2026年骨性关节炎临床诊疗指南

2026年骨性关节炎临床诊疗指南1范围本指南适用于全国各级各类医疗机构执业医师对成人原发性、继发性骨性关节炎（osteoarthritis,OA）的临床诊疗工作，涵盖膝、髋、手、脊柱等常见受累关节的全流程管理，供骨科、风湿免疫科、康复医学科、全科医学科、老年医学科等相关科室临床医师使用。本指南在2018版、2021版OA诊疗指南基础上，整合2022-2025年国内外高质量循证医学证据，重点更新早期OA诊断标准、精准表型分型、阶梯化干预方案、新兴治疗技术适应证等内容，进一步规范诊疗行为，减少过度医疗与治疗不足，改善患者长期预后。2定义、分型与流行病学2.1定义OA是一种累及全关节结构的慢性进展性肌肉骨骼疾病，病理特征包括关节软骨退变纤维化、软骨下骨硬化/囊性变、骨赘形成、滑膜轻度炎症、关节囊挛缩、周围肌肉萎缩、韧带松弛等，临床表现为关节疼痛、僵硬、活动受限、畸形，严重者可导致残疾。既往认为OA是单纯衰老相关的退行性改变，目前循证证据证实OA是多因素共同作用的异质性疾病，机械损伤、代谢异常、炎症反应、衰老、遗传因素均参与疾病发生发展。2.2分型按照病因分为原发性OA与继发性OA两类。原发性OA无明确致病诱因，与年龄、遗传、体质因素相关，包括局灶性OA（单关节或少数关节受累，以膝、髋多见）、全身性OA（3个及以上关节受累，多见于中年女性，常累及手、膝、脊柱）、侵蚀性手OA（以远端指间关节侵蚀性改变为特征，易出现关节畸形）。继发性OA有明确致病因素，包括：创伤后OA（关节内骨折、韧带/半月板损伤、关节术后）、代谢相关OA（肥胖、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、焦磷酸钙沉积病）、发育异常相关OA（髋臼发育不良、股骨头骨骺滑脱、膝内外翻畸形）、炎症后OA（类风湿关节炎、化脓性关节炎、痛风性关节炎炎症控制后继发）、职业相关OA（长期负重、反复关节屈伸作业导致的关节慢性损伤）。基于病理机制与临床特征的表型分型是本指南重点更新内容，用于指导精准治疗，分为4类：①机械负荷型：存在明确力线异常、关节不稳、半月板/韧带损伤，疼痛与负重活动强相关，休息后可快速缓解，炎症指标正常；②炎症型：反复关节肿胀积液、滑膜增厚，晨僵时间20-30分钟，C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）轻度升高，超声可见滑膜血流信号，对抗炎治疗反应好；③代谢异常型：合并肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等代谢综合征组分，发病年龄相对较轻，多关节受累，代谢指标管控可显著延缓疾病进展；④衰老型：发病年龄>75岁，多关节退变，常合并肌肉减少症、骨质疏松，共病多，对高强度治疗耐受性差。2.3流行病学根据2025年国家慢性非传染性疾病监测系统数据，我国40岁及以上人群OA整体患病率为38.6%，其中膝OA患病率21.5%，手OA患病率12.1%，髋OA患病率1.9%，颈椎OA患病率13.7%，腰椎OA患病率15.2%；65岁及以上人群OA患病率达58.7%，75岁及以上人群达80.1%；女性患病率为男性的1.7倍，农村地区患病率高于城市（42.3%vs34.8%）。2024年全国疾病负担监测显示，OA导致的伤残损失寿命年（YLD）达1023万人年，在所有肌肉骨骼系统疾病中位列第二位，仅次于腰背痛，占总YLD的6.8%，年度直接医疗费用超过1200亿元，且随着人口老龄化加剧，预计2030年OA患者数量将较2025年增加27%，疾病负担持续上升。3诊断与评估3.1临床表现症状方面：①关节疼痛为最核心症状，典型表现为活动后加重、休息后缓解，疾病进展期可出现静息痛、夜间痛；疼痛定位常不精确，可放射至周围组织，如髋OA疼痛可放射至大腿内侧、膝关节，易被误诊为膝OA。