2026年度专项行动医疗质量安全排查治理实施方案

2026年度专项行动医疗质量安全排查治理实施方案为深入贯彻落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及规范标准，持续巩固提升医疗质量安全水平，切实保障人民群众身体健康和生命安全，决定在全省范围内组织开展2026年度医疗质量安全排查治理专项行动，具体内容如下：一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，牢固树立“质量第一、安全至上”的发展理念，聚焦医疗质量安全领域突出问题和薄弱环节，通过全面排查、集中整治、督导问责、长效建设，压实医疗机构主体责任、卫生健康行政部门监管责任，全面筑牢医疗质量安全防线，不断提升人民群众就医获得感、幸福感、安全感。（二）工作目标。通过为期1年的专项排查治理，实现“三降三升一杜绝”工作目标：一是重大医疗质量安全事件、一级医疗事故、院感暴发事件同比分别下降30%、25%、100%；二是医疗质量安全核心制度落实合格率、重点科室质量安全达标率、患者满意度分别提升至95%、98%、92%以上；三是杜绝发生因责任落实不到位导致的重特大医疗质量安全事件。具体量化指标涵盖核心制度、院感防控、药事管理、临床用血等12大类46项，全部参照国家医疗质量控制指标体系设定，确保排查治理标准统一、数据可测、成效可评。二、排查治理范围覆盖全省各级各类医疗机构，包括但不限于：公立综合医院、中医（中西医结合）医院、专科医院、妇幼保健院、专科疾病防治院（所、站）、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、诊所、门诊部、民营医院、独立设置的医学检验实验室、医学影像诊断中心、病理诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心、康复医疗中心等。其中，二级以上医院、儿童/精神/妇产/肿瘤等专科医院、医疗美容机构、血液透析机构、基层输液机构、第三方医技服务机构为重点排查对象，实现二级以上医院排查覆盖率100%、民营医疗机构排查覆盖率不低于85%、基层医疗卫生机构排查覆盖率不低于90%。三、重点排查治理内容（一）医疗质量安全核心制度落实情况严格对照《医疗质量安全核心制度要点》18项制度要求，逐项排查落实情况，重点核查以下内容：1.首诊负责制度。核查医疗机构首诊登记、急危重症患者救治流程，抽查急诊、门诊首诊记录各30份/机构，重点排查急危重症患者推诿拒诊、“先救治后付费”落实不到位等问题。判定标准：首诊医师资质符合率100%，急危重症患者首诊负责制落实率100%，首诊推诿投诉核查属实率为0。2.三级查房制度。核查三级医师资质配置、查房计划、查房记录，抽查住院病历50份/机构（其中手术科室病历占比不低于40%），重点排查三级医师资质不达标、查房频次不足、查房记录流于形式等问题。判定标准：三级医师岗位匹配率≥98%，主任医师每周查房≥2次、副主任医师每日查房≥1次、主治医师每日查房≥2次、住院医师每日早晚查房各1次且随时巡视，查房记录及时书写率≥95%、内容完整率≥90%。3.会诊制度。核查会诊管理流程、会诊医师资质、会诊记录，抽查院内会诊记录20份、院外会诊记录5份/机构，重点排查急会诊不到位、会诊医师资质不符合要求、会诊意见不明确等问题。判定标准：急会诊响应时间≤10分钟，普通会诊响应时间≤24小时，会诊医师资质符合率100%，会诊记录完整率≥95%。4.分级护理制度。核查护理分级标准落实、护理人员配置、护理记录，抽查住院患者护理档案30份/机构，重点排查护理级别与患者病情不符、基础护理不到位、专科护理不规范等问题。判定标准：护理级别符合率≥95%，病区实际开放床位与护士比三级医院≥1:0.6、二级医院≥1:0.5，一级护理患者巡视间隔≤1小时，护理记录完整率≥90%。5.值班和交接班制度。核查值班人员资质、值班记录、交接班流程，抽查值班记录15份、床边交接班记录10份/机构，重点排查值班人员脱岗、交接班不规范、急危重症患者交接不清等问题。