小儿先心病手术围手术期管理要点

临床培训课程小儿先心病手术围手术期管理要点术前评估·术中循环·术后监护·并发症防治汇报时间：2026年CONTENTS课程导览围绕围手术期全流程，建立系统管理认知框架1术前评估与准备·风险评估与术前优化2麻醉与术中管理·麻醉方案与体外循环支持3术后监护与支持·ICU监护、呼吸、液体与营养4并发症防治与护理·关键并发症识别与处理5指南与共识动态·最新循证与规范化方向术前评估与准备评估先行，优化到位01流行病学·疾病负担先心病居出生缺陷首位疾病负担9.4例/1000新生儿先心病是全球最常见的先天性畸形，全球平均发病率约9.4例/1000新生儿。我国现状17.32例/1000围产儿自

2005年以来发病率持续居出生缺陷首位，2020年达17.32例/1000围产儿。危重占比≈1/4全部先心病危重先心病约占全部先心病的四分之一，指出生后1年内需外科手术或导管介入干预的类型，涵盖导管依赖型、紫绀型及需1岁内干预的非紫绀型病变。预后改善↓34.15%2017年全球1岁以内先心病死亡

180624

例，较1990年的

261247

例下降34.15%；但危重先心病若延误识别与转诊，并发症和死亡风险仍显著上升。小儿先心病手术围手术期管理要点04/25术前评估术前评估须覆盖多脏器功能小儿先心病手术围手术期管理要点05/251病史与体格检查先明确先心病类型、症状表现与既往治疗，再评估心肺、肝肾与神经系统功能，判断手术麻醉耐受能力。2实验室检查血常规与凝血功能排查凝血异常；肝肾功能评估代谢解毒；电解质与血气分析掌握氧合及酸碱平衡。3影像学评估心脏超声为核心，明确病变部位与严重程度；胸部X线排除肺部感染与肺淤血，必要时辅以心脏CT或MRI。4心肺功能代偿判断结合心电图、超声心动图、肺功能与活动耐力，识别低氧血症、高碳酸血症及心律失常风险，为手术时机与方案提供依据。术前准备术前准备聚焦营养与感染控制1营养达标低体重患儿肠内联合静脉营养，目标体重增长不低于

15g/kg·d。2感染先控肺部感染先抗感染，呼吸道症状缓解后再手术；心内膜炎高危者术前30分钟预防性用头孢唑林。3禁食与心功能优化常规禁食禁饮，婴幼儿按小儿麻醉原则；心功能代偿不良者先内科治疗，辅以镇静镇痛，避免哭闹诱发缺氧。4有创测压准备做好动、静脉压力测定评估与解释，取得家属配合，确保患儿以较佳状态进入手术。小儿先心病手术围手术期管理要点06/25麻醉与术中管理麻醉精准，循环稳定02麻醉管理麻醉以全麻插管为基本方式气管插管全身麻醉为首选，兼顾分流对药代动力学的影响及矫形后的血流动力学变化。1镇静丙泊酚

