2025糖尿病足溃疡护理指南(中文版)+创面分级与换药规范

2025糖尿病足溃疡护理指南(中文版)+创面分级与换药规范本指南依据国际糖尿病联盟（IDF）2024年全球糖尿病足防治共识、国际糖尿病足工作组（IWGDF）2023版糖尿病足溃疡管理指南及中华医学会糖尿病学分会2025年《中国糖尿病足防治指南》更新内容制定，适用于各级医疗机构内分泌科、创面修复科、骨科、社区卫生服务中心的医护人员及糖尿病足高危人群、溃疡患者居家护理参考，旨在规范糖尿病足溃疡（DiabeticFootUlcer,DFU）的创面评估、分级与换药操作，降低DFU相关截肢率与复发率。据IDF2024年流调数据，全球成人糖尿病患者已达5.68亿，其中DFU年患病率为6.3%，年死亡率为7.3%；我国2型糖尿病患者中DFU年发生率为8.1%，占糖尿病住院患者的4.1%，DFU患者年截肢率为11.2%，其中85%的下肢截肢由溃疡进展诱发，规范的创面护理可使DFU愈合率提升35%-50%，截肢率降低40%以上。1糖尿病足溃疡的临床评估1.1全身状态评估1.1.1代谢指标评估血糖控制是DFU愈合的基础，需同时评估空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）。根据2025版中国糖尿病足防治指南，无严重心血管并发症、预期生存期>5年的DFU患者，HbA1c控制目标为<7.0%；合并严重感染、脓毒症、心血管事件高危的患者，HbA1c可放宽至7.5%-8.0%；年龄>75岁、预期生存期<5年或反复低血糖的患者，HbA1c可放宽至<8.5%，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，避免血糖低于3.9mmol/L诱发低血糖反应。DFU合并感染时优先选用胰岛素降糖治疗，感染控制后可逐步调整为口服降糖药，血糖监测频率为每天4-7次（空腹、三餐后2小时、睡前，必要时加测凌晨2-3点血糖）。HbA1c每升高1%，DFU愈合延迟风险升高18%，截肢风险升高15%。1.1.2营养状态评估营养不良是DFU延迟愈合的独立危险因素，约40%-60%的DFU患者存在不同程度营养不良。临床推荐采用微型营养评估量表（MNA）联合血清学指标评估：血清白蛋白<30g/L、前白蛋白<180mg/L、血红蛋白<100g/L的患者，创面愈合延迟风险升高2.7倍。营养支持的目标为维持体重稳定或轻度增加，蛋白质摄入量推荐为1.2-1.5g/(kg·d)，严重感染、创面渗出量大的患者可提升至1.5-2.0g/(kg·d)，其中优质蛋白质占比不低于50%；热量摄入推荐为25-35kcal/(kg·d)，同时补充维生素C、锌、硒等微量元素，锌缺乏可使创面愈合速度降低30%以上，推荐血清锌<76.5μmol/L的患者口服补锌15-30mg/d。经口摄入不足的患者可予口服营养补充（ONS），ONS可使DFU愈合率提升20%左右。1.1.3并发症与合并症评估需常规评估糖尿病周围神经病变（DPN）、外周动脉疾病（PAD）、糖尿病肾病、心血管疾病等合并症。我国DFU患者中，合并DPN的比例为60%-70%，合并PAD的比例为50%-60%，同时合并神经病变与PAD的混合性足占40%以上。神经病变评估采用10g尼龙丝试验、128Hz音叉振动觉试验，两项均异常提示存在严重神经病变，溃疡发生风险升高5倍；PAD评估首选踝肱指数（ABI），合并肾功能不全、老年患者需加测趾肱指数（TBI），避免动脉钙化导致的ABI假性升高。合并心血管疾病的患者需评估心功能，避免换药时疼痛诱发心血管事件。