心力衰竭患者利尿剂使用共识

临床指南解读心力衰竭患者利尿剂使用共识容量管理基石·指南要点解读汇报时间：2026年CONTENTS课程导览01容量评估

与药物总览建立评估与分类框架02袢利尿剂

核心应用药动学与急慢性用法03利尿剂抵抗

应对诊断标准与处理策略04监测安全

与指南更新监测管理与2026更新容量评估与药物总览有液体潴留证据，才启动利尿剂01指南要点液体潴留是利尿起点启动前提存在液体潴留的客观证据——无潴留，不盲目用药。最敏感指标·体重短期快速增加3天内+2kg以上常早于症状出现体征线索四类客观体征提示容量负荷外周水肿下肢、骶部或全身凹陷性水肿颈静脉充盈反映右心房压力升高肺部湿啰音提示肺淤血，严重者伴胸腔积液肝脏肿大压痛与腹水体循环淤血表现端坐呼吸提示严重肺淤血。临床须综合症状、体征与辅助检查多维判断容量负荷。心力衰竭患者利尿剂使用共识·指南要点解读04/24指南要点适应证与禁忌证界定Ⅰ类C级有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物禁忌证无液体潴留的症状及体征已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应痛风——噻嗪类利尿剂禁忌低容量性低钠血症、对口渴不敏感或无法正常反应、已使用CYP3A4强效抑制剂者——托伐普坦禁忌无尿患者禁用剂量失衡的后果用量不足降低对ACEI的反应，并增加β受体阻滞剂风险用量过量导致血容量不足、低血压及肾功能不全恰当使用利尿剂，是其他心衰治疗药物成功的基础心力衰竭患者利尿剂使用共识·指南要点解读05/24作用机制按作用部位认识七类药01近曲小管碳酸酐酶抑制剂SGLT2抑制剂2类02髓袢升支粗段袢利尿剂1类03远曲小管噻嗪类醛固酮受体拮抗剂表皮钠通道抑制剂3类04集合管血管加压素受体拮抗剂1类袢利尿剂药效学呈陡峭S型剂量-反应曲线：阈值前几乎无效，超过阈值即达效应上限。作用部位差异，是后续联合用药处理抵抗的机制基础心力衰竭患者利尿剂使用共识·指南要点解读06/24药物辨识四类临床常用药辨识袢利尿剂大部分心衰患者首选尤其适用于明显液体潴留或伴肾功能受损者。呋塞米·托拉塞米·布美他尼噻嗪类利尿作用较弱仅限轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正常者。氢氯噻嗪

100mg/d

已达效应平台期，再增量无效；eGFR低于

30ml/min·1.73m²

时作用减弱，不建议使用。保钾利尿剂氨苯蝶啶与阿米洛利作用弱，常联合排钾药使用；醛固酮受体拮抗剂低剂量用于改善心肌重构，高剂量才发挥利尿作用。托伐普坦V2受体拮抗剂对顽固性水肿或低钠血症疗效显著。心力衰竭患者利尿剂使用共识·指南要点解读07/24袢利尿剂核心应用首选袢利尿剂，剂量个体化滴定02药动学特征袢利尿剂药动学特征等效剂量40mg呋塞米=20mg托拉塞米=1mg布美他尼口服吸收差异呋塞米生物利用度10%～90%个体差异大；肠道淤血时吸收差托拉塞米/布美他尼生物利用度80%～100%受肠道淤血影响小，静脉与口服药效相近，半衰期更长受肠道淤血影响小剂量-效应关系袢利尿剂呈线性关系；严重肾功能受损（eGFR<15ml/min·1.73m²）时需增大剂量。心力衰竭患者利尿剂使用共识·指南要点解读09/24急性心衰·利尿剂应用急性心衰早期足量静脉启动原则Ⅰ类·B级有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂，首选静脉袢利尿剂并及早应用。给药方式每日静脉注射

