耳鼻喉科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(喉神经内分泌癌合并脾脏套细胞淋巴瘤二重癌)2篇

耳鼻喉科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(喉神经内分泌癌合并脾脏套细胞淋巴瘤二重癌)(2篇）第一篇患者男性，62岁，因“声音嘶哑3个月，加重伴吞咽异物感1周”于2022年5月入院。患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈进行性加重，无咳嗽、咳痰、痰中带血，无呼吸困难，未予重视。1周前自觉吞咽时咽部异物感明显，伴轻微咽痛，遂至我院耳鼻喉科就诊。既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病史，否认吸烟、饮酒史，否认家族肿瘤史。体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，心肺听诊无异常，腹部平软，左上腹可触及一约5cm×4cm质硬包块，活动度差，无压痛。耳鼻喉科专科检查：间接喉镜下见左侧声带前中1/3处有一菜花样新生物，表面不光滑，基底较宽，左侧声带活动受限；右侧声带未见异常，梨状窝对称，无积液。辅助检查：喉镜活检病理示：（左侧声带）不典型神经内分泌癌，免疫组化：Syn（+）、CgA（+）、CK（+）、Ki-67（约40%+）。颈部增强CT示：左侧声带区占位，大小约1.5cm×1.2cm，侵犯左侧喉旁间隙，颈部淋巴结未见明显肿大。全身PET-CT示：左侧声带高代谢病灶（SUVmax=8.6），考虑恶性肿瘤；脾脏内见多个高代谢结节，最大约4.8cm×4.2cm，SUVmax=10.2，考虑恶性肿瘤；其余部位未见明显异常代谢灶。为明确脾脏病变性质，行超声引导下脾脏穿刺活检，病理示：套细胞淋巴瘤，免疫组化：CD20（+）、CD5（+）、CyclinD1（+）、SOX11（+）、Ki-67（约30%+）。骨髓穿刺及活检未见淋巴瘤细胞浸润。诊断：1.喉不典型神经内分泌癌（T2N0M0）；2.脾脏套细胞淋巴瘤（AnnArbor分期ⅣA期，IPI评分2分）。鉴别诊断：1.喉鳞状细胞癌：是喉癌最常见类型，病理表现为鳞状上皮异型增生，免疫组化Syn、CgA阴性，与本例不符；2.喉腺癌：少见，病理为腺管样结构，免疫组化CK7、CK20阳性，Syn、CgA阴性；3.脾脏滤泡性淋巴瘤：免疫组化CD20（+）、CD10（+）、Bcl-2（+）、CyclinD1阴性，可与套细胞淋巴瘤鉴别；4.脾脏边缘区淋巴瘤：免疫组化CD20（+）、CD5（-）、CyclinD1（-），与本例不同。治疗方案选择与实施：患者同时存在两种恶性肿瘤，需多学科协作（MDT）制定治疗方案。MDT成员包括耳鼻喉科、血液科、肿瘤科、病理科、影像科医师。讨论认为：喉不典型神经内分泌癌为局部病变，无远处转移，手术切除是主要治疗手段；脾脏套细胞淋巴瘤为ⅣA期，但骨髓未受累，IPI评分中等，需全身化疗。考虑到喉癌为局部进展，若先化疗可能影响喉功能恢复，且套细胞淋巴瘤对化疗敏感，可先手术切除喉癌，再行淋巴瘤化疗。2022年6月行喉部分切除术（左侧声带切除术+喉旁间隙清扫），术后病理示：喉不典型神经内分泌癌，切缘阴性，无淋巴结转移。术后患者恢复良好，声音嘶哑改善，吞咽功能正常。2022年7月开始行R-CHOP方案化疗（利妥昔单抗375mg/m²d1，环磷酰胺750mg/m²d1，阿霉素50mg/m²d1，长春新碱1.4mg/m²d1，泼尼松100mg/dd1-5），每21天为1周期，共6周期。化疗期间出现轻度恶心、呕吐，给予止吐治疗后缓解；白细胞轻度降低，给予粒细胞集落刺激因子治疗后恢复正常。疗效评估与随访：化疗结束后复查PET-CT示：喉区未见高代谢病灶，脾脏结节明显缩小（最大约1.2cm×1.0cm，SUVmax=2.1），达到部分缓解（PR）。术后12个月随访，患者声音清晰，吞咽正常，无呼吸困难；复查喉镜未见肿瘤复发，脾脏CT示结节稳定，未进一步增大；血常规、肝肾功能正常。讨论：二重癌指同一患者同时或先后发生两种不同组织学类型的恶性肿瘤，其发生率约为0.5%~10%。喉神经内分泌癌是少见的喉恶性肿瘤，占喉癌的1%~2%，分为典型类癌、不典型类癌、小细胞神经内分泌癌和大细胞神经内分泌癌，其中不典型类癌恶性程度中等，易局部侵犯但远处转移较少。套细胞淋巴瘤是B细胞淋巴瘤的一种，占非霍奇金淋巴瘤的6%~8%，常见于老年男性，多表现为淋巴结肿大、脾脏受累，预后较差。本例患者同时发生喉不典型神经内分泌癌和脾脏套细胞淋巴瘤，属于同时性二重癌（诊断间隔<6个月），临床罕见，目前国内外报道较少。关于二重癌的发病机制，可能与共同的致癌因素（如吸烟、环境毒素）、遗传易感性、免疫功能低下等有关。本例患者否认吸烟史，无家族肿瘤史，可能与免疫功能异常有关，但具体机制尚需进一步研究。诊疗过程中，MDT协作至关重要，需综合考虑两种肿瘤的分期、恶性程度、治疗反应，制定个体化方案。