1.2局部创面评估1.2.1创面基本特征评估每次换药前需全面评估创面特征，包括：①位置：足底、足背、足跟、趾间、踝部等，不同位置的减压方案不同；②大小与深度：采用无菌直尺测量创面最长径与最宽径，面积计算公式为长×宽×0.785（椭圆近似公式），深度采用无菌探针垂直探至创面最深处测量，同时探查是否存在潜行、窦道，记录潜行的方位（按时钟定位）与深度；③渗出：评估渗出量（少量：24h渗出<5ml，敷料干燥；中量：24h渗出5-10ml，敷料1/3-1/2浸湿；大量：24h渗出>10ml，敷料全层浸湿或外渗）与性状（浆液性、脓性、血性、恶臭）；④肉芽组织：健康肉芽呈鲜红色、颗粒状、触之易出血，不良肉芽呈暗红色、水肿、苍白或过度增生；⑤坏死组织：分为干性坏疽、湿性坏死、腐肉、焦痂，记录坏死组织占创面的比例；⑥周围皮肤：评估是否存在胼胝、水肿、浸渍、色素沉着、静脉曲张、皮肤破溃等。建议每次换药时拍摄创面照片，采用统一角度与比例尺，便于对比愈合情况。1.2.2感染评估采用IWGDF2023版糖尿病足感染分级标准：①轻度感染：创面周围红肿、热、痛，红肿范围距创缘<2cm，无深部组织感染征象，无全身感染症状；②中度感染：红肿范围距创缘>2cm，或存在脓肿、窦道、坏死组织累及深部组织（肌腱、关节、骨），无全身感染症状；③重度感染：存在全身感染征象（发热>38℃或<36℃、心率>90次/分、呼吸>20次/分、白细胞计数>12×10^9/L或<4×10^9/L），伴脓毒症或器官功能障碍。床旁可采用探骨试验（PTB）辅助判断骨受累：用无菌探针探入创面深部，若触及硬质骨组织则为阳性，提示骨髓炎可能，准确率约82%。怀疑感染时需留取创面深部分泌物行细菌培养+药敏试验，避免采集表面定植菌，正确方法为：用生理盐水冲洗创面后，用无菌棉拭子深入创面基底部或窦道内，旋转采集分泌物，采样后30分钟内送检，培养阳性率约70%-75%。我国DFU感染的致病菌以革兰阳性菌为主（占55%-60%），其中金黄色葡萄球菌占比最高（约30%），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率约25%；革兰阴性菌占35%-40%，以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为主；真菌感染占5%-10%。1.2.3缺血评估外周动脉缺血是DFU难愈的核心原因之一，常用评估指标包括：①踝肱指数（ABI）：正常范围0.9-1.3，ABI<0.9提示存在下肢动脉缺血，<0.5提示严重缺血，>1.3提示动脉钙化（常见于糖尿病、慢性肾病患者），需结合其他指标判断；②趾肱指数（TBI）：正常范围>0.7，<0.7提示缺血，<0.3提示严重缺血，不受动脉钙化影响，适用于ABI异常升高的患者；③经皮氧分压（TcPO2）：正常范围>40mmHg，<30mmHg提示下肢缺血，<20mmHg提示创面难以自行愈合，需行血运重建；④下肢血管超声、CTA、MRA：用于明确缺血部位与狭窄程度，指导血运重建方案。据IWGDF数据，ABI<0.5的DFU患者12个月创面愈合率仅为12%，血运重建后愈合率可提升至65%以上。2糖尿病足溃疡的创面分级体系2.1Wagner分级系统Wagner分级为临床最常用的DFU分级体系，以创面深度与坏死范围为核心，共分0-5级，适合基层医疗机构快速评估：0级：存在糖尿病足高危因素，无开放性溃疡，如合并周围神经病变、外周动脉疾病、胼胝、足畸形、既往溃疡史等，溃疡发生风险较普通糖尿病患者高8-10倍；1级：浅表性溃疡，仅累及表皮或真皮层，无感染征象，无深部组织受累；2级：深部溃疡，累及皮下脂肪、肌腱、韧带或关节囊，未累及骨组织，可伴轻度感染，无骨髓炎或深部脓肿；3级：深部溃疡累及骨组织，伴骨髓炎、深部脓肿或窦道形成，感染是主要进展因素；4级：局限性坏疽，坏疽累及足趾、前足或足跟，可为干性或湿性坏疽，多伴严重缺血与感染；5级：全足坏疽，坏疽累及整个足部，常伴严重全身感染与多器官功能障碍，需行截肢手术挽救生命。