2026年定点医疗机构医保工作总结(2篇)

2026年定点医疗机构医保工作总结(2篇)2026年是本市深化医疗保障制度改革、推进医保支付方式精细化管理的攻坚之年，XX医院作为市级定点三级甲等综合医疗机构，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及各级医保部门政策要求，以保障参保群众权益、规范基金使用、提升服务效能为核心，扎实推进各项医保工作，全年医保运行平稳有序，核心指标均达医保考核要求。一、年度医保核心指标完成情况全年共接待医保就诊78.72万人次，医保基金累计结算8.62亿元，较2025年增长12.34%，各项指标均控制在医保部门核定范围内。（一）职工医保方面：门诊统筹结算12.76万人次，基金支付8924.32万元，同比增长18.47%，次均费用213.45元，低于全市三级医院平均水平5.2个百分点；住院结算42189人次，基金支付5.72亿元，同比增长10.21%，次均住院费用13568.72元，同比下降1.24%；门诊慢特病结算3.72万人次，基金支付4267.89万元，同比增长14.56%。（二）居民医保方面：门诊统筹结算8.24万人次，基金支付687.45万元，同比增长22.34%；住院结算11267人次，基金支付1.48亿元，同比增长9.87%；门诊慢特病结算1.83万人次，基金支付2147.68万元，同比增长16.72%。（三）支付方式改革方面：DRG付费结算住院病例52723人次，占住院医保病例总数的98.7%，较2025年提升2.1个百分点；DRG整体盈亏率为+1.2%，控制在医保局要求的±3%范围内；中医优势病种按疗效价值付费试点结算327例，有效率97.5%，患者次均自付费用降低12.3%。（四）异地就医方面：异地门诊结算3.24万人次，基金支付1872.56万元，同比增长42.67%；异地住院结算7689人次，基金支付9246.73万元，同比增长38.42%；异地就医直接结算率达99.2%，较2025年提升3.4个百分点。（五）集采与目录执行方面：国家组织药品集采前8批中选品种使用量占同通用名药品使用量的92.4%，高值医用耗材集采中选品种使用占比89.7%，均超额完成医保局下达的85%考核指标，全年通过集采节约医保基金约6200万元；2026年版国家医保目录新增112种药品全部纳入院内供应目录，调出23种药品全部停止医保支付，目录匹配准确率100%。（六）基金合规方面：全年医保违规扣款合计103.44万元，占医保基金结算总额的0.12%，较2025年下降0.08个百分点；未发生骗取医保基金重大违法违规行为，顺利通过医保局飞行检查、专项稽核等各类检查10次。二、重点工作开展情况（一）健全医保管理体系，压实主体责任医院建立“院级-科级-班组”三级医保管理网络，成立由院长任组长、分管副院长任副组长、各临床医技科室负责人为成员的医保工作领导小组，下设医保管理办公室，配备专职医保管理员12名，其中具备医学、药学、医保专业背景人员占比达91.7%；各临床科室设立兼职医保联络员47名，实现医保管理全覆盖。全年修订《医保基金使用内部管理制度》《DRG付费下诊疗行为规范》《医保违规责任追究办法》等8项制度，明确各岗位医保职责，将医保工作纳入科室绩效考核，权重占比达15%，对违规行为实行“科室-个人”双追责。全年组织全院性医保政策培训12次、科室专场培训24次，覆盖医务人员2136人次，考核通过率98.7%，针对新入职人员、规培生开展医保政策岗前专项培训，考核不合格者不得上岗。（二）深化支付方式改革，提升基金使用效能作为本市DRG付费改革示范医院，2026年重点推进DRG精细化管理：一是完成院内HIS系统与医保DRG分组器实时对接，实现住院病例分组预判、费用预警、盈亏测算全流程动态监控，对高倍率、低倍率病例实时推送预警信息至管床医生及科室医保联络员，全年累计推送预警信息12476条，干预异常病例1247例，整改完成率100%。二是建立DRG病例定期分析机制，每月召开院级DRG分析会，每两周召开科级分析会，对326个病组的诊疗流程、成本结构、盈亏情况逐一研判，优化临床路径，全年新增DRG对应病种临床路径42条，临床路径入径率达87.2%，完成率达92.3%，较2025年分别提升6.4和4.1个百分点。三是强化病组成本管控，建立DRG病组全成本核算体系，对诊疗、药品、耗材、人力等成本逐项分解，重点管控高值耗材、辅助用药等不合理支出，其中急性心肌梗死支架植入术病组平均住院日从7.2天降至6.5天，次均费用从4.2万元降至3.8万元，节约医保基金约1200万元；单纯性阑尾炎病组平均住院日从5.2天降至4.7天，次均费用从8200元降至7600元，患者自付比例降低11.2%。