②晨僵与关节黏着感：晨僵持续时间较短，一般不超过30分钟，活动后可快速缓解；久坐后关节僵硬、活动不灵的黏着感，活动数分钟后可缓解，与类风湿关节炎晨僵持续1小时以上有鉴别意义。③活动受限与功能障碍：早期表现为关节活动范围减小，如膝关节伸直受限、髋关节旋转受限，随病情进展可出现行走、蹲起、上下楼、穿衣等日常活动困难，严重者无法独立行走。④关节畸形：晚期可出现特征性畸形，如膝OA内翻畸形、髋OA屈曲内收畸形、手OA远端指间关节Heberden结节、近端指间关节Bouchard结节、第一腕掌关节增生导致的方形手。体征方面：常见关节周围压痛、关节肿胀（滑膜增厚或关节积液）、活动时骨摩擦音/骨摩擦感、关节活动范围减小、周围肌肉萎缩（以股四头肌萎缩最常见）、力线异常，部分炎症型患者可出现局部皮温轻度升高。3.2辅助检查3.2.1影像学检查①X线检查：为OA首选影像学检查，推荐采用负重位拍摄（膝、髋OA），评估关节间隙狭窄程度最准确。采用Kellgren-Lawrence（K-L）分级评估结构改变严重程度：0级为正常关节结构；1级为可疑骨赘形成，无关节间隙狭窄；2级为明确骨赘，关节间隙可疑狭窄；3级为中等量骨赘，关节间隙明确狭窄，软骨下骨硬化，可伴关节间隙边缘囊性变；4级为大量骨赘形成，关节间隙显著狭窄，严重软骨下骨硬化，关节畸形。X线检查费用低、可重复性好，适合初步诊断、随访评估、手术前规划，但无法显示早期软骨、滑膜、半月板病变。②超声检查：为早期OA筛查的重要手段，可清晰显示关节软骨厚度、骨赘形成、滑膜增厚、关节积液、滑膜血流信号等改变，对X线K-L1级以下的早期OA诊断敏感性达78%、特异性达82%，较X线可提前2-3年发现结构异常，同时可用于引导关节腔穿刺操作。③磁共振成像（MRI）：不推荐作为OA常规检查，仅用于怀疑合并半月板撕裂、交叉韧带损伤、软骨下骨骨髓水肿、骨坏死、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等病变，或需要鉴别其他炎症性关节病时使用。定量MRI（qMRI）通过测定软骨T2弛豫时间、糖胺聚糖含量（dGEMRIC技术），可发现极早期软骨生化改变，用于高危人群筛查、新药临床疗效评估。3.2.2实验室检查OA无特异性血清学标志物，血常规、ESR、CRP多在正常范围，炎症型OA患者可出现CRP轻度升高（一般<10mg/L），若CRP>20mg/L需警惕合并其他炎症性疾病或感染。关节液检查为鉴别诊断重要手段，OA关节液为淡黄色清亮液体，黏蛋白凝集试验阳性，白细胞计数<2000/μl，中性粒细胞占比<50%，无尿酸盐、焦磷酸钙结晶。生物标志物方面，2025年大样本队列研究证实，基线血清软骨寡聚基质蛋白（COMP）>15U/L、尿II型胶原C端肽（CTX-II）>300μg/mmol肌酐的患者，3年内K-L分级进展≥1级的风险为低水平者的2.7倍，可用于疾病进展风险预测。3.3诊断标准采用2025年中华医学会骨科学分会更新的OA诊断标准，分为临床诊断标准与早期OA诊断标准。通用临床诊断标准（适用于各关节中晚期OA）：①近1个月内反复关节疼痛；②晨僵持续时间≤30分钟；③活动时可闻及骨摩擦音/触及骨摩擦感；④中老年人（≥40岁）；⑤X线片（负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化/囊性变、关节缘骨赘形成；⑥关节液检查符合OA特征。满足①+②+③+④，或①+⑤，或①+②+③+⑥即可诊断。早期OA诊断标准：①存在关节活动后疼痛、晨僵<30分钟等典型症状；②X线K-L分级0-1级；③超声提示关节软骨厚度较同年龄健康人降低≥20%，或可见<2mm的早期骨赘、滑膜轻度增厚，或定量MRI提示软骨糖胺聚糖含量下降≥15%；④排除类风湿关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎、骨坏死等其他关节疾病；满足上述全部条件可诊断早期OA。