判定标准：值班医师/护士资质符合率100%，24小时值班制度落实率100%，急危重症患者床边交接率100%，交接班记录完整率≥95%。6.查对制度。核查各岗位查对流程、患者身份识别机制，抽查门诊处方、住院医嘱、输血记录、手术记录各20份/机构，重点排查“三查七对”“三查八对”落实不到位、患者身份识别错误等问题。判定标准：住院患者腕带佩戴率100%、信息完整率100%，给药、输血、手术、检验等关键环节查对执行率100%，查对相关不良事件发生率同比下降40%。7.手术安全核查制度。核查手术安全核查流程、三方签字记录，抽查手术病历30份/机构（其中三级及以上手术占比不低于50%），重点核查麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点的核查落实情况。判定标准：手术安全核查执行率100%，三方签字完整率100%，手术部位标识率100%。8.手术分级管理制度。核查手术分级目录、医师授权档案、动态调整机制，抽查三级及以上手术记录20份/机构，重点排查超范围开展手术、医师越权手术、授权管理不规范等问题。判定标准：手术分级目录符合国家及省级要求，医师手术授权覆盖率100%、动态调整周期≤12个月，超范围手术发生率为0，非计划再次手术发生率三级医院≤0.5‰、二级医院≤0.8‰。9.危急值报告制度。核查危急值项目目录、报告流程、处理记录，抽查检验、影像、病理等医技科室危急值报告记录50份/机构，重点排查危急值设置不合理、报告不及时、处理不到位等问题。判定标准：危急值项目覆盖临床核心风险点，危急值报告响应时间≤15分钟，处理记录完整率100%，危急值漏报率为0。10.病历管理制度。核查病历书写、归档、保管、借阅流程，抽查门诊病历20份、住院病历30份/机构，重点排查病历书写不及时、内容不完整、篡改伪造、电子病历安全管理不到位等问题。判定标准：住院入院记录24小时内完成率100%，首次病程记录8小时内完成率100%，手术记录24小时内完成率≥95%，出院病历3个工作日内归档率≥90%，病历质量合格率≥95%，电子病历应用水平分级三级医院≥4级、二级医院≥3级。11.抗菌药物分级管理制度。核查抗菌药物分级目录、医师处方授权、使用监测数据，抽查抗菌药物处方/医嘱50份/机构，重点排查超权限使用、无指征使用、联合用药不合理等问题。判定标准：抗菌药物分级管理目录符合要求，医师处方授权覆盖率100%，门诊抗菌药物使用率≤20%，住院抗菌药物使用率≤60%，抗菌药物使用强度三级医院≤40DDDs、二级医院≤45DDDs，抗菌药物处方合格率≥98%。12.临床用血审核制度。核查临床用血指征、输血前核查、用血审批流程，抽查输血病历20份/机构，重点排查用血指征不符、输血前核查不到位、自体血推广不足等问题。判定标准：临床用血指征符合率≥90%，输血前“三查八对”执行率100%，自体血输注比例三级医院≥20%、二级医院≥10%，输血不良反应报告率≥1‰（主动上报要求）。13.疑难病例讨论制度。核查疑难病例讨论范围、参与人员、讨论记录，抽查疑难病例讨论记录10份/机构，重点排查讨论不及时、参与人员资质不符合、讨论意见不明确等问题。判定标准：疑难病例界定清晰，讨论参与人员符合要求，讨论记录完整率≥95%，疑难病例诊断符合率≥90%。14.死亡病例讨论制度。核查死亡病例讨论时限、参与人员、讨论记录，抽查死亡病例讨论记录5份/机构，重点排查讨论不及时、流于形式、死亡原因分析不透彻等问题。判定标准：死亡病例讨论在患者死亡1周内完成率100%，讨论记录完整率≥95%，死亡病例诊断符合率≥95%。15.转科转院制度。核查转科转院指征、交接流程、转诊记录，抽查转科、转院记录各10份/机构，重点排查转诊指征不符、交接不到位、危重患者转诊无医护陪同等问题。判定标准：转科转院指征符合率≥95%，转科交接记录完整率100%，危重患者转院医护陪同率100%。16.新技术和新项目准入制度。核查新技术新项目目录、准入审批、风险管控、疗效评估，抽查已开展的新技术新项目档案5份/机构，重点排查未经准入擅自开展、风险管控不到位、未按要求备案等问题。