（新）耳鼻喉科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(喉神经内分泌癌合并脾脏套细胞淋巴瘤二重癌)2篇

（新）耳鼻喉科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(喉神经内分泌癌合并脾脏套细胞淋巴瘤二重癌)(2篇）第一篇患者男性，62岁，因“持续性声音嘶哑3个月，加重伴咽部异物感1周”于2022年3月入院。患者既往有40年吸烟史，每日20支，无饮酒史，否认慢性疾病史及家族恶性肿瘤史。入院后专科检查：间接喉镜示左侧声带前中1/3区域可见菜花样新生物，表面粗糙伴浅溃疡，基底宽，累及前联合，左侧声带活动受限；颈部触诊未及明显肿大淋巴结。实验室检查：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、CA199、SCC）均在正常范围。进一步行电子喉镜检查并取活检，病理结果提示喉神经内分泌癌（小细胞型），免疫组化染色：Synaptophysin（Syn，+）、ChromograninA（CgA，+）、CD56（+）、Ki-67增殖指数约80%，CK（+）、LCA（-）。为明确肿瘤分期及全身情况，行喉部增强CT检查：左侧声带区占位性病变，大小约1.8cm×1.2cm，侵犯左侧甲状软骨板上缘，颈部未见明确肿大淋巴结；胸部CT未见肺部转移灶；腹部增强CT示脾脏内多发低密度结节，最大约3.2cm×2.8cm，边界不清，增强后轻度强化；全身PET-CT检查：喉部病灶SUVmax15.6，脾脏内多发高代谢结节，SUVmax12.5，其余部位未见异常代谢增高灶。针对脾脏病变，行超声引导下脾脏穿刺活检，病理提示套细胞淋巴瘤，免疫组化：CD20（+）、CD5（+）、CyclinD1（+）、SOX11（+）、Ki-67增殖指数约45%，CD3（-）、CD10（-）、BCL-6（-）。结合患者病史、病理及影像学结果，最终诊断为：1.喉神经内分泌癌（T3N0M0，Ⅲ期）；2.脾脏套细胞淋巴瘤（Ⅳ期A，AnnArbor分期），属于同时性二重癌（两种肿瘤诊断间隔<6个月）。治疗方案经多学科团队（MDT）讨论制定：鉴于喉神经内分泌癌为局部侵袭性病变，且小细胞型恶性程度高，易早期转移，优先处理喉部原发灶；同时套细胞淋巴瘤为系统性疾病，但患者目前无明显全身症状（如发热、盗汗、体重减轻），肿瘤负荷中等，可待喉部治疗稳定后再行淋巴瘤化疗。具体治疗步骤如下：第一阶段：喉部肿瘤治疗。2022年4月行喉部分切除术（左侧声带切除术+前联合成形术），术中完整切除肿瘤组织，切缘病理检查阴性；同期行左侧颈部Ⅱ-Ⅳ区淋巴结清扫术，病理未见淋巴结转移。术后1个月开始辅助放疗，采用调强放疗技术，靶区包括喉部原发灶及颈部引流区，总剂量60Gy，分30次完成，放疗期间患者出现轻度口腔黏膜反应，经对症处理后缓解。第二阶段：脾脏套细胞淋巴瘤治疗。2022年7月喉部放疗结束后，患者一般状况良好，KPS评分90分。给予R-CHOP方案化疗（利妥昔单抗375mg/m²d1，环磷酰胺750mg/m²d1，阿霉素50mg/m²d1，长春新碱1.4mg/m²d1，泼尼松100mg/dd1-5），每21天为1周期，共6周期。化疗期间监测血常规、肝肾功能，出现Ⅱ度白细胞减少，给予粒细胞集落刺激因子支持治疗后恢复；无明显心脏毒性及神经毒性。6周期化疗结束后，行全身PET-CT复查：喉部未见异常代谢灶，脾脏内原发病灶完全消失，全身无其他转移征象，评估为完全缓解（CR）。后续给予利妥昔单抗维持治疗，每3个月1次，共2年。疗效评估及随访：患者术后声音嘶哑逐渐改善，放疗后3个月喉镜检查示声带愈合良好，发音功能基本恢复。淋巴瘤化疗结束后1年随访，患者无发热、乏力等症状，血常规、肝肾功能正常，PET-CT未见肿瘤复发或转移。目前患者仍在定期随访中，生活质量良好。讨论：二重癌是指同一患者同时或先后发生两种及以上独立的恶性肿瘤，其诊断需满足以下条件：两种肿瘤组织学类型不同；排除转移或复发；发生部位不同或同一部位但间隔时间较长。本例患者两种肿瘤同时诊断，属于同时性二重癌，临床较为罕见。喉神经内分泌癌占喉恶性肿瘤的1%-2%，其中小细胞型约占30%，具有侵袭性强、易转移的特点，治疗以手术联合放疗为主，化疗敏感性较高但预后较差。