2～3次

或连续输注；反应不足则增大剂量。初始剂量既往未用利尿剂者呋塞米

20～40mg托拉塞米

10～20mg

静脉注射长期口服袢利尿剂者初始静脉剂量加倍疗效判定治疗后

2小时尿钠>50～70mmol/L和（或）最初

6小时尿量>100～150ml/h不达标则加倍剂量重新评估。有低灌注表现者，应先纠正灌注后再用药。心力衰竭患者利尿剂使用共识·指南要点解读10/24指南要点慢性心衰口服维持滴定呋塞米20～80

mg/d起始剂量布美他尼1～4

mg/d起始剂量托拉塞米10～40

mg/d起始剂量依据淤血症状、血压与肾功能选择滴定目标0.5～1.0

kg/日体重每日减轻

0.5～1.0kg

为宜，每日体重变化是最可靠的监测指标长期维持症状缓解后降至最小有效剂量，预防再次液体潴留监测节点用药前查肾功能与电解质；增量后

1～2周复查血钾与肾功能心力衰竭患者利尿剂使用共识·指南要点解读11/24补充利尿选择噻嗪类与托伐普坦定位噻嗪类：轻度潴留的窄适应证仅限轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正常者。氢氯噻嗪

25～50mg/d，最大

200mg；美托拉宗

2.5～10mg/d。联用时机：顽固性水肿呋塞米日用量超过

80mg

时，噻嗪类可与袢利尿剂联用，协同利钠。托伐普坦：不依赖血钠的利尿起始

7.5～15mg/d，常用

15mg/d，最大

30mg/d。对老年、低血压、低蛋白血症及肾功能受损者仍有效。Ⅱa类·B级推荐人群常规利尿剂效果不佳有低钠血症或有肾功能损害倾向者心力衰竭患者利尿剂使用共识·指南要点解读12/24利尿剂抵抗应对识别抵抗，多靶点联合破局03指南要点抵抗的定义与流行病学定义充分使用利尿剂后仍无法消除细胞外液潴留，即使增加剂量，充血状态持续，利钠及利尿反应降低或消失。先厘清定义与负担，引出后续诊断与管理流行病学负担25%~30%住院心衰患者存在不同程度抵抗导致住院时间延长、病死率及再住院率增加；目前

90%

的心衰患者使用利尿剂，是急性失代偿心衰容量管理的基石。诊断关键指标80mg当日静脉呋塞米（或等效剂量）心力衰竭患者利尿剂使用共识·指南要点解读14/24仍不能有效缓解充血症状与体征，即可考虑存在抵抗。临床实践中尿钠监测尚未普及，故以利尿剂剂量作为评估关键指标。指南要点·利尿剂抵抗三项尿钠量化诊断标准抵抗的本质是尿钠排泄不足与水钠潴留，而不是尿量变化满足其一，即判抵抗FENa钠排泄分数<0.2%点尿钠随机尿钠浓度<50尿钠/尿钾比值<1.0仅看用量、尿量、体重变化——只反映总水量，无法反映利钠本质推广点尿钠监测——客观识别抵抗，及时启动干预，避免被动追加剂量心力衰竭患者利尿剂使用共识·指南要点解读15/24利尿剂抵抗·机制解析四大病理生理机制解读抵抗机制四条路径常相互叠加，单一加量难以奏效。01肾脏灌注不足心输出量下降与低血压使肾血流减少，利尿剂无法足量到达作用部位。02肾单位功能损伤慢性肾病或药物毒性直接损害肾小管排钠能力。03肾单位重塑长期使用利尿剂引发肾脏代偿，远端肾小管重吸收钠能力增强，抵消利尿效果。04神经体液失衡交感神经与RAAS过度激活，既收缩肾血管减少血流量，又直接促进钠重吸收。机制叠加，决定治疗必须多靶点协同心力衰竭患者利尿剂使用共识·指南要点解读16/24利尿剂抵抗·优化路径袢利尿剂的三步优化发生抵抗后先优化袢利尿剂本身，按三步递进。第一步改途径口服改静脉；仍不佳则持续静脉滴注，或推注联合滴注，维持肾小管药物浓度。第二步调剂量初始静脉剂量为平时每日口服剂量的