2.2Texas大学分级系统Texas大学分级系统从创面深度、感染、缺血三个维度综合评估，共分4级（深度）、4期（感染/缺血），更适合复杂DFU的精准评估：深度分级：0级（无溃疡，高危足）、1级（浅表溃疡，未累及深部组织）、2级（深部溃疡，累及肌腱或关节囊）、3级（深部溃疡，累及骨组织或关节腔）；临床分期：A期（无感染、无缺血）、B期（合并感染，无缺血）、C期（合并缺血，无感染）、D期（合并感染+缺血，即“高危足溃疡”，截肢风险较A期高10倍以上）。Texas分级与Wagner分级的对应关系：Wagner0级对应Texas0A/0B/0C/0D，Wagner1级对应Texas1A/1B/1C/1D，Wagner2级对应Texas2A/2B/2C/2D，Wagner3-5级对应Texas3A/3B/3C/3D。2.3IWGDF2023溃疡严重程度分级IWGDF2023版指南更新了DFU严重程度分级，以“骨受累、感染、缺血”三大核心预后因素为依据，共分4级，更贴合临床预后判断：0级：无开放性溃疡，存在糖尿病足高危因素；1级：浅表溃疡，无骨受累、无感染、无缺血，预后良好，12周愈合率约80%；2级：深部溃疡，伴骨受累或感染，无缺血，12周愈合率约50%-60%；3级：深部溃疡，伴外周动脉缺血，伴或不伴感染/骨受累，预后最差，截肢风险>30%，12周愈合率约20%-30%。2.4分级体系的临床选择基层医疗机构、初筛患者首选Wagner分级，操作简便，易于掌握；三级医院、复杂DFU患者推荐联合采用Texas分级与IWGDF分级，全面评估感染、缺血状态，指导治疗方案制定。所有患者首次评估时需同时记录神经病变、PAD的存在情况，明确足溃疡类型（神经性、缺血性、混合性），其中混合性足占我国DFU的40%以上，需同时兼顾神经保护与血运改善。3糖尿病足溃疡基础护理规范3.1代谢管理血糖控制需贯穿DFU治疗全程，合并感染、创面渗出量大的患者易出现血糖波动，需加强监测。优先选用基础+餐时胰岛素方案或胰岛素泵治疗，血糖波动大的患者可采用动态血糖监测（CGM），避免高血糖抑制免疫功能、加重感染，同时避免低血糖诱发心脑血管事件。3.2外周动脉疾病管理合并PAD的DFU患者需首先评估缺血程度，轻度缺血（ABI0.7-0.9）可采用药物治疗+运动干预，药物包括西洛他唑、贝前列素钠等扩血管药物，运动采用Buerger运动（平卧抬高下肢45°保持2分钟，下垂3分钟，平放2分钟，每次10组，每天3次），可改善侧支循环，提升下肢血流量15%-20%；中度以上缺血（ABI<0.7，伴间歇性跛行、静息痛或溃疡不愈）需行血运重建治疗，包括下肢动脉球囊扩张术、支架植入术、旁路移植术等，血运重建后ABI提升≥0.1提示手术有效。所有合并PAD的患者需严格戒烟，吸烟可使下肢血管收缩、血流减少30%以上，戒烟可降低DFU截肢率22%。3.3神经病变管理合并DPN的患者需避免足部外伤，禁用热水袋、电热毯等直接接触足部，避免烫伤。神经营养药物包括甲钴胺、依帕司他、硫辛酸等，可改善神经传导速度，缓解麻木、疼痛症状。神经性疼痛患者可选用普瑞巴林、加巴喷丁或度洛西汀治疗，疼痛缓解率约60%-70%。3.4减压护理减压是神经性足底溃疡治疗的核心措施，规范减压可使溃疡愈合时间缩短30%-40%。不同部位溃疡的减压方案：①足底溃疡：首选全接触石膏（TCC），为IWGDF推荐的A级证据方案，12周愈合率约65%，优于可拆卸石膏靴（55%）与减压鞋（40%），禁忌症为严重缺血、感染未控制、下肢水肿明显；②足跟溃疡：采用足跟悬浮垫或U型减压垫，使足跟完全悬空，避免受压，禁用枕头直接垫于足跟下方；③足背、踝部溃疡：选用宽松、鞋头高的减压鞋，避免鞋面压迫创面；④趾间溃疡：用硅胶趾垫分离足趾，避免相邻足趾挤压。