套细胞淋巴瘤是一种B细胞非霍奇金淋巴瘤，多见于老年男性，常累及脾脏、淋巴结、骨髓等，治疗以化疗为主，R-CHOP方案是一线治疗选择，但复发率较高。本例诊疗过程中的关键点在于：1.早期全身评估的重要性：喉癌诊断后及时行PET-CT检查，发现脾脏病变，避免漏诊第二原发癌；2.MDT协作的价值：耳鼻喉科、血液科、肿瘤科、病理科等多学科联合制定治疗方案，优先处理局部侵袭性病变，再针对系统性淋巴瘤进行治疗，平衡了局部控制与全身治疗的关系；3.治疗方案的个体化：根据患者肿瘤分期、病理类型及全身状况，选择合适的手术、放疗及化疗方案，确保疗效的同时减少不良反应。此外，二重癌的发病机制可能与共同的危险因素（如吸烟）、免疫功能异常、遗传因素等有关。本例患者长期吸烟是喉神经内分泌癌的明确危险因素，同时可能增加淋巴瘤的发病风险。因此，对于恶性肿瘤患者，尤其是有危险因素的人群，应加强随访监测，早期发现第二原发癌，提高治疗效果。第二篇患者女性，58岁，因“咽部异物感伴吞咽困难2个月，伴左上腹隐痛1周”于2021年10月入院。患者既往无吸烟饮酒史，否认慢性病史，家族中其母亲患有乳腺癌。入院专科检查：电子喉镜示喉室区可见黏膜下隆起，表面光滑，左侧梨状窝稍变浅；颈部触诊未及肿大淋巴结，左上腹轻压痛，脾脏肋下2cm可触及。实验室检查：血常规示白细胞计数3.2×10⁹/L，淋巴细胞比例45%，血红蛋白115g/L；肝肾功能正常；肿瘤标志物CEA、SCC正常，LDH轻度升高（350U/L）。喉镜下取喉室区组织活检，病理提示喉神经内分泌癌（非典型类癌），免疫组化：Syn(+)、CgA(+)、Ki-67增殖指数约25%，CK(+)、CD56(+)。全身影像学检查：喉部增强CT示喉室区占位，大小约1.5cm×1.0cm，未侵犯周围软骨；胸部CT正常；腹部CT示脾脏明显肿大（肋下4cm），内见多发结节状密度影；骨髓穿刺涂片及活检提示套细胞淋巴瘤浸润（淋巴瘤细胞占骨髓有核细胞的20%）；全身PET-CT示喉室区病灶SUVmax8.2，脾脏SUVmax10.5，骨髓弥漫性高代谢。结合病理及影像学结果，诊断为：1.喉神经内分泌癌（T2N0M0，Ⅱ期）；2.套细胞淋巴瘤（Ⅳ期B，AnnArbor分期），同时性二重癌。MDT讨论认为：患者套细胞淋巴瘤已累及骨髓，伴脾脏肿大及LDH升高，全身症状明显（左上腹隐痛），肿瘤负荷较高，若先处理喉癌可能延误淋巴瘤治疗，导致病情进展。因此，优先进行淋巴瘤系统治疗，待淋巴瘤控制后再处理喉部原发灶。治疗过程：第一阶段：淋巴瘤治疗。采用BR方案（硼替佐米1.3mg/m²d1、4、8、11，利妥昔单抗375mg/m²d1），每21天为1周期，共6周期。化疗期间患者出现Ⅰ度周围神经病变（肢端麻木），给予营养神经药物治疗后缓解；骨髓抑制较轻，未出现严重感染。6周期化疗后，骨髓活检示淋巴瘤细胞消失，脾脏缩小至肋下未触及，LDH恢复正常，PET-CT评估淋巴瘤为完全缓解。第二阶段：喉部肿瘤治疗。2022年4月开始行喉部放疗，靶区包括喉室区及周围引流区，总剂量54Gy，分27次完成。放疗后3个月喉镜复查示喉室区隆起消失，黏膜光滑，发音及吞咽功能正常。随访情况：患者放疗结束后每3个月随访1次，截至2023年10月，已随访18个月，无肿瘤复发或转移，生活质量良好。讨论：本例与第一篇病例的不同之处在于治疗顺序的选择，其核心在于评估两种肿瘤的紧急程度及对患者生命的威胁。第一篇病例中喉癌为T3期，侵犯甲状软骨，局部侵袭性强，若不及时处理可能导致气道梗阻；而淋巴瘤无明显全身症状，肿瘤负荷中等，故优先处理喉癌。本例中淋巴瘤已累及骨髓，伴全身症状及LDH升高，进展风险更高，因此优先治疗淋巴瘤。这提示二重癌的治疗需个体化，根据肿瘤的分期、病理类型、侵袭性及患者全身状况制定合理的治疗顺序。喉神经内分泌癌中的非典型类癌恶性程度低于小细胞型，预后相对较好，5年生存率约50%-70%，治疗以手术或放疗为主，化疗仅用于晚期或转移病例。套细胞淋巴瘤的治疗方案选择需考虑患者年龄、身体状况及肿瘤分期，BR方案对于老年或不耐受强烈化疗的患者更为安全，且疗效确切。本例患者采用BR方案获得完全缓解，说明该方案的有效性。此外，二重癌的诊断需注意与转移癌的鉴别。喉神经内分泌