或

咪达唑仑起效快、作用时间短2镇痛芬太尼

或

舒芬太尼对心脏功能影响较小3肌松罗库溴铵

或

顺式阿曲库铵对心血管系统影响较小介入治疗例外：保持呼吸道通畅与充分供氧前提下可选静脉麻醉，但监测与抢救设施不可或缺。小儿先心病手术围手术期管理要点08/25术中管理术中以有创监测为循环支撑监测主线心率、血压、呼吸、体温连续追踪，异常立即处理。有创压力测定多数心脏手术须行有创动脉、静脉压力测定，以连续准确数据反映循环状态，指导血管活性药物与容量调整。呼吸与气道维持呼吸道通畅，及时清理分泌物与呕吐物防误吸；依据呼气末二氧化碳分压调节通气参数，保证充分氧合。循环动态调整关注心脏分流对药物分布的影响，在畸形矫治前后动态调整麻醉与循环支持策略，维持血流动力学平稳。全程严守无菌操作规范，防止交叉感染小儿先心病手术围手术期管理要点09/25围手术期管理体外循环致水钠潴留需超滤潴留机制CPB血液稀释胶体渗透压下降+毛细血管通透性增加液体进入组织间隙加重因素血液损害微循环障碍、有效血容量降低神经内分泌激活交感兴奋、醛固酮分泌增多转流结束前启动干预，为术后液体管理争取主动小儿先心病手术围手术期管理要点10/25术中对策1转流期间实施超滤2转流结束时加用利尿剂明显减轻术后水肿监测要点血容量胶体渗透压尿量合理选择晶体与胶体术后监护与支持监护精细，支持到位03术后监护术后通气维持适度二氧化碳潮气量6-8ml/kgPEEP3-5cmH₂O维持PaCO₂35-45mmHg血气边界PaCO₂低于

30mmHg

时，脑血流可能减少，须避免过度通气。气道与循环肺高压倾向患儿保持充分镇静，维持合适氧合与酸碱环境，避免缺氧、酸中毒诱发肺血管收缩。小儿先心病手术围手术期管理要点12/25及时清理分泌物，防止误吸与窒息持续监测心率、血压、CVP与末梢循环，维持组织灌注撤机评估心肺联合超声优化撤机判断撤机需满足的常规指标自主呼吸·氧合·血气·心律自主呼吸平稳吸入氧浓度<40%时血氧饱和度>90%动脉血气正常无严重心律失常问题先心病术后婴儿呼吸循环交互显著，单凭常规指标易误判。对策：心肺联合超声三项指标与撤机失败显著相关阜外医院109例肺超声评分≥13分左心室射血分数<40%膈肌功能功能障碍联合评估路径心脏矫治肺通气损失膈肌功能ROC曲线下面积0.88可减少二次插管与呼吸机相关并发症小儿先心病手术围手术期管理要点13/25术后容量管理术后限制液体维持合适前负荷体外循环后组织间隙水钠潴留明显，术后早期应限制液体入量。常规术后液体入量40-60ml/kg·dCVP维持8-12cmH₂OFontan术后CVP需15-18cmH₂O保证肺循环灌注个体化调整综合体重、尿量、血压与胶体渗透压，动态调节输液速度与量——过多加重心脏负担诱发心衰，不足则影响循环。同步管理监测并纠正低钾、低钠等电解质紊乱，配合利尿剂促进水肿消退。术后循环血量、心功能与肾灌注均不稳定，容量管理是术后稳定的核心环节。小儿先心病手术围手术期管理要点14/25营养支持术后尽早启动肠内营养支持01评估节奏入院24小时内、术后3–7天、出院前各评一次；住院超2周者每周评估。02评估指标体格

身高、体重、头围、中上臂围、皮褶厚度实验室

总蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、C反应蛋白、血红蛋白、电解质03喂养路径术前首选经口喂养；吞咽困难或胃食管反流者行鼻胃管肠内营养，摄入不足时补充肠外营养。04术后启动尽量缩短禁食时间，血流动力学稳定且胃肠功能允许即启动肠内营养，按目标量逐渐加量，同步评估吞咽能力，保障喂养安全并促进生长发育追赶。小儿先心病手术围手术期管理要点15/25并发症防治与护理早识别，早干预04低心排综合征低心排须紧扣心指数与乳酸诊断锚点<2.0

L/min/m²心指数>4

mmol/L乳酸伴血压下降、少尿（<1ml/kg·h）高危场景法洛四联症、右心室流出道梗阻解除不彻底等复杂术后。处理阶梯1调节前、后负荷扩容、利尿、血管活性药物2正性肌力药肾上腺素

