医院不合理收费行为自查自纠报告

医院不合理收费行为自查自纠报告为全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《XX省医疗服务价格项目规范（2021版）》等文件要求，进一步规范医疗服务收费行为，严厉打击欺诈骗保、损害患者合法权益的不合理收费问题，切实维护医保基金安全与人民群众切身利益，我院于202X年X月X日至X月X日在全院范围内开展不合理收费行为专项自查自纠工作，对202X年1月至本次自查启动前的所有医疗收费记录、诊疗病案进行全面核查，现将有关情况报告如下：一、自查工作总体开展情况（一）组织部署情况本次专项自查由院党委统一领导，成立由院长任组长，分管医保、医疗、财务的副院长任副组长，医保科、财务科、医务科、护理部、药剂科、信息科、行风办及各临床医技科室主任为成员的专项自查工作组，制定《不合理收费行为专项自查自纠实施方案》，明确自查范围、核心内容、责任分工、时间节点及整改要求，召开全院动员部署会，传达上级部门关于规范医疗收费的工作要求，明确各科室主任为本科室收费管理第一责任人，确保自查工作无死角、无盲区、无遗漏。（二）自查覆盖范围本次自查覆盖全院27个临床科室、9个医技科室、12个专科门诊、急诊部、住院收费处、门诊收费处、中心药房及所有托管的3个社区卫生服务站，重点核查202X年1月至202X年X月期间的出院患者病案、门诊收费记录、医保结算数据，其中重点抽取手术患者、单次就诊费用超5万元的大额费用患者、慢性病单次住院超30天的长期住院患者、医保统筹支付患者、民政救助对象患者的病案及收费明细，累计调取住院病案1426份、门诊收费记录47231条，涉及收费总金额1.42亿元，同时梳理近12个月以来12345政务服务热线、医保部门反馈、医院行风投诉渠道收到的32条收费相关投诉线索逐一核实。（三）自查实施方式本次自查采取“科室全面自查+工作组交叉复核+患者线索核实”相结合的方式开展：第一阶段要求各科室对照《医疗服务价格项目内涵对照表》《医保目录支付范围清单》，逐份核查本科室诊疗病案与收费项目的匹配度，建立本科室自查问题台账，明确问题明细、涉及金额、产生原因，报送专项工作组；第二阶段工作组按35%的比例抽取各科室自查通过的病案进行交叉复核，对收费明细、医嘱记录、病案记录、检查检验结果逐一比对，核实是否存在漏报、瞒报问题；第三阶段工作组对收集到的患者收费投诉线索逐一核实，约谈相关责任人员，调取原始收费凭证与诊疗记录，确保问题查实查透、不走过场。二、自查发现的主要问题（一）医疗服务项目类收费违规问题一是分解项目收费，部分外科科室在收取二类手术费用时，将手术项目内涵中已经包含的消毒铺巾、切口缝合、术后止血材料等项目单独拆分收费，涉及病案17份，违规金额2412元；部分超声科在开展腹部、心脏超声检查时，将项目内涵中包含的图文报告、胶片打印费用单独收取，涉及患者97人次，违规金额2910元；部分口腔科在开展补牙诊疗项目时，将项目内涵中包含的口腔检查、局部麻醉费用单独拆分收费，涉及患者42人次，违规金额1764元。二是超标准收费，部分护理科室对一级护理患者按每日2次收取晨晚间护理费用，超出《XX省医疗服务价格项目规范》规定的每日1次的收费标准，涉及患者136人次，违规金额4080元；部分康复科对运动疗法项目按每次45分钟收费，超出规定的每次30分钟的最高收费时长标准，涉及患者72人次，违规金额3600元；部分眼科科室在开展验光检查时，对未成年患者额外收取无物价政策依据的“特殊人群服务费”，属于自立项目超标准收费，涉及患者28人次，违规金额1120元。三是未按规定备案比照收费，部分临床科室对新增的特殊诊疗技术项目，未按规定向物价部门、医保部门申报收费备案，自行比照同类项目收费，涉及康复科新型吞咽训练、心内科心功能评估等3个新增项目，涉及患者34人次，违规金额4896元。（二）药品与耗材类收费违规问题一是高值耗材串换收费，部分心内科在为患者植入冠脉支架时，将不属于医保报销范围的进口涂层支架串换为医保目录内的国产普通支架条目进行收费结算，涉及3例患者，违规金额12470元；部分骨科在开展关节置换手术时，将不属于医保报销范围的特殊材质关节垫串换为医保目录内的普通关节垫条目结算，涉及2例患者，违规金额7820元。二是低值耗材多计、重复收费，部分手术室对一次性无菌手套、注射器、留置针等低值耗材，按实际使用量的1.2倍计收费用，存在多计耗材的情况，涉及病案42份，违规金额1247元；部分内科科室对患者住院期间已收取静脉留置针护理费用的，重复收取每日静脉穿刺费用，涉及患者68人次，违规金额1700元。