1.0～2.5倍。有效：2小时点尿钠

＞50～70mmol/L，或前6小时尿量

＞100～150ml/h未达标：剂量进一步加倍第三步换药物呋塞米反应不佳者改

托拉塞米

或

布美他尼，借助更高且稳定的口服生物利用度改善反应。心力衰竭患者利尿剂使用共识·指南要点解读17/24利尿剂抵抗的应对联合用药与非药物处理袢利尿剂优化后仍无效，低剂量联合优于单药大剂量，不良反应更少。联合用药Ⅱa类·B级噻嗪类氢氯噻嗪

25～50mg

每日两次，阻断远端钠重吸收血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦醛固酮受体拮抗剂螺内酯

20～40mg/d可逆因素纠正以下因素须同步处理低血压低氧血症低钠血症低蛋白血症感染非药物处理明显淤血液体摄入

≤1500ml/d，负平衡约

500ml严重肺水肿负平衡

1000～2000ml/d常规利尿无效的严重淤血超滤治疗Ⅱa类·B级可考虑小剂量多巴胺或重组人利钠肽增加肾血流（Ⅱb类，B级）心力衰竭患者利尿剂使用共识·指南要点解读18/24监测与安全更新精准监测，守住安全底线04指南要点电解质监测与紊乱处理监测频率MONITORING使用袢利尿剂或噻嗪类者，每

1～2周

检测血钾、血钠、血氯、血钙。低钾处理HYPOKALEMIA血钾低于

4.0mmol/L

时及时补钾——口服氯化钾

1～3g/d

或门冬氨酸钾镁，亦可联合保钾利尿剂。低钠分型HYPONATREMIA稀释性体内总钠正常或增加，以水潴留为主→严格限液，每日

1500ml

以内缺钠性体内总钠减少→适当补充钠盐神经内分泌拮抗NEUROHORMONALBLOCKADE长期使用利尿剂可激活内源性神经内分泌系统，应与以下药物联用以拮抗不利激活：ACEI/ARB＋β受体阻滞剂心力衰竭患者利尿剂使用共识·指南要点解读20/24监测要点肾功能与血压协同监测肾功能监测每

1～2周复查血肌酐、尿素氮及eGFR30%↑血肌酐较基础值升高

30%以上且无容量不足继续用药，密切监测肾灌注不足所致恶化减少剂量，必要时补晶体液或暂停用药血压监测每日监测卧位与立位血压，警惕体位性低血压体位性低血压阳性标准20mmHg立位收缩压较卧位下降10mmHg或舒张压下降静息心率持续过快，提示代偿或过度利尿肾功能、血压与容量的联动评估，是安全滴定的核心环节。心力衰竭患者利尿剂使用共识·指南要点解读21/24院外自我管理限钠控水与体重自我管理限钠2000～3000mg/日（约食盐5g）普通心衰患者每日钠摄入量严重心衰或水肿者<2000mg/d酱油咸菜腊肉挂面等隐形盐需警惕控水1500～2000ml/日慢性心衰患者每日液体摄入量严重低钠血症者<2000ml/d与限钠同步落实，每日可执行体重预警每日清晨空腹、排二便后称重并记录3天内增重>2kg或1周内增重>2.5kg提示液体潴留及时就医，调整利尿剂用量心力衰竭患者利尿剂使用共识·指南要点解读22/24指南更新2026年指南更新要点梳理中国指南袢利尿剂基石地位不变；容量超负荷的急性心衰患者尽早静脉使用。剂量策略DOSE研究证实：高剂量策略72小时内更显著减轻体重、改善呼吸困难，且不增加肾功能恶化风险。抵抗处理Ⅱa类B级1增加袢利尿剂剂量或换药2静脉推注联合持续滴注3联合噻嗪类或螺内酯新增要点首次系统纳入

SG