0.05–0.1μg/kg·min

或左西孟旦

0.1μg/kg·min3机械循环支持药物难纠的心源性休克：考虑

VA-ECMO识别要点持续监测血压、尿量、末梢循环与乳酸趋势，早发现、早干预。小儿先心病手术围手术期管理要点17/25术后并发症防治肺高压危象重在预防与镇静20%-70%术后肺动脉高压危象病死率多发生在术后

3天内，重在预防与镇静1诱因控制·充分镇静芬太尼、吗啡、安定单用或联用；吸痰前尤须保证镇静，降低耗氧量与气道刺激。避免缺氧、酸中毒、气管导管刺激等诱因。2基础治疗·降低肺血管阻力吸入一氧化氮

20-40ppm，

或静脉泵注前列地尔

5-10ng/kg·min。3中重度持续肺高压·靶向药物基础治疗基础上加用靶向药物：波生坦西地那非他达拉非4动态监测·及时调整复查心脏超声，观察肺动脉压力与心功能变化，及时调整治疗强度。小儿先心病手术围手术期管理要点18/25术后并发症监护出血与心律失常联动处置出血处置体外循环术后出血率约

2%-25%，主因鱼精蛋白中和肝素不全、血小板减少、外科性出血及渗血，可进展为急性心包填塞。1先区分外科性与非外科性出血2外科性出血加压输血+紧急二次开胸止血3非外科性出血鱼精蛋白、凝血物质及止血药心律失常处置术后

24小时为高峰，低血钾是常见诱因，应持续心电监护并及时纠正电解质。1室上性心动过速胺碘酮

5mg/kg

静推，必要时维持泵入2Ⅲ度房室传导阻滞临时起搏：新生儿

120次/分、婴幼儿

100次/分；超过7天未恢复需植入永久起搏器小儿先心病手术围手术期管理要点19/25围手术期管理术后感染防控贯穿多环节1用药时长预防性广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）常规用

3–5天；胸骨切口感染高危者（糖尿病、营养不良）延长至

7天。2防控基础严格无菌操作是预防切口与导管相关感染的前提；胸腔闭式引流等装置须保持密闭与规范维护。3识别与处理术后出现发热、白细胞升高、局部红肿，应结合病原学检查选用敏感抗生素。4高危患儿低体重、营养不良、免疫力低下者感染风险更高，需同步加强营养支持与皮肤、气道护理，以缩短住院时间。小儿先心病手术围手术期管理要点20/25围手术期管理围术期护理融合排痰与心理支持围术期护理贯穿术前、术中与术后全流程，形成监测、康复与照护一体化的管理闭环。01引流排痰体位引流：改变体位促进痰液排出、减轻心脏负担，适用于术后呼吸道分泌物滞留者胸腔闭式引流：排除积气积液，密切观察引流量与性质并预防感染02持续监护持续心电监护实时记录心脏电活动，确保术后心率心律安全03康复锻炼心肺功能锻炼逐步提高心肺储备，对复杂先心病患儿尤其重要，应在专业指导下循序渐进04心理与生活支持心理支持与教育面向患儿及家属，帮助应对手术前后的紧张焦虑关注休息与低盐饮食，减少水肿小儿先心病手术围手术期管理要点21/25指南与共识动态循证引领，规范前行05指南更新新版指南更新手术指征与围术期指征量化转向法洛四联症肺动脉瓣置换由右室舒张末期容积改为右室收缩末期容积

>80

mL/m²室性心动过速强化导管消融策略肺高压处理路径房间隔缺损合并肺高压肺血管阻力控制在

<5

Wood单位可在肺高压治疗后行封堵国内指南同步《儿童常见先天性心脏病介入治疗指南（2025）》刊于中华儿科杂志83

名

多学科专家循证制定更新介入适应证与操作要点围术期决策须同步跟进最新影像学量化标准。小儿先心病手术围手术期管理要点23/25围术期管理围术期管理趋向中心化协作1指南要求中重度成人先心病患者接受心脏或非心脏手术时，必须由先心病专科心血管医生深度参与围术期管理。2模式转变诊疗由分散转向中心化与