减压期间需定期检查创面与周围皮肤，避免石膏或减压工具压迫正常皮肤形成新的溃疡。3.5感染防控DFU创面感染的防控需严格遵循医院感染管理规范，换药室空气菌落数需<4cfu/(15min·直径9cm平皿)，换药器械采用高压蒸汽灭菌，一次性用物使用后按医疗废物处置。多重耐药菌感染的患者需采取接触隔离措施，换药时穿隔离衣、戴手套，所用器械单独消毒，避免交叉感染。全身抗生素的使用需严格遵循指征，轻度感染可口服抗生素，中度以上感染需静脉输注抗生素，根据细菌培养+药敏结果调整用药，避免经验性使用广谱抗生素导致耐药菌产生，抗生素疗程根据感染程度确定：轻度感染1-2周，中度感染2-4周，骨髓炎患者需4-6周，避免长期滥用抗生素。4糖尿病足溃疡换药操作规范4.1换药前准备4.1.1环境准备换药需在专用换药室进行，操作前30分钟停止清扫、减少人员走动，采用紫外线或空气消毒机消毒空气30分钟。居家换药需选择清洁、干燥、无风的房间，操作前清洁桌面，用75%酒精擦拭操作台面。4.1.2人员准备操作人员需穿工作服、戴医用外科口罩、帽子，严格执行手卫生（七步洗手法或手消毒剂揉搓双手），操作时戴无菌手套，接触多重耐药菌感染创面需戴双层手套、穿隔离衣。非医护人员进行居家换药前需经专业培训，掌握无菌操作原则与换药流程。4.1.3患者准备协助患者取舒适体位，充分暴露创面，注意保暖，避免受凉。换药前采用数字疼痛评分法（NRS）评估创面疼痛，NRS评分≥4分的患者需提前30分钟口服止痛药物，或换药前15分钟在创面表面涂抹2%利多卡因凝胶，减轻换药疼痛。操作前向患者告知换药目的与注意事项，取得配合。4.1.4用物准备根据创面情况准备用物，包括：无菌换药碗2个、无菌镊子2把、无菌剪刀1把、清创工具（按需准备）、清洗液（无菌生理盐水、0.05%氯己定溶液等）、消毒棉球、合适的敷料、固定材料（低敏胶布、弹力绷带等）、一次性治疗巾、手套等。避免使用过期或包装破损的无菌物品。4.2标准换药操作流程4.2.1敷料移除铺一次性治疗巾于创面下方，顺着毛发生长方向轻轻揭除外层敷料，内层敷料若与创面粘连，不可强行撕扯，需用无菌生理盐水浸湿敷料，等待3-5分钟待粘连松解后再轻轻揭除，避免损伤新生肉芽组织与上皮细胞。移除的敷料按医疗废物分类处置。4.2.2创面再评估揭除敷料后首先评估创面情况，测量创面大小、深度，观察渗出、肉芽、坏死组织与周围皮肤情况，记录评估结果，拍摄创面照片（需征得患者同意）。若发现创面较前恶化，需及时调整治疗方案。4.2.3创面清洗采用冲洗法清洁创面，避免用棉球反复擦拭损伤肉芽组织。清洗液选择：清洁创面选用37℃左右的无菌生理盐水，感染创面可选用0.05%氯己定溶液，禁止使用过氧化氢溶液、酒精、碘酒直接冲洗创面，此类试剂会损伤成纤维细胞与新生肉芽组织，延迟愈合。冲洗压力控制在8-12psi（采用20ml注射器连接18G针头推注生理盐水的压力），该压力既可有效清除创面分泌物与坏死组织碎屑，又不会损伤健康肉芽。冲洗范围包括创面全部与创缘外2-3cm区域，冲洗次数以创面清洁、无肉眼可见分泌物为准。存在深部脓肿的首次换药可短暂使用过氧化氢溶液冲洗脓腔，之后需用生理盐水彻底冲净，避免残留。4.2.4创周皮肤处理创面周围正常皮肤用0.5%聚维酮碘棉球消毒，消毒范围为距创缘15cm，由内向外螺旋式擦拭，共消毒2遍，待干后再覆盖敷料。注意避免消毒液流入创面内，刺激肉芽组织。创周皮肤存在浸渍的，可涂抹氧化锌软膏保护皮肤，避免浸渍加重。4.2.5创面清创清创是DFU创面处理的关键步骤，目的是清除坏死组织、细菌生物膜与胼胝，促进肉芽生长。