判定标准：新技术新项目准入流程合规率100%，限制类技术备案率100%，新技术新项目不良事件发生率≤1%。17.信息安全管理制度。核查医疗信息系统安全防护、数据备份、患者信息保护机制，重点排查系统安全漏洞、患者信息泄露、应急处置不到位等问题。判定标准：三级医院网络安全等级保护达到三级、二级医院达到二级，数据备份周期≤24小时、异地备份覆盖率100%，患者个人信息泄露事件发生率为0，信息系统故障应急演练每年≥2次。18.医患沟通制度。核查医患沟通流程、沟通记录、投诉管理，抽查住院患者沟通记录30份/机构，重点排查沟通不充分、告知不到位、投诉处理不及时等问题。判定标准：住院患者入院24小时内首次沟通率100%，特殊检查、特殊治疗、手术前书面告知率100%，投诉响应时间≤24小时，投诉处理办结率≥95%。（二）重点领域医疗质量安全隐患针对高风险、高关注度领域，开展靶向排查治理：1.院感防控领域。严格落实《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》等规范，重点排查ICU、新生儿科、血液透析室、手术室、消毒供应中心、口腔科、发热门诊、感染性疾病科等重点科室，以及民营诊所、基层卫生院等院感管理薄弱机构。具体核查内容：一是院感管理组织体系，院感专职人员配置三级医院每250张实际开放床位≥1名、二级医院每300张≥1名、基层医疗机构至少1名兼职人员；二是手卫生管理，手卫生设施配置合格率100%，手卫生依从率三级医院≥95%、二级医院≥90%、基层机构≥85%，手卫生正确率≥90%；三是重点环节防控，多重耐药菌感染防控措施落实率≥95%，手术部位感染率三级医院≤0.5%、二级医院≤1.0%，中心导管相关血流感染率≤0.5‰，导尿管相关尿路感染率≤0.8‰，呼吸机相关肺炎发生率≤1.0‰；四是消毒灭菌管理，医疗器械消毒灭菌合格率100%，消毒供应中心器械清洗合格率≥99%，血液透析室透析用水每月检测1次、细菌总数≤100CFU/ml，首次透析患者乙肝、丙肝、艾滋、梅毒筛查率100%，每半年复查1次；五是医疗废物处置，医疗废物分类准确率≥95%，暂存点设置符合规范，转运记录完整率100%，医疗废物处置合规率100%；六是院感暴发处置，院感暴发报告机制健全，暴发事件处置流程清晰，瞒报、迟报、漏报率为0。2.药事管理领域。严格落实《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》等法规，重点排查：一是国家基本药物制度落实，公立医疗机构基本药物采购金额占比基层机构≥70%、二级综合医院≥25%、三级综合医院≥20%；二是特殊管理药品，麻醉药品、第一类精神药品实行“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），账物相符率100%，第二类精神药品管理符合规范，放射性药品、毒性药品存放符合安全要求；三是冷链药品管理，疫苗、生物制剂、胰岛素等冷链药品储存温度符合要求，冷链记录完整率100%，温度异常处置率100%；四是静脉用药调配中心（PIVAS）管理，调配环境符合规范，无菌操作落实率100%，成品输液合格率≥99.9%；五是药品不良反应监测，药品不良反应报告率≥每百万人口800份，严重不良反应报告占比≥10%，报告及时率≥95%；六是抗肿瘤药物、靶向药物管理，用药前基因检测、病理诊断等指征符合率≥90%，处方合格率≥95%。3.医技质量领域。严格落实《医疗机构临床实验室管理办法》《医学影像诊断中心基本标准和管理规范》等要求，重点排查：一是医学检验质量，室内质控覆盖所有常规检测项目，室内质控合格率≥95%，室间质评项目覆盖率≥90%、合格率≥98%，检验报告时限符合率≥95%，第三方医学检验机构报告准确率≥99%；二是医学影像质量，放射诊断阳性率≥60%，影像报告书写规范率≥95%，危急值报告及时率100%，大型设备检查阳性率三级医院≥70%、二级医院≥60%；三是病理诊断质量，病理切片优良率≥95%，病理诊断准确率≥99%，术中冰冻诊断符合率≥95%，病理报告时限符合率≥95%；四是医用设备管理，大型医用设备持证上岗率100%，定期维护保养率100%，计量设备检定合格率100%，植入类医疗器械溯源率100%。