同时推进中医优势病种按疗效价值付费试点，针对腰椎间盘突出症、面瘫等12个中医优势病种制定标准化诊疗方案，实行“疗效达标付费、不达标退费”机制，试点病例疗效达标率达97.5%，患者满意度达98.2%。（三）强化基金监管，筑牢合规防线医院坚持“内部管控+外部协同”相结合，织密基金监管网：一是强化内部稽核，建立“日巡查、周通报、月考核”机制，全年抽取门诊医保处方12.4万张（占比32.7%），查处超适应症用药、超量开药等违规处方127张，涉及金额2.34万元，全部追回并扣罚相关人员绩效；抽取住院医保病历1.68万份（占比39.8%），查处分解住院、串换诊疗项目等违规问题37例，涉及金额11.26万元，全部整改到位。二是深化智能监控应用，接入医保局智能监控系统的同时，升级院内医保智能审核模块，对超适应症用药、重复检查、分解收费等12类违规行为实现实时预警，全年累计预警违规线索2476条，经人工复核确认违规164条，整改率100%，违规线索较2025年下降42.3%。三是配合外部检查与自查自纠，全年迎接医保局飞行检查1次、日常稽核6次、专项检查3次，反馈的12个问题全部按时完成整改，整改完成率100%；按照医保局部署开展医保基金使用问题专项自查，排查2025年以来医保结算病例3.2万份，发现超标准收费、病历记录不规范等问题28个，主动退回医保基金37.82万元。（四）优化医保服务，提升群众满意度聚焦群众医保办事“急难愁盼”问题，推出多项便民举措：一是优化医保窗口服务，整合参保登记、异地备案、慢特病申请、费用报销等8项业务，实现“一窗受理、一站式办结”，全年窗口办理业务4.2万人次，平均等待时间从15分钟降至5分钟；设置老年人、残疾人优先窗口，配备专职导办人员，为特殊群体提供帮办代办服务，全年帮办代办业务2136人次。二是提升异地就医服务质效，设置异地就医服务专窗，配备2名专职人员，为异地患者提供备案协助、政策解答、结算指导等服务，全年协助患者办理异地备案1247人次，解答咨询3.6万人次；针对无法直接结算的异地患者，优化手工报销流程，精简材料3项，办理时限从15个工作日压缩至7个工作日。三是完善慢特病与“双通道”药品服务，优化门诊慢特病认定流程，实现“就诊即认定、认定即享受”，全年办理慢特病资格认定2136人次，较上年增长24.6%；设置“双通道”药品专用窗口与专用药房，配备47种“双通道”药品，安排专职药师审核处方，全年结算“双通道”药品1.23万人次，基金支付8764.23万元，保障了肿瘤、罕见病患者的用药需求。四是推进医保服务线上化，依托医院公众号开通医保线上缴费、明细查询、异地备案、慢特病申请等功能，全年线上医保结算占比达38.7%，患者平均缴费时间从12分钟降至3分钟；大力推广医保电子凭证，在门诊、住院收费处、药房等点位配备扫码设备，安排志愿者引导使用，全年门诊医保电子凭证结算占比达68.3%，住院占比达42.7%，较2025年分别提升11.2和8.9个百分点。（五）落实集采政策，减轻群众负担严格执行药品耗材集中带量采购政策，建立集采工作专班，明确采购、临床、医保、药学等部门职责，确保集采政策落地：一是落实集采品种使用要求，将集采药品、耗材使用占比纳入科室绩效考核，对完成任务的科室给予奖励，未完成的扣减绩效，全年国家集采药品约定采购量完成率达127.4%，省级集采药品完成率达132.6%，冠脉支架、人工关节、骨科脊柱类等高值耗材中选品种使用占比分别达94.2%、91.3%、88.7%，均超额完成考核指标。二是强化集采质量管控，建立集采药品耗材质量追溯体系，对入库的集采品种逐批查验资质，临床使用前严格执行“三查七对”，全年未发生集采药品耗材质量问题。三是做好价格公示与政策宣传，在医院大厅、公众号公示集采药品耗材价格及医保支付标准，通过宣传栏、医生告知等方式向群众宣传集采政策，提高群众知晓率。三、存在的问题一是DRG付费下疑难重症病例管控难度较大，部分罕见病、复杂合并症病例因诊疗成本高、分组权重偏低，容易出现亏损，全年亏损病组共28个，主要集中在肿瘤科、神经外科的复杂病种，累计亏损约320万元。二是部分医务人员医保政策掌握不扎实，尤其是新入职医生、规培生对DRG付费规则、医保目录限制等内容不熟悉，全年因政策不熟悉导致的违规扣款占总扣款的62%。三是医保便民服务精细化程度有待提升，门诊慢特病长期处方的线上结算、药品配送覆盖范围还不够广，异地就医手工报销的材料精简还有空间。四是医保信息化支撑能力有待加强，院内医保智能监控系统与电子病历系统的对接不够顺畅，部分数据需人工导入，影响监控效率。