根据创面情况选择合适的清创方法：自溶性清创：利用湿性敷料封闭创面，激活创面自身的溶酶体酶，软化、溶解坏死组织，适用于坏死组织较薄、无严重感染、凝血功能差的患者，常用敷料为水胶体敷料、水凝胶敷料，封闭2-3天后更换，坏死组织软化后再用镊子轻轻清除，优点是无痛、损伤小，缺点是清创速度慢，感染创面禁用；机械清创：采用生理盐水冲洗、湿-干敷料交换、刮匙搔刮等方法清除坏死组织，适用于坏死组织疏松、有大量脓性分泌物的创面，优点是操作简便，缺点是可能损伤健康组织，疼痛明显；外科清创：采用手术剪刀、手术刀切除坏死组织，直达健康出血组织，适用于坏死组织多、感染严重、伴骨髓炎的Wagner2-4级创面，优点是清创彻底、速度快，缺点是创伤大，需在麻醉下进行，凝血功能障碍、严重缺血患者禁用；酶学清创：外用胶原酶等酶类制剂，特异性溶解坏死组织中的胶原蛋白，不损伤健康肉芽，适用于坏死组织较韧、不宜行外科清创的患者，每天换药1次，注意避免与含重金属的敷料（如银离子敷料）合用，以免降低酶活性；水动力清创：采用高压水流精准清除坏死组织与细菌生物膜，对健康组织损伤小，清创效率高，适用于各种类型的DFU创面，尤其是有潜行、窦道的创面，缺点是设备要求高，费用较高。清创时需遵循“适度清创”原则，避免过度清创损伤健康组织，缺血性创面清创前需先评估血运，血运未改善前避免大面积清创，以免创面不愈或加重坏死。4.2.6敷料应用与固定根据创面类型、渗出量、深度选择合适的敷料，敷料需完全覆盖创面及创缘外2-3cm的正常皮肤，渗出多的创面可适当增加敷料厚度。固定时优先选用低敏纸质胶布或弹力绷带，避免使用普通胶布直接粘贴糖尿病患者皮肤，以免造成皮肤撕脱伤。固定需松紧适宜，避免过紧压迫下肢血管，影响血运，也避免过松导致敷料移位脱落。4.2.7换药后记录换药后需及时记录换药日期、创面大小、深度、渗出情况、肉芽组织情况、坏死组织比例、感染征象、所用敷料类型、患者疼痛情况与不良反应等，记录需准确、完整，便于后续评估疗效。4.3不同分级创面的个体化换药方案4.3.1Wagner0级（高危足）无开放性溃疡，护理重点为预防溃疡发生，无需常规换药，需做好足部皮肤护理：每天用37-40℃温水洗脚，时间<10分钟，用柔软毛巾擦干，尤其是趾缝；皮肤干燥的患者涂抹不含酒精的保湿霜，避免涂抹于趾缝；趾甲平直修剪，长度与趾尖平齐，避免剪入甲沟，合并甲癣需及时治疗；穿宽松、鞋头宽大、鞋底柔软的鞋，避免穿尖头鞋、高跟鞋、拖鞋外出，禁止赤脚行走；有胼胝的患者需由专业医护人员修剪，避免自行用刀片切割或用鸡眼膏腐蚀。高危足患者每3个月进行1次足病筛查，有既往溃疡史的极高危患者每1-2个月筛查1次，规范的高危足管理可使溃疡发生率降低45%-60%。4.3.2Wagner1级（浅表溃疡，无感染无缺血）处理原则为保护创面、保持湿性愈合环境、促进上皮化。换药流程：生理盐水冲洗创面，创周皮肤用0.5%聚维酮碘消毒；渗出少的创面（少量渗出）选用水胶体敷料或透明贴，3-5天更换1次；渗出中等的创面选用泡沫敷料，2-3天更换1次；若创面有少量坏死组织，可先用水凝胶敷料行自溶性清创，2-3天更换1次，坏死组织清除后再用促进上皮化的敷料。禁止使用红药水、紫药水、云南白药等涂抹创面，此类药物会掩盖创面情况，且易导致痂下积脓。该级创面愈合时间约2-4周，愈合率>90%。4.3.3Wagner2级（深部溃疡，无骨受累，伴/不伴轻度感染）处理原则为彻底清创、控制感染、充分引流、促进肉芽生长。换药流程：①坏死组织较多的创面先行清创，可选用自溶性清创或机械清创，感染未控制时禁用封闭性强的水胶体敷料；②感染创面用0.05%氯己定溶液冲洗，非感染创面用生理盐水冲洗；③轻度感染创面可局部应用银离子敷料抗感染，注意连续使用不超过4周，避免银沉积；④渗出多的创面选用藻酸盐敷料或泡沫敷料吸收渗液，存在潜行或窦道的，用藻酸盐敷料或亲水性纤维敷料填塞，填塞需至窦道底部，不留死腔，但不宜过紧，以免影响肉芽组织生长，外层用泡沫敷料固定；⑤换药频率：感染期、渗出多时每天换药1次，渗出减少、感染控制后2-3天换药1次。