4.特殊人群诊疗安全领域。重点关注孕产妇、儿童、老年人、精神障碍患者、重度残疾人等特殊群体：一是妇幼健康，孕产妇死亡率控制在12/10万以下，婴儿死亡率控制在4‰以下，5岁以下儿童死亡率控制在6‰以下，孕产妇系统管理率≥90%，3岁以下儿童系统管理率≥85%，剖宫产率控制在40%以下；二是老年医疗服务，老年患者跌倒、坠床、压疮发生率同比分别下降20%、25%、30%，老年综合评估率≥80%，老年用药审核率≥90%；三是精神卫生，精神障碍患者非自愿住院符合率≥95%，约束保护使用指征符合率≥90%，约束记录完整率100%，严重精神障碍患者规范管理率≥85%，服药率≥80%；四是残疾人康复，康复医疗服务规范率≥90%，康复评估准确率≥95%，康复方案个性化率100%。5.新兴医疗技术与医疗乱象领域。重点排查：一是限制类技术，造血干细胞移植、辅助生殖技术、肿瘤消融治疗、口腔种植技术等限制类技术备案率100%，人员、设备、技术符合规范要求，无擅自开展未备案技术的情况；二是医疗美容行业，机构取得《医疗机构执业许可证》且诊疗科目包含医疗美容相关项目，医师取得《医师执业证书》且执业范围对应美容专业，护士取得《护士执业证书》且经过美容护理培训，使用的药品、医疗器械（如注射用A型肉毒毒素、玻尿酸、种植体等）均取得国家注册证，溯源管理规范，无非法行医、使用假冒伪劣产品、虚假宣传等行为，医疗美容手术分级符合要求，四级手术仅由三级医院开展；三是基层医疗乱象，基层医疗机构、诊所无超范围执业、无资质执业、非法输液等行为，乡村医生执业资质符合要求，不得开展与资质不符的诊疗活动。（三）医疗安全风险防范体系建设情况1.医疗安全（不良）事件管理。建立主动上报、非惩罚性的不良事件报告制度，三级医院每百开放床位年不良事件报告量≥20件，二级医院≥10件，基层机构≥2件，不良事件原因分析率100%，整改措施落实率≥95%，同类事件重复发生率同比下降30%。2.医疗纠纷化解机制。落实“三调解一保险”机制，医疗纠纷人民调解覆盖率100%，医疗责任保险参保率二级以上医院100%、基层机构≥80%，医疗纠纷发生率同比下降15%，重大医疗纠纷“零升级”。3.消防安全管理。严格落实《医疗机构消防安全管理九项规定》，消防控制室24小时值班、每班不少于2人且持证上岗，疏散通道、安全出口畅通率100%，消防设施完好率100%，应急照明、疏散指示标志完好率≥98%，每年开展全员消防培训≥1次、消防演练≥2次，电气线路定期检测率100%，无违规使用大功率电器、私拉乱接电线等问题。4.后勤安全管理。中心供氧系统压力稳定，备用氧源配置率100%，氧气瓶存放符合安全规范；电梯定期检验合格、持证运行，维护保养记录完整；压力容器、压力管道定期检定率100%；供水、供电、供气系统稳定，应急备用电源配置率100%，停电应急响应时间≤5分钟；食堂食品安全符合《食品安全法》要求，从业人员健康证持有率100%，食材溯源率100%，无群体性食物中毒事件发生。5.应急管理体系。建立突发公共卫生事件、医疗救援、信息系统故障、火灾、停水停电等各类应急预案，每年开展应急演练≥2次，应急队伍配置齐全，应急物资储备充足，应急响应及时率100%。四、阶段安排专项行动自2026年1月1日启动，至2026年12月31日结束，分四个阶段推进：（一）部署启动与自查自纠阶段（2026年1月1日-2月28日）。各级卫生健康行政部门要结合本地实际制定具体实施方案，明确排查标准、责任分工、时间节点，召开专项行动部署会，完成全员培训，确保所有医疗机构知晓行动要求。各级各类医疗机构要落实主体责任，成立由主要负责人任组长的自查工作组，对照排查内容逐项开展全面自查，覆盖所有科室、所有岗位、所有环节，做到不留死角、不漏盲区。自查中发现的问题要建立“问题清单、责任清单、整改清单”，明确整改责任人、整改措施、整改时限，实行销号管理。各医疗机构要于2026年2月25日前将自查报告及三个清单报送属地卫生健康行政部门，自查覆盖率要求达到100%。（二）属地排查与集中整治阶段（2026年3月1日-8月31日）。