3.4鉴别诊断需与以下疾病鉴别：①类风湿关节炎：多对称性累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节，晨僵>1小时，抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体、类风湿因子（RF）阳性，X线可见关节侵蚀性改变，无明显骨赘形成。②痛风性关节炎：急性发作期表现为关节突发红肿热痛，疼痛剧烈，24小时达高峰，伴血尿酸升高，关节液可见双折光尿酸盐结晶，反复发作可形成痛风石。③化脓性关节炎：多单关节急性起病，伴高热、寒战，局部红肿热痛明显，关节液白细胞计数>50000/μl，中性粒细胞占比>90%，细菌培养阳性。④股骨头坏死：髋部疼痛，多有长期激素使用、酗酒、髋部外伤史，X线早期可无异常，MRI可见股骨头T2加权像双线征，随病情进展出现股骨头塌陷，无典型髋臼骨赘增生。⑤银屑病关节炎：有银屑病皮疹史，累及远端指间关节时可见“笔帽样”影像学改变，可伴指甲顶针样凹陷，HLA-B27可阳性。3.5病情综合评估确诊OA后需完成4个维度的综合评估，以指导个体化治疗：①疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估静息状态、活动状态、夜间疼痛程度，NRS≥7分为重度疼痛，4-6分为中度疼痛，≤3分为轻度疼痛。②功能评估：采用西安大略和麦克马斯特大学OA指数（WOMAC）评估疼痛、僵硬、关节功能，总分为0-96分，分数越高功能越差；膝关节OA可加用KOOS评分，髋关节OA加用HOOS评分，手OA加用QuickDASH评分。③进展风险评估：存在以下因素提示疾病进展风险高：年龄>60岁、BMI>28kg/㎡、基线K-L分级≥2级、关节力线异常（膝内翻>5°）、血清COMP/尿CTX-II显著升高、合并半月板损伤、每年关节间隙狭窄>0.5mm。高进展风险患者需强化干预措施，延缓结构进展。④心理与共病评估：采用患者健康问卷（PHQ-9）、广泛性焦虑量表（GAD-7）筛查焦虑抑郁状态，2023年全国多中心调查显示，OA患者合并抑郁的比例达32.7%，慢性疼痛与心理障碍可形成恶性循环，需同时干预；常规评估患者是否合并肥胖、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、骨质疏松、心脑血管疾病、胃肠道疾病等共病，为药物选择、手术风险评估提供依据。4治疗方案4.1治疗原则OA治疗遵循“基础治疗为核心、药物治疗为辅助、手术治疗为补充”的阶梯化、精准化、个体化原则，以缓解疼痛、改善关节功能、延缓结构进展、提高生活质量为目标，避免过度医疗与治疗不足。根据患者的年龄、性别、体重、病变部位、严重程度、表型分型、共病情况选择合适的干预方案，强调全周期慢病管理。4.2基础治疗（强推荐，1A级证据）为所有OA患者的首选一线干预措施，贯穿疾病全程，无不良反应，成本效益比最优。4.2.1健康教育通过科普手册、门诊宣教、视频资料等方式使患者正确认识OA，明确OA为可防可治的慢性疾病，纠正“OA是衰老必然结果、只能等换关节”“药物可以溶掉骨刺”等错误认知，避免长期爬山、爬楼、深蹲、负重跑跳等增加关节负荷的动作，避免长时间站立或久坐，减少关节反复磨损。4.2.2体重管理对于膝、髋OA患者，体重管理是延缓疾病进展最有效的干预措施。推荐6个月内将体重较基线降低5%-10%，维持BMI在18.5-23.9kg/㎡。2024年纳入2438例膝OA患者的多中心RCT显示，BMI≥24kg/㎡的患者，体重每降低5%，NRS疼痛评分下降22%，WOMAC功能评分改善18%；体重降低≥10%时，62%的患者疼痛缓解程度≥50%，关节间隙年狭窄速度减慢30%。减重方式推荐饮食控制联合运动，不推荐极低热量饮食减重，避免肌肉量丢失。