2026年病历书写规范试题及答案

2026年病历书写规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.依据现行病历书写管理相关规范，病历书写的文字要求为（）A.只能使用中文，禁止任何外文使用B.应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的疾病名称可使用外文C.可使用自行设定的医学术语缩写提高书写效率D.少数民族地区只能使用本民族文字书写2.门（急）诊病历记录的完成时间要求为（）A.接诊医师在患者就诊时及时完成B.接诊后2小时内完成C.当日工作结束前完成D.接诊后24小时内完成3.住院患者入院记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时4.病危患者的日常病程记录要求为（）A.根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间精确到分钟B.每天至少记录2次，记录时间精确到小时C.每2天记录1次D.每3天记录1次5.病情稳定的普通住院患者，日常病程记录至少多久记录1次（）A.1天B.2天C.3天D.5天6.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.72小时7.关于手术记录的书写主体要求，下列说法正确的是（）A.必须由术者本人书写，不得由他人代笔B.特殊情况下由第一助手书写的，无需术者审签C.特殊情况下由第一助手书写的，应当由术者审查并签名D.可以由麻醉医师代为书写8.因抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时9.患者入院不足24小时出院的，24小时内入出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.患者入院不足24小时死亡的，24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.关于住院病历现病史的书写要求，下列说法错误的是（）A.应当按时间顺序书写疾病发生、发展及诊疗过程B.应当详细记录与鉴别诊断相关的阴性体征C.与本次疾病无关的所有疾病均不得在现病史中提及D.应当记录发病以来的饮食、睡眠、大小便等一般情况12.上级医师日常查房记录应当在查房后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时13.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内组织完成（）A.3天B.1周C.2周D.1个月14.关于电子病历的保存期限，下列说法正确的是（）A.门（急）诊电子病历保存不少于10年，住院电子病历保存不少于20年B.门（急）诊电子病历保存不少于15年，住院电子病历保存不少于30年C.门（急）诊和住院电子病历均保存不少于30年D.门（急）诊和住院电子病历均永久保存15.患者及其家属有权查阅、复制的病历资料范围为（）A.仅客观病历部分B.仅主观病历部分C.全部病历资料D.仅检查检验报告等辅助检查资料16.关于病历修改的规范要求，下列说法错误的是（）A.纸质病历错字修改时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.纸质病历修改应当注明修改时间，由修改人签名确认C.电子病历修改应当保留原始记录，修改痕迹可追溯D.病历书写错误时可以用涂改液涂抹后重新书写17.下列哪项不属于入院记录的必备内容（）A.主诉B.现病史C.病程记录D.既往史18.住院患者医嘱单的保存期限为（）A.自患者出院之日起不少于15年B.自患者出院之日起不少于30年C.自患者入院之日起不少于30年D.永久保存19.关于知情同意书的签署要求，下列说法错误的是（）A.患者本人具备完全民事行为能力的，原则上应当由本人签字B.患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字C.为抢救生命垂危的患者，法定代理人无法及时签字的，可由医疗机构负责人或授权负责人签字D.实施保护性医疗措施的，无需告知患者及家属，直接由医师决定诊疗方案20.住院时间较长的患者，应当至少多久书写一次阶段小结（）A.每2周B.每1个月C.每2个月D.每3个月二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.下列属于门（急）诊病历组成部分的有（）A.门（急）诊病历首页B.门（急）诊病历记录C.检验报告单D.医学影像检查资料2.关于日常病程记录的书写频次要求，下列说法正确的有（）A.病危患者根据病情变化随时记录，每天至少1次B.病重患者至少2天记录1次C.病情稳定的患者至少3天记录1次D.病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次3.下列医疗活动中，需要患者或其授权人员签署知情同意书的有（）A.手术治疗B.特殊检查C.特殊治疗D.常规静脉输液4.下列属于手术记录必备内容的有（）A.术前诊断B.术中诊断C.手术经过及术中处理D.手术医师签名5.关于电子病历的管理要求，下列说法正确的有（）A.