四、2027年工作打算一是深化支付方式改革，建立疑难重症病例MDT评估机制，对高风险、高倍率病例提前介入，优化诊疗方案，积极向医保部门申请特殊病例单议，力争DRG整体盈亏率控制在±1%以内；扩大中医优势病种按疗效付费试点范围，新增8个试点病种。二是强化医保政策培训，建立“分层分类、精准培训”机制，针对临床医生、护士、收费人员等不同岗位制定专项培训计划，将医保政策考核与职称评定、岗位聘用挂钩，提升全员医保合规意识。三是提升便民服务水平，优化慢特病长期处方管理，实现线上复诊、开方、医保结算、药品配送全流程服务；进一步优化异地就医服务，扩大直接结算覆盖范围，压缩手工报销时限至5个工作日。四是加强医保信息化建设，升级院内医保管理系统，实现与HIS、电子病历、检验检查等系统的全面对接，打造医保全流程智能监控体系，提升医保管理效率。2026年，XX街道社区卫生服务中心作为辖区基层定点医疗机构，紧扣国家、省、市医保工作部署，聚焦基层参保群众“就近办、便捷办”的服务需求，深化基层医保支付方式改革，筑牢基金监管防线，推动医保经办服务下沉，全力打通医保服务群众“最后一公里”，各项工作取得明显成效。一、年度医保核心指标完成情况中心服务辖区12.47万常住人口，全年医保就诊46.72万人次，医保基金累计结算4686.32万元，较2025年增长19.87%，各项指标均达标。（一）门诊保障方面：普通门诊统筹结算38.62万人次，基金支付2876.43万元，同比增长22.34%，次均费用74.48元，低于全市基层医疗机构平均水平3.7个百分点；门诊慢特病结算6.28万人次，基金支付1247.65万元，同比增长18.72%，覆盖高血压、糖尿病等12种常见慢特病患者8762人。（二）签约与住院方面：家庭医生签约服务覆盖5.32万人，签约率42.7%，其中重点人群签约率89.2%，签约服务医保结算18.73万人次，基金支付374.62万元；康复、护理类住院结算1247人次，基金支付187.62万元，平均住院日14.2天，平均床日费用142元，较2025年下降3.2%。（三）支付方式改革方面：门诊按人头付费年度核定基金3200万元，实际支出2876.43万元，结余323.57万元，结余率10.1%，按照“结余留用、合理超支分担”政策，结余资金全部用于提升基层服务能力与医务人员绩效；住院按床日付费结算合规率达99.1%，未出现超标准付费情况。（四）异地就医与经办服务方面：异地门诊结算1.23万人次，基金支付87.43万元，同比增长56.72%，直接结算率98.7%；全年办理各类医保经办业务1.87万件，群众满意度98.7%。（五）集采与目录执行方面：国家及省级集采药品使用占同通用名药品的94.6%，约定采购量完成率138.2%，超额完成医保局下达的90%考核指标，全年通过集采节约药品费用约240万元；医保目录匹配准确率100%，未出现串换药品、诊疗项目等问题。（六）基金合规方面：全年医保违规扣款合计3.75万元，占基金结算总额的0.08%，较2025年下降0.05个百分点，未发生重大医保基金违法违规行为。二、重点工作开展情况（一）完善基层医保管理体系，压实工作责任中心建立“中心-家庭医生团队-社区卫生服务站”三级医保管理网络，成立由中心主任任组长的医保工作领导小组，下设医保科，配备3名专职医保管理员，12个家庭医生团队各设1名兼职医保联络员，实现医保管理全覆盖。修订《基层医保基金使用内部管理制度》《门诊统筹处方管理办法》《家庭医生签约医保结算规范》等6项制度，明确各岗位医保职责，将医保工作纳入家庭医生团队绩效考核，权重占比达20%，考核结果直接与绩效分配、评优评先挂钩。全年组织医务人员医保政策培训12次，覆盖全体医护人员126名，考核通过率99.2%；针对社区卫生服务站医务人员开展专项培训4次，重点讲解门诊统筹、慢特病管理、集采政策等内容，提升基层医务人员政策水平。同时面向群众开展医保政策宣讲6次，覆盖群众2100余人次，通过社区微信群、宣传栏、家庭医生上门等方式普及医保政策，提高群众知晓率。（二）深化基层支付方式改革，激发机构活力作为本市门诊按人头付费改革试点单位，2026年重点推进人头付费精细化管理：一是建立“人头付费+健康管理”联动机制，将门诊统筹基金按服务人口打包给中心，引导家庭医生团队从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，通过加强健康管理减少疾病发生，控制医疗费用增长。