4.2.3运动治疗根据患者病变部位、严重程度制定个体化运动方案，包括：①肌力训练：膝OA重点训练股四头肌、腘绳肌，采用直腿抬高、靠墙静蹲（屈膝角度不小于90°，避免髌股关节压力过高）、抗阻伸膝等训练，每周3-5次，每次20-30分钟，12周为一疗程，可使股四头肌肌力增加15%-20%，关节稳定性提升，疼痛下降25%；髋OA重点训练臀中肌、髋周肌群；手OA进行握力训练、手指关节活动度训练。②有氧运动：推荐快走、游泳、低阻力骑自行车、太极拳等低冲击运动，每周累计150分钟中等强度有氧运动（心率达到220-年龄的60%-70%），避免快跑、跳跃、篮球等高冲击运动。③本体感觉与平衡训练：单腿站立、平衡垫训练等每周2次，可改善关节本体感觉，降低跌倒风险40%，减少关节意外损伤。注意急性期疼痛NRS≥7分时暂停负重运动，局部冷敷减轻炎症反应，疼痛缓解后逐步恢复训练，避免长期卧床导致肌肉萎缩、关节僵硬。4.2.4物理因子治疗根据患者症状选择合适的物理治疗，包括：急性期局部冷敷（每次15分钟，每天3-4次）减轻肿胀疼痛；慢性期采用热疗（蜡疗、红外线）、脉冲超声波、经皮神经电刺激（TENS）、体外冲击波治疗（ESWT）缓解疼痛。2023年Cochrane系统评价显示，体外冲击波治疗膝OA的疼痛缓解效应可维持6-12个月，短期镇痛效果与口服塞来昔布相当，无全身不良反应，推荐用于中重度疼痛的膝OA患者（1B级证据）。不推荐无循证依据的所谓“骨刺消融电疗”“正骨复位”等治疗，避免加重关节损伤。4.2.5行动辅助支持根据患者情况选择合适的辅助器具，膝OA内翻畸形患者使用外侧楔形鞋垫可减少内侧间室负重15%；疼痛明显、行走不稳的患者使用手杖、助行器，手杖需持于健侧，高度为站立时手杖柄与腕横纹平齐，可减少患侧关节负重20%-30%；关节不稳的膝OA患者佩戴带铰链的护膝增加稳定性，不推荐长期佩戴过紧护膝，避免影响下肢血液循环。4.3药物治疗根据患者分层选择，优先外用、后口服，严格把握关节腔注射指征。4.3.1外用药物为老年患者、共病多患者、轻度疼痛患者的首选药物（1A级证据）。优先选择外用非甾体类抗炎药（NSAIDs），如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、酮洛芬凝胶，每日3-4次涂抹于疼痛关节周围，疗程2-4周，症状缓解后可按需使用。外用NSAIDs局部组织药物浓度为口服制剂的10-20倍，全身吸收量仅为口服制剂的1%-5%，胃肠道、心血管不良反应风险仅为口服NSAIDs的12%，2024年RCT显示，轻中度膝OA患者规律外用NSAIDs4周的疼痛缓解率为67%，与口服NSAIDs疗效相当。对NSAIDs不耐受的患者可选择外用辣椒碱乳膏，通过消耗局部P物质发挥镇痛作用，注意避免接触眼、口腔等黏膜部位。4.3.2口服药物①NSAIDs：为中重度OA疼痛的一线口服药物，用药前需评估胃肠道、心血管风险：有消化性溃疡病史、年龄>65岁、长期服用阿司匹林/糖皮质激素的胃肠道高风险患者，优先选择选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔），或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂；有冠心病、脑梗死、未控制的心力衰竭、高血压的心血管高风险患者，避免大剂量使用选择性COX-2抑制剂，优先选择萘普生，采用最小有效剂量、最短疗程，连续用药不超过2周。禁止两种NSAIDs联合使用，会成倍增加不良反应风险，长期用药需每3个月监测血常规、肝肾功能、大便潜血。②对乙酰氨基酚：作为NSAIDs不耐受患者的备选药物，每日剂量不超过2g，疗程不超过4周，大剂量使用会增加肝损伤风险，其镇痛效果弱于NSAIDs，不推荐作为首选（2B级证据）。