疝或动眼神经损伤双侧散大固定→严重脑干损伤或濒危状态本例动态术后初期：左侧约

3mm、右侧约

4mm，对光反射均迟钝。术后6小时：右侧恢复至

3.5mm，对光反射存在。观察频率急性期每

15–30

分钟评估一次GCS下降≥2分、喷射性呕吐、癫痫发作时立即通知医生重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房07/26护理查房生命体征监测识别库欣反应库欣反应两慢一高颅高压典型表现，三项体征同时出现需警惕颅高压进展。心率减慢慢呼吸减慢慢血压升高高呼吸与体温信号潮式呼吸、长吸气呼吸提示脑干功能障碍体温异常升高需鉴别下丘脑损伤与感染监测频率重度患者每

30分钟至1小时

评估1次GCS及瞳孔变化病情不稳定时随时监测，重点观察意识障碍是否进行性加重本例演变10次/分入院呼吸微弱，血压偏低38.5℃以上术后体温持续升高，考虑中枢性高热37.5℃左右经早期降温有效控制重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房08/26护理查房·病情监测颅内压监测指导降颅压治疗监测指征GCS3–8分

且CT发现颅内异常者，推荐常规行有创颅内压监测。预警阈值要点>20mmHg持续5分钟以上即为颅内高压，需立即报告医生启动降颅压干预控制目标要点颅内压（成人）<20mmHg脑灌注压60–70mmHg以上保证脑组织充分氧供本例与用药术后颅内压维持在

180–200mmH₂O

正常上限出现脑疝征象时快速给予

20%甘露醇125–250ml

静脉滴注肾功能不全者选用

10%甘油果糖

联合呋塞米重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房09/26护理查房·基础降颅压措施床头抬高30度促进静脉回流操作要点1头部保持中立位，避免颈部扭曲压迫颈静脉2收缩压<90mmHg时，角度降至

15°-20°，优先保脑灌注3翻身动作轻柔平稳，避免头部剧烈晃动抬高30°-45°30°-45°

常规抬高角度颅内压平均降低

12-18mmH₂O，颅内血容量减少

10%-15%脑灌注压不受影响循证依据Meta分析显示，床头抬高30°

使颅内压>20mmH₂O的持续时间缩短

38%

；2017年美国神经重症学会指南推荐常规抬高30°-45°（A级证据）。重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房10/26第二章

护理诊断与措施实施护理诊断引领精准干预02护理诊断护理诊断引领精准干预诊断清单七大护理诊断急性意识障碍颅内压增高风险清理呼吸道无效误吸风险体温过高营养失调皮肤完整性受损风险目标锚定重症监护目标避免继发性脑缺血损害颅内压控制（成人）20mmHg以下脑灌注压维持60-70mmHg以上干预指向护理诊断直接决定后续措施01降颅压02保气道03防并发症04促神经功能恢复重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房12/26护理查房气道通畅是护理核心任务误吸与低氧是双重威胁34%–48%GCS3–8分患者的误吸风险高达此区间2.7倍PaO₂低于

60mmHg

时，继发性脑损伤风险升高气道管理路径1插管指征明确GCS≤8分，或呼吸频率低于10次/分、高于30次/分者，优先气管插管，推荐视频喉镜提升成功率。2插管后目标值维持SpO₂达标水平，PaCO₂维持在

35–45mmHg。3本例路径急诊气管插管辅助通气，术后带管转入ICU。4气管切开感染高峰术后第3天和第7天，需严格无菌操作、定期更换套管并湿化气道。重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房13/26护理查房按需吸痰减少颅内压波动问题开放式吸痰使颅内压平均升高

109mmH₂O，吸痰后需约

10分钟

才恢复基线。对策改用密闭式吸痰吸痰前后给予

100%纯氧

至少

30秒每次吸痰限

2次，吸引时间

<10秒吸痰管选择外径<气管导管内径的1/2吸引负压150–200mmHg成人气管内吸引负压范围吸痰指征按需吸痰，不按时盲目吸痰鸣音·血氧下降·高压报警·可见分泌物重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房14/26护理查房体位与湿化双管齐下防感染床头抬高30°，头部保持中立位，湿化装置连接呼吸管路颅脑损伤后咳嗽反射迟钝，痰液淤积成为细菌繁殖温床；意识不清患者易发生胃内容物反流误吸，是术后最常见并发症之一。15%-30%开颅术后肺部感染发生率对策1体位管理床头抬高30°-45°，借助重力减少胃食管反流2气道廓清定时翻身拍背促进痰液引流；吸痰先吸气道深处，再清理口鼻腔，避免口腔细菌带入下呼吸道3湿化稀释做好气道湿化，稀释黏稠痰液2026版通过声门下分泌物引流、口腔护理优化及床头抬高，将肺部感染发生率较基线降低20%以上发生率下降目标重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房15/26护理查房早期肠内营养支持修复重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房16/26启动时机伤后