合并中度感染的患者需同时口服或静脉输注抗生素，根据药敏结果调整用药。该级创面愈合时间约4-8周，愈合率约70%-80%。4.3.4Wagner3级（深部溃疡伴骨受累/骨髓炎/深部脓肿）处理原则为外科清创、控制感染、充分引流、改善血运、促进肉芽生长。换药方案：①首先评估感染与缺血情况，感染严重的先予全身抗生素治疗，严重缺血的先行血运重建；②行外科清创，彻底清除坏死组织、死骨与脓肿壁，形成新鲜出血的创面床；③清创后创面可采用负压封闭引流（VSD）治疗，维持负压在-125~-75mmHg（-16.7~-10kPa），24小时持续吸引，7-10天更换1次VSD敷料，观察引流液的颜色、量与性状，若引流量<20ml/24h、肉芽组织生长良好，可停止VSD，改为常规换药；④无VSD条件的，清创后用生理盐水彻底冲洗创面，填塞银离子敷料或碘仿纱条引流，外层用泡沫敷料覆盖，感染期每天换药1-2次，脓液减少后改为每2天换药1次；⑤合并骨髓炎的患者需全身应用抗生素4-6周，根据骨培养结果调整用药，死骨未清除前创面难以愈合。该级创面愈合时间约8-12周，部分患者需行植皮或皮瓣手术修复，愈合率约50%-60%。4.3.5Wagner4级（局限性坏疽）处理原则为评估血运、改善缺血、待坏死分界后清创或截趾、尽量保留足功能。换药方案：①干性坏疽、无感染的创面无需湿敷，用无菌干燥纱布覆盖，保持创面干燥，促进坏死组织干化分界，禁止使用湿性敷料或软膏涂抹坏疽部位，以免诱发感染；②合并感染的湿性坏疽，需先予全身抗生素治疗，局部切开引流，控制感染；③严重缺血的患者先行血运重建，改善下肢供血，待坏死组织与正常组织分界清楚后，行清创术或截趾术，术后创面按Wagner3级方案换药。该级创面需尽量保留足的负重功能，提高患者生活质量，保肢成功率约60%-70%。4.3.6Wagner5级（全足坏疽）处理原则为控制感染、挽救生命、评估截肢平面、术后促进残端愈合。换药方案：①术前予广谱抗生素控制感染，局部用无菌干燥敷料覆盖，保持干燥，避免感染扩散；②根据患者全身情况与血管条件选择截肢平面，如小腿截肢、大腿截肢等；③术后残端按外科切口护理，观察残端血运、渗出与皮肤颜色，保持切口敷料干燥，术后2周左右拆线，若切口愈合不良或感染，按DFU创面换药规范处理；④术后早期进行残端功能锻炼，为安装假肢做准备。该级患者死亡率较高，1年死亡率约20%-30%，需加强全身支持治疗。4.4新型敷料的临床选用规范4.4.1传统被动敷料包括无菌纱布、油纱等，优点是价格低廉、易获取，缺点是易与创面粘连、换药疼痛、易渗漏、无法保持湿性愈合环境。适用于：①浅表、渗出少的清洁创面；②干性坏疽的干燥覆盖；③创面的外层保护。使用时需注意内层油纱可减少粘连，但渗出多的创面需加用吸收性敷料，避免浸渍。4.4.2湿性愈合敷料为目前DFU换药的首选敷料，遵循湿性愈合理论，可保持创面湿润环境，促进肉芽生长与上皮化，减少换药疼痛。