③症状改善类慢作用药物：结晶型硫酸氨基葡萄糖（每日1500mg）可用于轻中度机械型OA，2024年3年随访RCT显示，其可使膝OA关节间隙年狭窄速度减慢0.19mm，疼痛VAS评分下降18%，盐酸氨基葡萄糖无明确循证证据，不推荐使用；硫酸软骨素（每日1200mg）与结晶型硫酸氨基葡萄糖联用有协同效应；双醋瑞因（每日100mg，餐后服）为IL-1抑制剂，适合炎症型OA，可延长疼痛缓解时间，减少NSAIDs用量30%，不良反应以轻度腹泻为主，多在用药前2周出现，可自行缓解；鳄梨大豆未皂化物（每日300mg）可用于轻中度髋OA，延缓结构进展（2B级证据）。④神经病理性疼痛调节药物：对于合并中枢敏化、表现为烧灼痛、痛觉过敏、常规NSAIDs疗效不佳的患者，可加用度洛西汀（每日60mg）或普瑞巴林（每日75-150mg），2024年RCT显示，度洛西汀联合NSAIDs治疗的疼痛缓解率较单用NSAIDs高32%，用药需从小剂量开始滴定，注意头晕、恶心等不良反应。⑤明确不推荐口服糖皮质激素治疗OA，全身用激素无明确结构保护作用，反而会增加骨质疏松、高血糖、消化道出血风险。4.3.3关节腔注射药物仅用于经外用、口服药物治疗效果不佳的中重度疼痛患者，不推荐常规、反复注射。①玻璃酸钠：为关节滑液正常组分，可改善滑液黏弹性，减少组织摩擦，适合轻中度机械型OA患者，每周注射1次，连续3-5次，疼痛缓解效应可维持6-9个月，K-L4级终末期OA不推荐使用（2A级证据）。②糖皮质激素：适合炎症型OA急性发作、伴关节积液的患者，使用中效糖皮质激素（曲安奈德、复方倍他米松）注射，每年注射不超过3次，每次间隔≥3个月，单次注射镇痛效应维持2-4周，反复频繁注射（每年>4次）会加速软骨退变、增加软骨下骨坏死风险，需严格控制频次。③纯化富血小板血浆（PRP）：适合年龄<65岁、K-L2-3级、运动需求较高的OA患者，采用去除高浓度白细胞的自体PRP关节腔注射，每次间隔2周，共3次，2024年纳入1268例患者的多中心RCT显示，其疼痛缓解效应可维持12个月以上，疗效优于玻璃酸钠，可轻度延缓软骨退变（1B级证据）。需明确：目前干细胞注射治疗OA的制备工艺无统一标准，长期安全性、有效性证据不足，属于临床研究范畴，不推荐常规临床应用。4.3.4中医药治疗遵循辨证论治原则，风寒痹阻证采用独活寄生汤，风湿热痹证采用四妙丸，瘀血阻络证采用身痛逐瘀汤，外用活血止痛类膏药需注意皮肤过敏风险，不推荐使用含有毒重金属、毒性成分的不明来源中药制剂（2B级证据）。4.4手术治疗需严格把握手术指征，仅用于经规范保守治疗3-6个月无效、疼痛严重、关节功能明显受限、影响日常生活的患者，根据患者年龄、病变范围、活动需求选择合适术式。①关节镜手术：不推荐用于无机械症状的单纯OA患者，与安慰剂手术相比无长期获益（1A级证据）；仅当OA合并半月板撕裂出现关节交锁、关节内游离体、滑膜嵌顿时，可行关节镜下游离体取出、半月板成形术。②截骨矫形术：适合年龄<65岁、活动量高、单间室病变合并力线异常的患者，如膝内侧OA合并内翻畸形>5°行胫骨高位截骨术（HTO），2024年10年随访数据显示，HTO术后10年关节存活率为82%，可有效推迟关节置换时间10-15年；髋臼发育不良合并早期髋OA可行髋臼周围截骨术（PAO），改善髋臼覆盖，延缓退变。③单髁关节置换术（UKA）：适合膝OA单纯单间室病变、前交叉韧带完整、无明显屈曲挛缩的患者，创伤小、恢复快，术后关节功能优于全膝关节置换，15年假体存活率为91%。④全关节置换术：为终末期OA（K-L4级）的成熟治疗手段，包括全膝关节置换、全髋关节置换，2024年国家关节置换注册登记数据显示，全膝关节置换术后15年假体存活率为92%，全髋关节置换术后20年假体存活率为94%，可显著缓解疼痛、改善关节功能。手术指征为：终末期OA，存在持续静息痛、夜间痛，关节畸形明显，日常活动严重受限，规范保守治疗无效，无手术禁忌证。围