各市级、县级卫生健康行政部门要采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）方式，组织对辖区内医疗机构开展拉网式排查。排查方式包括查阅资料、现场查看、人员访谈、病例抽查、模拟演练、暗访检查等，每个医疗机构抽查病例、记录等资料数量不得低于本方案规定的最低标准。对排查发现的问题，要逐一下达整改通知书，能够立行立改的，要求立即整改到位；一时难以整改的，要明确整改时限，最长不超过3个月，落实跟踪督办。对排查中发现的违法违规行为，要依法依规立案查处，情节严重的，吊销相关机构或人员的执业资质，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。市级卫生健康行政部门每月25日前向省级专项行动办公室报送当月工作进展，包括排查机构数、发现问题数、整改完成数、立案查处数、典型案例等。各地二级以上医院排查覆盖率要达到100%，民营医疗机构排查覆盖率不低于85%，基层医疗卫生机构排查覆盖率不低于90%。（三）省级督导与抽查复核阶段（2026年9月1日-10月31日）。省级卫生健康行政部门组织由行政管理人员、医疗质量控制专家、卫生监督执法人员组成的督导组，对全省16个市（州）开展全覆盖督导检查。每个市（州）抽查医疗机构不少于10家，其中三级医院不少于3家、二级医院不少于4家、基层/民营医疗机构不少于3家。督导重点包括：专项行动部署落实情况、属地排查开展情况、问题整改落实情况、违法案件查处情况等。对督导中发现的排查走过场、整改不到位、问题隐瞒不报的，要通报批评，约谈属地卫生健康行政部门及医疗机构主要负责人，情节严重的，依规依纪追究相关人员责任。省级督导抽查发现的问题整改完成率要达到100%，各地排查发现的问题整改完成率要达到95%以上。（四）总结提升与长效机制建设阶段（2026年11月1日-12月31日）。各级卫生健康行政部门要对专项行动开展情况进行全面总结，梳理经验做法，分析存在的问题，提出改进措施。要建立健全医疗质量安全长效监管机制，包括：一是医疗质量安全信用监管制度，将医疗机构质量安全情况纳入信用档案，实行“红黑名单”管理，对失信机构实施联合惩戒；二是常态化排查机制，每季度开展一次抽查、每半年开展一次全面排查，将医疗质量安全排查纳入日常监管；三是质量控制体系，完善省、市、县三级医疗质量控制中心建设，实现各专业质控全覆盖，定期开展质量监测、评估、反馈；四是教育培训机制，每年开展医疗质量安全全员培训，提升医务人员质量安全意识和能力。各级卫生健康行政部门要于2026年12月20日前将专项行动总结报告报送省级专项行动办公室，省级将对专项行动成效突出的地区、单位和个人予以通报表扬，对工作不力、问题突出的予以通报批评。五、工作要求（一）提高政治站位，压实工作责任。各级卫生健康行政部门、各医疗机构要充分认识医疗质量安全工作的极端重要性，将本次专项行动作为年度重点工作任务，主要负责人要亲自部署、亲自督办，分管负责人要具体抓、抓具体。要严格落实“四方责任”：医疗机构主体责任、法定代表人第一责任人责任、科室主任科室管理责任、医务人员岗位责任，层层签订医疗质量安全责任书，将责任落实到岗、到人。（二）严格排查标准，确保工作实效。各级卫生健康行政部门要严格按照本方案规定的排查标准、指标要求开展排查，不得随意降低标准、简化流程。要坚持问题导向，聚焦群众反映强烈的突出问题、质量安全的薄弱环节，真查真改、严查严改，坚决杜绝形式主义、官僚主义，防止走过场、搞变通。对自查不认真、隐瞒问题的医疗机构，一经发现，从重处罚，并追究主要负责人责任。（三）强化执纪问责，形成震慑效应。要坚持“零容忍”态度，对排查中发现的违法违规行为，依法依规严肃查处，做到“发现一起、查处一起、曝光一起”。对发生重大医疗质量安全事件的，实行“双追责”，既追究医疗机构及相关人员的直接责任，也追究属地监管部门的监管责任。要定期通报典型案例，发挥警示震慑作用，形成不敢违规、不能违规、不想违规的良好氛围。（四）畅通举报渠道，强化社会监督。各级卫生健康行政部门要畅通12320卫生健康热线、官方网站、微信公众号等投