常见类型：水胶体敷料：由明胶、果胶、羧甲基纤维素钠等组成，吸收少量渗出，形成凝胶状环境，促进自溶性清创与上皮化，适用于浅表、少量渗出的创面与自溶性清创，更换频率3-5天，缺点是不适合感染创面与大量渗出创面，使用后创面分泌物呈淡黄色，易与脓液混淆，需注意鉴别；水凝胶敷料：由聚丙烯酰胺、水等组成，含水量高，可软化干痂与坏死组织，促进自溶性清创，适用于有干痂、少量坏死的创面与肉芽水肿的创面，更换频率2-3天，缺点是吸收渗液能力差，大量渗出创面禁用，易浸渍周围皮肤；泡沫敷料：由聚氨酯泡沫组成，吸收能力强，可吸收中大量渗出，缓冲压力，保持创面湿润，适用于中大量渗出的创面、肉芽生长期创面与减压保护，更换频率2-3天，渗出多时每天更换；藻酸盐敷料：由海藻酸钙组成，接触创面渗出后形成凝胶，吸收大量渗出，同时有止血作用，适用于大量渗出、有轻度出血的创面与窦道填塞，更换频率1-2天，渗出减少后及时停用，避免创面干燥，干痂创面禁用；透明贴敷料：由聚氨酯薄膜组成，透明、透气，可观察创面情况，防水，适用于浅表、少量渗出的创面与静脉输液固定，缺点是吸收能力差，大量渗出创面禁用。4.4.3活性敷料含有活性成分，可直接作用于创面，促进愈合，价格较高，需严格掌握适应症：银离子敷料：释放银离子，具有广谱抗菌作用，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌均有效，适用于感染创面、多重耐药菌感染创面，使用时需注意连续使用不超过4周，避免银沉积导致皮肤灰染，非感染创面不推荐常规使用，证据等级为B级；生长因子敷料：包括重组人表皮生长因子（rhEGF）、成纤维细胞生长因子（bFGF）、血小板源性生长因子（PDGF）等，可促进成纤维细胞增殖与上皮化，提高愈合率15%-20%，适用于清洁肉芽创面、上皮化期创面，证据等级为B级，感染创面需先控制感染后再使用，避免加重感染；脱细胞真皮基质：由异体或异种真皮脱细胞制成，可作为真皮支架，诱导肉芽组织长入，适用于大面积、深达肌腱/骨的创面，需在创面感染控制、肉芽生长良好后使用，证据等级为B级；干细胞制剂：包括间充质干细胞等，可促进血管新生与创面愈合，目前仅推荐用于常规治疗无效的难治性DFU，需在有资质的医疗机构开展，证据等级为C级，禁止临床滥用。4.4.4负压封闭引流技术（VSD/VAC）通过负压吸引促进创面渗出排出，减轻水肿，改善局部微循环，刺激肉芽组织生长，同时减少细菌定植，提高创面愈合速度。适应症：Wagner2-4级中大量渗出的创面、有死腔/窦道的创面、植皮术后固定、清创后创面。禁忌症：①创面活动性出血未控制；②创面有暴露的大血管、神经、内脏器官；③恶性肿瘤创面；④厌氧菌感染未彻底清创前。护理要点：①维持负压稳定在-125~-75mmHg，根据患者耐受情况与创面情况调整；②保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞，若引流管堵塞，可用生理盐水冲洗；③观察引流液的颜色、量、性状，正常为淡红色或暗红色血性液体，若出现大量鲜血，提示创面出血，需立即停止负压并处理；④观察创面周围皮肤是否有浸渍、坏死，若出现疼痛加剧、发热、创面异味，需警惕感染加重。VSD一次使用时间为7-10天，肉芽生长良好后可改为常规换药或行植皮手术。5特殊人群与特殊创面的护理要点5.1老年DFU患者护理老年DFU患者占比约60%以上，多合并多种慢性疾病，感觉功能减退，依从性差，护理需注意：①加强家属教育，每天协助检查足部，避免外伤；②血糖控制目标适当放宽，避免低血糖；③鞋袜需更宽松、易穿脱，避免挤压；④居家换药需由家属或照护人员操作，定期到医院复查，避免延误病情；⑤加强营养支持，老年患者营养不良发生率高，需常规评估营养状态，及时补充营养。5.2肾功能不全DFU患者护理合并慢性肾病的DFU患者占比约30%，创面愈合差，护理需注意：①营养支持需兼顾肾功能，优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量根据肾小球滤过率（GFR）调整，GFR<30ml/(min·1.73m²)的患者蛋白质摄入量为0.8-1.0g/(kg·d)，避免加重肾负担；②避免使用肾毒性抗生素，如氨基糖苷类、万古霉素（需监测血药浓度）；③水肿明