电子病历应当使用符合规定的电子签名，确保内容完整、不可篡改B.电子病历的修改应当记录修改人、修改时间、修改内容，原始记录可追溯C.电子病历与纸质病历具有同等法律效力D.电子病历系统可以直接删除错误记录，无需留存痕迹6.下列属于抢救记录必备内容的有（）A.抢救起止时间（精确到分钟）B.患者病情变化情况C.采取的抢救措施D.参加抢救的医务人员姓名及职称7.关于病历书写的基本要求，下列说法正确的有（）A.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.应当使用规范的医学术语，不得使用民间通俗表述C.书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺D.计算机打印的病历应当符合病历保存的相关要求8.关于死亡病例讨论记录的要求，下列说法正确的有（）A.应当在患者死亡后1周内组织讨论B.由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.讨论内容应当包括死亡原因、死亡诊断、诊疗经验总结等D.讨论记录属于内部资料，无需存入住院病历9.下列人员中，可以作为未成年患者法定代理人签署知情同意书的有（）A.患者的父母B.患者的祖父母（父母均已去世）C.患者的班主任老师D.患者的兄姐（已成年且父母均已去世）10.关于病历的保管与使用，下列说法正确的有（）A.住院病历由医疗机构负责统一保管B.门（急）诊病历可以由患者自行保管，也可以由医疗机构保管C.医疗机构应当建立病历借阅、复制登记制度D.死亡患者的近亲属有权查阅、复制患者的病历资料三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.病历书写中的日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。（）2.入院记录中的主诉是指促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（）3.主治医师首次查房记录应当于患者入院后24小时内完成。（）4.转科记录由转出科室医师书写，接班记录由转入科室医师书写，二者可以相互替代。（）5.患者有权查阅、复制其全部病历资料，医疗机构应当在复制的病历资料上加盖证明印记。（）6.电子病历的修改可以直接覆盖原记录，只要修改人签名确认即可。（）7.一般情况下医师不得下达口头医嘱，仅在抢救急危患者时可以下达口头医嘱。（）8.出院记录应当在患者出院前完成书写并交由患者核对。（）9.死亡病例讨论记录只需记录主持人和记录者的签名，无需所有参加讨论人员签名。（）10.公安、司法机关因办案需要，持法定证明文件可以查阅、复制患者的病历资料。（）四、案例分析题（共3题，第1题15分，第2题15分，第3题20分，共50分）1.案例背景：患者张某，男，68岁，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴呼吸困难2天”于2026年3月12日16:30收入某院呼吸内科。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭。患者入院时意识模糊，呼吸急促，经治医师王某某（住院医师）因同时负责3名危重患者的诊疗工作，直至2026年3月13日18:00才完成入院记录书写。3月14日10:20患者病情突然加重，出现呼吸心跳骤停，经治医师立即下达口头医嘱“肾上腺素1mg静推”，护士复诵无误后执行，整个抢救过程持续40分钟，最终患者抢救无效死亡。因抢救过程紧急，医务人员未及时书写抢救记录，于当日18:00完成抢救记录补记。3月15日患者家属向医疗机构提出复制全部病历的申请，医疗机构以“病程记录、抢救记录属于主观病历，不得向患者家属提供复制”为由拒绝。问题：请指出该案例中存在的病历书写及管理不规范之处，并说明正确做法及依据。2.案例背景：患者李某，女，45岁，因“子宫肌瘤”于2026年4月5日9:00在腰硬联合麻醉下行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，手术于当日15:00顺利结束，术者为妇科副主任医师赵某，第一助手为住院医师钱某。术后赵某因接到紧急学术会议通知，手术结束后立即离开医院，指示钱某代为书写手术记录。钱某于2026年4月6日17:00完成手术记录书写并单独签名。术后第3天患者出现发热，体温最高38.9℃，钱某在当日日常病程记录中仅记载“患者今日发热，体温38.9℃，给予布洛芬0.2g口服对症处理”，未记录发热的伴随症状、体格检查结果、辅助检查情况、病因分析及下一步诊疗计划。4月9日科主任孙某主任医师查房，指示完善血常规、C反应蛋白、降钙素原、妇科超声等检查，明确发热原因，钱某于4月11日才将上级医师查房记录补录入病程记录中。问题：请指出该案例中存在的病历书写不规范问题，分别说明依据。3.案例背景：患者王某，男，72岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不能3小时”于2026年5月10日9:00收入某院神经内科，入院诊断：急性脑梗死、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。