对于局部病变的喉癌，手术切除可有效控制局部进展，改善患者生活质量；对于全身病变的套细胞淋巴瘤，R-CHOP方案是标准一线治疗方案，可有效缓解病情。此外，需密切随访，早期发现复发或转移，及时调整治疗方案。本例诊疗经验提示：临床医师应提高对二重癌的警惕性，对于初诊恶性肿瘤患者，需进行全面的全身检查，排除其他部位的恶性肿瘤；对于同时性二重癌患者，需多学科协作制定治疗方案，平衡局部与全身治疗，兼顾疗效与生活质量；长期随访是评估疗效和早期发现复发的关键。第二篇患者女性，58岁，因“无痛性颈部淋巴结肿大2个月，伴声音嘶哑1个月”于2021年10月入院。患者2个月前发现右侧颈部淋巴结肿大，约2cm×3cm，无压痛，活动度差，未予治疗。1个月前出现声音嘶哑，呈持续性，无吞咽困难及呼吸困难。既往史：甲状腺功能减退病史5年，规律服用左甲状腺素钠片；否认吸烟、饮酒史，否认家族肿瘤史。体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压128/78mmHg。右侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约3cm×2.5cm，质硬，无压痛，活动度差；左侧颈部淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，腹部平软，脾脏肋下3cm可触及，质硬，无压痛。耳鼻喉科专科检查：间接喉镜下见右侧声带前1/3处有一溃疡性新生物，表面覆白苔，右侧声带固定；左侧声带正常，梨状窝对称。辅助检查：颈部淋巴结穿刺活检病理示：套细胞淋巴瘤，免疫组化：CD20（+）、CD5（+）、CyclinD1（+）、SOX11（+）、Ki-67（约50%+）。骨髓穿刺及活检示：淋巴瘤细胞浸润（约15%）。全身PET-CT示：右侧颈部淋巴结高代谢（SUVmax=12.3），右侧声带区高代谢病灶（SUVmax=9.8），脾脏弥漫性高代谢（SUVmax=11.5），骨髓弥漫性高代谢，考虑套细胞淋巴瘤ⅣB期；右侧声带区病灶考虑原发恶性肿瘤。喉镜活检病理示：（右侧声带）小细胞神经内分泌癌，免疫组化：Syn（+）、CgA（+）、CK（+）、Ki-67（约70%+）。诊断：1.喉小细胞神经内分泌癌（T3N0M0）；2.套细胞淋巴瘤（AnnArbor分期ⅣB期，IPI评分3分）。鉴别诊断：1.喉小细胞癌与肺小细胞癌转移：肺小细胞癌常伴咳嗽、咯血，胸部CT可见肺部病灶，本例胸部CT未见异常，故考虑原发喉小细胞神经内分泌癌；2.套细胞淋巴瘤与慢性淋巴细胞白血病：慢性淋巴细胞白血病免疫组化CD5（+）、CD23（+）、CyclinD1（-），与本例不符；3.喉小细胞神经内分泌癌与未分化癌：未分化癌免疫组化Syn、CgA阴性，可鉴别。治疗方案选择与实施：MDT讨论认为，患者套细胞淋巴瘤为ⅣB期，骨髓受累，IPI评分较高，恶性程度高，需优先全身化疗控制淋巴瘤进展；喉小细胞神经内分泌癌为局部晚期，但小细胞神经内分泌癌对化疗敏感，可同步或序贯化疗。考虑到患者淋巴瘤病情较重，先予淋巴瘤化疗，待淋巴瘤控制后再处理喉癌。2021年11月开始行VR-CAP方案化疗（硼替佐米1.3mg/m²d1、4、8、11，利妥昔单抗375mg/m²d1，环磷酰胺750mg/m²d1，阿霉素50mg/m²d1，泼尼松100mg/dd1-5），每21天为1周期，共6周期。化疗期间出现中度恶心、呕吐，给予5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松治疗后缓解；血小板降低至50×10^9/L，给予血小板输注及促血小板生成素治疗后恢复。化疗结束后复查PET-CT示：颈部淋巴结明显缩小（最大约0.8cm×0.6cm，SUVmax=2.5），脾脏代谢降低，骨髓代谢正常，淋巴瘤达到完全缓解（CR）；喉区病灶缩小（约0.8cm×0.6cm，SUVmax=3.2），达到部分缓解（PR）。2022年5月行喉全切除术+颈部淋巴结清扫术，术后病理示：喉小细胞神经内分泌癌，切缘阴性，颈部淋巴结未见转移。术后患者恢复良好，行气管造瘘，佩戴发音器后可正常交流。术后未行辅助放化疗，定期随访。疗效评估与随访：术后18个月随访，患者佩戴发音器交流正常，无呼吸困难；复查PET-CT示：全身未见高代谢病灶，淋巴瘤及喉癌均无复发；血常规、肝肾功能正常。讨论：喉小细胞神经内分泌癌是喉神经内分泌癌中恶性程度最高的类型，占喉神经内分泌癌的20%~30%，易发生远处转移，预后较差。套细胞淋巴瘤ⅣB期伴骨髓受累，预后不良，VR-CAP方案是目前套细胞淋巴瘤的一线治疗方案之一，可提高缓解率和生存率。本例患者同时存在两种高度恶性肿瘤，治疗顺序的选择是关键。MDT讨论认为，淋巴瘤病情更危急，优先化疗控制淋巴瘤可改善患者整体状况，为后续喉癌治疗创造条件。二重癌的诊疗难点在于如何平衡两种肿瘤的治疗优先级，以及避免治疗相关的副作用叠加。对于同时存在局部和全身恶性肿瘤的患者，需综合评估肿瘤的恶性程度、进展速度、治疗反应及患者的身体状况。本