内分泌科病历书写课件

内分泌科病历书写规范与实战要点规范·专科·实战·质控汇报人内分泌科教学组日期2026年10月课程导览01规范筑基病历书写通用准则与法律底线02专科深化内分泌病史采集与专科查体要点03疾病实战糖尿病与甲状腺疾病病历范例04质控提升常见雷区规避与病历质量管控第一章规范筑基规范是病历的生命线从通用准则到法律底线，打好书写基本功病历书写的六项核心准则2025版规范以六项原则统领全流程，是所有病历书写的底线要求病历书写的六项核心准则，贯穿采集、记录、审核全流程病历既是诊断依据，也是医疗质量与法律事务的重要凭证客观真实基于患者实际病情如实记录，严禁主观臆断与虚构篡改规范完整统一格式与内容标准，核心要素无遗漏及时准确规定时限内完成，记录时间精确到分钟术语统一使用规范医学术语与标准度量衡单位权限明确谁诊疗、谁记录，上级医师审核签名安全保密病历保管合规，保护患者隐私不外泄各类病历的书写时限要求超出时限即视为书写不规范，是质控与纠纷判定的重点关注项记录类型完成时限门急诊病历诊疗结束后即时完成抢救补记抢救结束后

6小时

内入院记录患者入院后

24小时

内首次病程记录患者入院后

8小时

内术后首次病程记录返回病房后即时完成出院及死亡记录24小时

内完成死亡病例讨论1周

内，特殊不超过

2周术语格式统一与修改留痕格式与留痕，决定病历的合法性与可读性术语与单位统一医学术语使用国家统一标准医学术语与ICD疾病编码外文术语注明原文无正式中文译名的外文术语需注明原文国际标准度量衡血压用mmHg，体温用℃，检验数值标注参考范围数字与时间阿拉伯数字统一数字统一使用阿拉伯数字，年龄可例外书写日期时间格式统一为

年-月-日

时:分修改规范纸质修改双线划去错误内容，保留原记录可辨识，签署姓名与时间电子留痕设置修改留痕，自动记录修改人、时间及理由禁止掩盖字迹严禁刮、粘、涂等掩盖原字迹的做法病历的法律与质控意义病历不只是诊疗记录，更是医疗质量与医患权益的双重凭证病历是贯穿诊疗全程的原始记录，承载临床决策、质量管理、法律定责与医学传承四重价值。严禁复制粘贴主诉，某院曾因

32份复制病历

被判失效，教训深刻诊断治疗依据完整记录起病、演变、用药与疗效，支撑临床决策与随访。质量评估依据病历质量是医疗质量管理与专科能力评价的重要指标。法律纠纷凭证病历是医疗纠纷判定、责任认定的关键证据材料。教学科研基础规范化病历是医学教学与临床科研的原始素材。第二章专科深化激素紊乱，症状隐匿抓住内分泌病历的专科特异性内分泌疾病的特点与书写难点内分泌疾病以激素分泌紊乱为核心，症状隐匿且具全身性特三大疾病特点病程长多需长期治疗与随访观察症状多样可涉及神经、消化、心血管等多个系统病因复杂与遗传、环境、生活方式密切相关难三类书写难点易混淆症状易与其他系统疾病混淆，问诊需针对腺体逐一展开遗传性部分疾病具遗传性，家族史需详细询问特殊人群儿童青少年关注生长发育与骨龄，女性关注月经与生育病史采集的腺体询问要点垂体方面4项口干烦渴、多饮、尿量增减多饮多尿线索，指向抗利尿调节异常产后大出血休克史、产后无乳闭经希恩综合征线索，警惕垂体功能减退毛发异常、皮肤色素改变、溢乳闭经泌乳素与促性腺轴异常线索头痛呕吐、视力障碍及视野缺损鞍区占位压迫视交叉的典型表现甲状腺方面3项颈粗、颈部包块及压迫症状甲状腺肿大相关局部体征询问怕冷怕热、多汗少汗、食欲异常代谢状态变化的全身线索消瘦乏力、发作性肢体瘫痪、性格改变甲亢多系统受累表现肾上腺与其他3项体重增加、四肢乏力、皮肤色素加深、体位性晕厥肾上腺皮质功能相关线索性腺：月经紊乱、溢乳、闭经、不孕性腺轴功能异常的生殖表现胰岛：三多一少、低血糖发作与并发症表现糖代谢紊乱的典型与警示表现专科查体的一般情况与特殊体征一般情况3项身高体重身高、体重、体重指数、腰围臀围、腰臀比血压神志血压、神志、精神状态、毛发分布生长发育生长发育情况，必要时测指距与骨骼比例基础测量特殊面容与体型3项面容征象甲肢端肥大症面容、呆小症面容面容征象乙Graves甲亢面容、库欣综合征面容特殊体型向心性肥胖

等特殊体型形态提示皮肤与眼部3项皮肤病变皮肤有无皮疹、溃疡、紫纹、黄色瘤、痛风结石黏膜与毛皮肤黏膜色素沉着有无增减，体毛分布密度眼部征象眼部有无甲亢眼征、上睑下垂、眼球突出体征筛查甲状腺专科查体要点视诊与分度2项观察颈部是否对称，有无局部隆起或肿块肿大分度Ⅰ度可触及不能看出；Ⅱ度既看出又能触及且在胸锁乳突肌内；Ⅲ度明显肿大并超过胸锁乳突肌视诊触诊3项质地记录：柔软、质硬如癌、质韧如桥本、囊性感如囊肿结节特征记录大小、数量、边界、活动度，有无粘连、压痛震颤记录甲状腺区震颤，常见于甲亢触诊听诊与伴随体征3项血管杂音甲亢患者常闻及连续性或收缩期血管杂音淋巴结检查颈前区、锁骨上淋巴结是否肿大，记录大小、硬度、活动度伴随体征关注眼球突出、胫前黏液性水肿听诊辅助检查六大类记录要点检验数值须标注参考范围，异常结果需结合临床综合判断检查类别关键指标糖代谢空腹血糖