经治医师书写的入院记录中，现病史仅记载“患者于3小时前无明显诱因出现右侧肢体无力，伴言语不能，症状持续不缓解，遂由家属送至我院就诊，行头颅CT检查未见脑出血，以‘急性脑梗死’收入院”，未提及发病时的伴随症状、发病后在外院的诊疗经过、既往高血压及糖尿病的控制情况、发病以来的一般情况，辅助检查项未注明头颅CT的检查时间及检查机构。住院期间患者病情逐渐稳定，经治医师每4天记录一次日常病程记录。患者住院28天后（2026年6月6日）病情好转出院，出院记录于出院后第3天（2026年6月9日）完成并归档。问题：请指出该案例中不符合病历书写规范的行为，并逐一说明正确要求。【参考答案】一、单项选择题1.B2.A3.C4.A5.C6.C7.C8.B9.C10.C11.C12.C13.B14.B15.C16.D17.C18.B19.D20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABD10.ABCD三、判断题1.√2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.√四、案例分析题1.该案例中存在3项不规范之处，具体如下：（1）入院记录完成时间超期。依据《病历书写基本规范》第十七条规定，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。本例患者3月12日16:30入院，3月13日18:00才完成入院记录，超出24小时时限要求。正确做法：经治医师应当在患者入院后24小时内完成入院记录书写，若工作繁忙可安排实习或试用期医务人员书写初稿，经治医师审核签名后归档，确保在规定时限内完成。（5分）（2）抢救记录补记时间超期。依据《病历书写基本规范》第二十二条第八项规定，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。本例患者抢救于3月14日11:00结束，当日18:00才补记抢救记录，超出6小时时限要求。正确做法：参与抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内完成抢救记录补记，记录内容包括病情变化、抢救措施、抢救起止时间、参与人员姓名及职称等，时间精确到分钟，并注明“抢救后补记”字样。（5分）（3）医疗机构拒绝家属复制全部病历的行为不符合规定。依据《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条规定，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料；死亡患者近亲属可依法查阅、复制其全部病历资料，不存在“主观病历不得复制”的限制性规定。正确做法：医疗机构应当受理家属的复制申请，安排专人在申请人在场的情况下复制全部病历资料，复制件加盖医疗机构病历专用章，并按规定收取工本费。（5分）2.该案例中存在4项不规范问题，具体依据如下：（1）手术记录完成时间超出法定时限。依据《病历书写基本规范》第二十二条第十六项规定，手术记录应当在术后24小时内完成。本例手术于4月5日15:00结束，钱某4月6日17:00才完成手术记录，超出24小时时限要求。（3分）（2）手术记录无术者审查签名。依据《病历书写基本规范》第二十二条第十六项规定，手术记录原则上由手术医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术医师审查并签名确认，确保手术记录内容与实际操作一致。本例中术者赵某仅指示钱某代书，未对手术记录的真实性、完整性进行审核签名，不符合规范要求。（4分）（3）日常病程记录内容不完整。依据《病历书写基本规范》第二十二条第二项规定，日常病程记录应当反映患者病情变化、诊疗措施实施情况及疗效分析，对异常症状需详细描述伴随表现、查体结果、辅助检查、病因判断及诊疗计划。本例中患者发热，病程记录仅记录体温和对症处理措施，未记录发热的伴随症状、体格检查结果、辅助检查安排、病因分析及下一步诊疗计划，内容严重缺失，无法体现临床诊疗思维。（4分）（4）上级医师查房记录完成时间超期。依据《病历书写基本规范》第二十二条第三项规定，上级医师查房记录应当在查房后24小时内完成，真实反映上级医师的诊疗意见。本例中4月9日科主任查房，钱某4月11日才补记查房记录，远超24小时时限要求，且未注明补记原因。（4分）3.该案例中存在4项不符合病历书写规范的行为，具体如下：（1）入院记录现病史及辅助检查内容严重缺失。依据《病历书写基本规范》第十七条规定，现病史应当按时间顺序详细记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗全过程，具体包括起病情况、主要症状特点、病因诱因、病情演变、伴随症状、诊治经过、发病以来一般情况，以及与本次疾病相关的慢性疾病控制情况；辅助检查项应当注明检查日期、检查机构及结果。本例中现病史仅简单描述发病过程，未记录发病伴随症状（如头痛、呕吐、意识障碍等，对脑梗死定位定性诊断有重要价值）、外院诊疗经过（如是否接受溶栓评估等）、发病以来饮食睡眠等一般情况、高血压及糖尿病的控制情况；辅助检查未注明头颅CT的检查时间及机构，不符合病历书写的完整性要求。正确做法：现病史应当围绕主诉