全年为签约居民建立健康档案5.32万份，规范管理高血压患者4276人、糖尿病患者2136人，血压控制达标率72.3%，血糖控制达标率68.7%，较2025年分别提升5.2和4.8个百分点；签约居民年住院率为3.2%，较非签约居民低2.1个百分点，有效节约了医保基金。二是落实家庭医生签约医保支付政策，签约服务费每人每年30元，其中医保基金承担20元，全年医保支付签约服务费374.6万元，全部按时拨付到位，有效调动了家庭医生团队的工作积极性。三是推进住院按床日付费改革，针对康复、护理类住院病例制定标准化诊疗方案，严格控制床日费用，全年按床日付费病例平均床日费用142元，控制在医保局核定的160元标准以内。四是落实医联体双向转诊医保政策，与上级三甲医院建立紧密型医联体，上转患者住院起付线连续计算，下转康复患者住院起付线减免，全年上转患者247人次，下转康复患者126人次，医保政策落实率100%，促进了分级诊疗落地。（三）强化基金监管，守住基层基金安全底线针对基层医保基金使用特点，多措并举强化监管：一是加强日常稽核，建立“周巡查、月通报、季考核”机制，每周抽取门诊医保处方进行审核，每月对家庭医生签约服务、慢特病管理等情况进行抽查，全年抽取门诊处方24.7万张（占比64%），查处超量开药、适应症不符等违规处方87张，涉及金额1.24万元，全部追回并扣罚相关人员绩效；抽查家庭医生签约服务记录1.2万份，查处虚假签约、服务不到位等问题12个，涉及金额0.36万元，全部整改到位。二是深化智能监控应用，接入医保局基层医保智能监控系统，对门诊处方、诊疗项目、药品使用进行实时审核，重点监控超量开药、重复就诊、串换药品等违规行为，全年累计预警违规线索1247条，经人工复核确认违规78条，整改率100%，违规线索较2025年下降38.6%。三是畅通群众监督渠道，在中心大厅、各社区卫生服务站设置医保举报投诉电话和意见箱，公开举报奖励政策，全年收到群众举报线索3条，经查实违规1条，追回基金0.23万元，按规定给予举报人奖励。四是配合外部检查与自查自纠，全年迎接医保局日常稽核8次、专项检查4次，反馈的8个问题全部按时整改完成，整改完成率100%；开展医保基金使用问题专项自查，排查2025年以来门诊处方12万张、住院病历623份，发现处方书写不规范、诊疗记录不全等问题16个，主动退回医保基金12.47万元。（四）推进医保服务下沉，提升群众获得感聚焦基层群众“就近办、便捷办”需求，打造“15分钟医保服务圈”：一是落实医保经办服务下沉，承接医保部门下放的参保信息查询、参保登记、异地就医备案、门诊慢特病病种待遇认定、医疗费用手工报销申请、医保电子凭证激活等12项高频医保经办业务，实现“小事不出社区、大事不出街道”，全年办理各类经办业务1.87万件，其中异地备案327件、慢特病认定2136件、医保电子凭证激活8762件。二是优化慢特病服务，中心具备高血压、糖尿病等12种常见慢特病的认定资格，实现“家门口”认定，全年办理慢特病认定2136人次，较上年增长32.4%；推行慢特病长期处方制度，对病情稳定的慢特病患者开具最长12周的长期处方，全年开具长期处方3.27万张，占慢特病处方的52.1%，减少了患者跑腿次数。三是提升异地就医服务水平，设置异地就医服务窗口，安排专人负责政策解答、备案协助等服务，针对辖区异地居住的老年人，由家庭医生团队上门协助办理异地备案，全年协助办理异地备案327人次，解答咨询1.2万人次，异地门诊直接结算率达98.7%，较上年提升6.3个百分点。四是加强困难群众医疗保障，落实基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”制度，对辖区低保对象、特困人员、防止返贫监测对象等困难群众实行“先诊疗后付费”，实现“一站式”结算，全年服务困难群众247人次，医疗救助支付18.76万元，困难群众住院政策范围内报销比例达91.2%，未发生困难群众因费用问题看不起病的情况。（五）落实集采政策，减轻群众用药负担严格执行药品集中带量采购政策，建立集采药品使用考核机制，将集采药品使用占比纳入家庭医生团队绩效考核，确保集采政策落地见效：一是完成集采药品采购任务，全年国家集采药品约定采购量完成率达138.2%，省级集采药品完成率达142.7%，集采药品使用占同通用名药品的94.6%，超额完成考核指标，高血压、糖尿病等慢性病常用集采药品价格平均下降60%以上，全年为群众节约药品费用约240万元。二是保障集采药品供应，根据临床需求合理制定采购计划，避免出现断供情况，全年未发生集采药品断供问题。三是做好政策宣传，在中心药房、各社区卫生服务站公示集采药品价格，家庭医生在随访时主动向慢性病患者宣传集采政策，引导患