3.9-6.1mmol/L，糖化血红蛋白

小于6.5%甲状腺功能TSH0.5-4.5mIU/L，抗体TPOAb、TgAb、TRAb肾上腺皮质血皮质醇

138-690nmol/L，醛固酮肾素比值

大于30垂体性腺轴FSH、LH、雌二醇、孕酮、睾酮、泌乳素骨代谢血钙

2.1-2.6mmol/L，PTH10-65pg/ml电解质酸碱血钠、血钾、血气分析、尿电解质实战篇疾病实战从规范到范例糖尿病与甲状腺疾病病历书写实战糖尿病病历书写要点围绕

血糖控制

与

并发症

展开，是糖尿病病历的书写主线主诉与现病史主诉示例：发现血糖升高X年，口渴多饮多尿加重X周围绕三多一少描述，同时记录皮肤瘙痒、反复感染、视物模糊等非典型症状详记血糖波动、低血糖发作诱因与处理，及饮食运动药物治疗方案调整既往史与个人史重点记录高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中等合并症明确有无胰岛素过敏史记录饮食结构、口味、进食量、吸烟饮酒史与体力活动家族史注明糖尿病、高血压、冠心病、肥胖等家族聚集性疾病若有家族史，需注明亲属关系与发病年龄糖尿病查体与并发症筛查基本测量2项生命体征体温、脉搏、呼吸、血压，必要时测立卧位血压体型指标身高、体重、体重指数、腰围臀围、腰臀比生命体征并发症重点筛查4项眼部视力、眼底镜、眼压检查，排查糖尿病视网膜病变肾脏尿微量白蛋白、肌酐、尿素氮，排查糖尿病肾病神经双下肢温度觉、针刺觉、10g尼龙丝压力觉、震动觉血管双足背动脉搏动、间歇性跛行眼肾神经血管病程记录要点2项血糖监测记录空腹、餐前、餐后2小时、睡前时间点全程管理体现饮食、运动、药物、监测、教育五方面全程管理甲亢病历书写要点紧扣

高代谢症候群

与甲状腺体征，是甲亢病历书写关键围绕

高代谢症候群

与

甲状腺体征

系统采集现病史、体征与既往治疗信息主诉与现病史3项主诉要点记录心悸、怕热、多汗、消瘦、手抖及持续时间高代谢症候群聚焦怕热多汗、手抖心慌、易怒、大便次数增多附属观察记录食欲异常、体重变化与情绪改变体征描述2项甲状腺体征重点描述肿大程度、质地、震颤与血管杂音眼征记录浸润性突眼、眼裂增宽、瞬目减少等眼征既往治疗史3项药物治疗记录抗甲状腺药物名称、剂量与疗效手术与碘治疗记录手术、放射性碘治疗的时间及反应转归随访记录治疗后甲状腺功能与症状转归甲减病历书写要点低代谢与黏液性水肿，是甲减病历书写的核心主线主诉与现病史3项全身症状怕冷、乏力、嗜睡、记忆力减退、便秘等黏液性水肿特点颜面及双下肢浮肿、晨起眼睑水肿、按压无凹陷伴随表现皮肤粗糙、鼾声、活动后气短等体征与化验2项甲状腺体征肿大、质地韧，提示桥本甲状腺炎可能化验组合模式FT3、FT4降低与TSH升高鉴别诊断记录3项继发性甲减其特点为TSH、FT3、FT4均降低需鉴别疾病慢性肾炎、肥胖、特发性水肿等鉴别理由须写明具体支持或不支持依据甲状腺结节病历与案例示范结节描述与淋巴结记录，须做到细致量化阴性体征与阳性体征并列记录结节描述要点记录结节部位、大小、数量、边界、质地、活动度、有无压痛记录结节随吞咽活动度及颈部淋巴结大小、质地、活动度整合甲功五项、甲状腺抗体、超声TI-RADS分级，必要时细针穿刺病理案例示范患者女性42岁，因发现颈部包块2月余伴吞咽不适就诊甲状腺右叶可触及约1.5cm×1.2cm结节，质韧偏硬，边界欠清，活动度差超声提示TI-RADS4a类，右颈Ⅲ区见淋巴结肿大甲功及抗体未见明显异常，诊断需结合超声与病理综合判断第四章质控提升写好每一份病历规避雷区，让规范成为书写本能常见书写雷区与规避主诉与现病史雷区4项模糊表达属雷区主诉写身体不适数周，应具体为乏力伴体重下降3个月忌无诊断指向描述现病史忌写体重下降明显乏力这类笼统描述症状须量化须量化症状时间、幅度与伴随症状禁复制粘贴主诉严禁逐字照搬模板体征与用语雷区4项阳性体征三要素须写清位置、性质、程度阴性体征必录有鉴别意义的阴性表现不可遗漏禁模糊表述禁用好转稳定等，须具体描述指标变化用语须规范禁用方言与含义模糊的缩写，用规范全称病历质控要求与整改落实掌握规范只是起点，把规范转化为书写本能才是目标三级质控体系3项