24-48小时内、血流动力学稳定即启动肠内营养，经鼻胃管或鼻肠管给予高蛋白、高能量配方。本例现状术后第2天白蛋白偏低，营养摄入依赖肠外营养。2026版目标24-48小时内启动肠内营养，保护胃肠道黏膜屏障，将严重消化道出血发生率控制在

3%以下。每日监测评估营养状况，监测血糖、电解质及肝肾功能，及时调整方案；输注注意速度与温度，避免腹泻或胃潴留。01020304用药护理·液体管理甘露醇降颅压需快速滴注用药护理20%甘露醇250ml需在20-30分钟内快速静滴要点，观察有无血尿、尿量异常；糖皮质激素按时给药，观察有无胃痛、黑便等胃肠道反应。100/70mmHg以上保持血压在该水平以上才能确保颅内压稳定，低血压会造成脑继发性损害。液体管理1避免低渗糖水及低渗盐水，防止加重脑水肿2收缩压低于90mmHg时快速补液纠正，仍低血压者联合去甲肾上腺素3目标维持收缩压≥110mmHg、平均动脉压≥70mmHg重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房17/26护理查房镇静镇痛与体温控制并重现状问题躁动、高热、声光刺激都会推高颅内压，增加脑耗氧。对策镇静镇痛·体温控制约束防坠床、遵医嘱镇静、体温超

38.5℃

即物理或药物降温，并排查颅内感染与肺部感染。中枢性高热本例术后体温持续高于38.5℃，经早期降温控制38.5℃+术后持续高热37.5℃左右早期降温后控制水平环境管理病房安静、减少声光刺激、操作轻柔体位保护翻身或移动时避免头部剧烈晃动重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房18/26第三章

并发症预防与效果评价预防为先，评价闭环03并发症监护·消化道出血预警应激性溃疡重在早期识别30%-50%病死率高达，出血量与损伤程度呈正比出血高峰伤后约一周·28例2天内6例3-7天14例8-14天8例早期信号顽固性呃逆血压下降血红蛋白降低典型表现呕血黑便要点识别与预防1鼻饲前抽胃液观察颜色，抽出咖啡色液体即停鼻饲并查潜血2观察黑便或呕吐咖啡色液体，遵医嘱使用质子泵抑制剂预防重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房20/26DVT预防·物理干预物理预防落实降低血栓风险长期卧床、脱水治疗、高凝状态三重因素叠加，颅脑损伤患者属

DVT极高危人群。目标值100%风险评估率100%物理预防落实率≤5%无症状DVT发生率措施落地01梯度压力袜18–23mmHg按规范压力分级穿着02踝泵运动每日6–8组勾脚到绷脚，每组10次03间歇充气加压每次15分钟每小时1次药物衔接排除活动性出血后，配合医疗团队尽早启动抗凝，杜绝致死性肺栓塞。重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房21/26皮肤完整性管理减压床垫与定时翻身防压疮高危因素意识障碍、强迫体位、大小便失禁，需动态

Braden评分。<5%

发生率2026版目标难免性压力性损伤发生率低于

5%，杜绝非难免性压力性损伤。01减压床垫高规格床垫+臀部硅胶减压坐垫分散压力02定时翻身每2小时评估骶尾部、足跟皮肤，动作轻柔避免头部剧烈晃动03皮肤保护骨隆突处粘贴水胶体敷料，重点保护足跟、枕部翻身之后及时查看气道状态重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房22/26护理评价护理成效与目标达成评价意识恢复符合预期6

分术后第一天GCS评分升至

6分2睁眼1言语3运动神经体征趋稳3.5mm术后6小时右侧瞳孔恢复至

3.5mm180–200mmH₂O颅内压维持正常上限，对光反射存在体温得到控制37.5

℃中枢性高热经降温措施逐渐控制在

37.5℃左右动态评价评价须定期开展，据此判断措施是否有效、方案是否需要调整；最终目标为降低致残率和死亡率，提升生存质量。重型颅脑损伤昏迷患者重症监护护理查房23/26护理查房·