三是药品收费不规范，个别门诊药房未严格落实国家基本药物零差率销售政策，对16种常用非处方药品私自上调销售价格，超出中标价格的5%-10%不等，涉及患者87人次，违规金额1842元；部分住院药房对特殊管理药品的拆零收费未按实际使用剂量核算，存在整盒收费但仅发放部分药品的情况，涉及患者19人次，违规金额726元。（三）医保结算类收费违规问题一是超医保限定支付范围收费，部分临床科室对医保目录中限定了适应症的药品、诊疗项目，未严格核实患者适应症就纳入医保结算，比如对非重症感染患者使用医保限定仅重症感染患者使用的特殊级抗菌药物，对非偏瘫患者使用医保限定仅偏瘫患者使用的肢体综合训练项目，涉及患者37人次，违规金额14263元。二是低标入院、挂床住院涉及的收费违规，个别内科科室为不符合住院指征的普通感冒、轻度高血压患者办理住院手续，收取床位费、诊查费、常规检查费等费用，涉及7例患者，违规金额2415元；部分康复科允许住院患者无需每日到院接受治疗，仅办理住院手续享受医保报销政策，收取床位费、康复训练费，涉及4例患者，违规金额3120元。三是医保项目串换收费，部分收费窗口工作人员在录入收费项目时，将非医保项目串换为医保项目编码进行结算，涉及患者6人次，违规金额1872元。（四）收费管理机制类问题一是收费信息系统不完善，现有HIS系统中部分收费项目与医嘱的关联设置存在偏差，医生开具常规血常规检查医嘱时，系统自动绑定C反应蛋白、降钙素原等不必要的检查项目收费，涉及患者24人次，违规金额984元；系统未设置超标准收费、重复收费的自动预警功能，仅靠人工审核难以完全覆盖所有收费漏洞。二是收费公示不到位，部分临床科室、医技科室公示的医疗服务价格项目未及时更新，2022年以来省市物价部门调整的27项医疗服务价格项目未在醒目位置公示，部分新增诊疗项目未公示收费标准，近12个月收到患者关于收费公示不清晰的投诉7条。三是收费人员培训不到位，部分收费窗口工作人员、临床医师对最新的医疗服务价格项目内涵、医保目录调整内容不熟悉，存在无意识的收费违规行为，202X年以来发生的收费投诉中，60%以上是由于工作人员对政策不熟悉导致的操作失误。四是日常审核管控不到位，现有收费审核仅由医保科每月按5%的比例抽取病案核查，覆盖面不足，对收费过程中的违规行为不能及时发现、及时纠正，对违规收费行为的惩处力度不足，此前仅对违规人员进行口头批评，未与绩效、职称评定等挂钩，未能形成有效震慑。三、问题产生的根源分析（一）思想认识存在偏差部分科室负责人、医务人员存在“重医疗技术、轻收费管理”的错误观念，对规范医疗收费的重要性认识不足，没有充分认识到不合理收费不仅损害患者合法权益，还会触碰医保基金监管红线，影响医院公信力，少数科室甚至存在通过不合理收费增加科室收入的逐利倾向，对收费管理工作重视程度不够，落实规范收费要求不到位。（二）制度体系存在漏洞现有收费管理制度仅对收费流程做了原则性规定，没有针对不同科室、不同诊疗项目制定具体的收费操作细则，对新增项目收费备案、高值耗材收费审核、医保结算审核等重点环节的管理要求不明确，违规收费责任追究机制不完善，惩处标准不清晰，对违规行为的震慑力不足。（三）监督管控存在短板日常收费审核缺乏全流程管控机制，仅开展事后抽查，没有建立事前预警、事中审核、事后追溯的全链条管控体系，审核覆盖面不足，对异常收费数据的筛查能力不足，智能监管手段缺失，仅靠人工审核难以发现所有收费违规问题。（四）人员培训存在不足每年针对医务人员、收费人员的收费规范、医保政策培训仅开展1次，培训内容针对性不足，没有结合最新的政策调整、典型案例开展培训，培训效果不佳，部分人员对医疗服务价格项目的内涵、收费边界、医保支付范围不清晰，导致无意识的收费违规行为频发。四、整改落实措施针对自查发现的所有问题，我院逐一建立问题整改台账，明确整改责任科室、责任人、整改时限，确保所有问题整改到位，具体整改措施如下：（一）立查立改清退违规费用截至202X年X月X日，本次自查发现的所有违规收费共计67251元已全部清退，其中涉及患者个人缴费的部分已通过电话通知、上门退费等方式全部退还至患者本人，涉及医保基金的部分已全部退回医保基金专户，对涉及串换高值耗材、挂床住院等严重违规问题的6名责任医师、2名科室主任进行约谈，责令作出书面检查，按违规金额的2倍扣除相关科室当月绩效。（二）完善收费管理制度体系修订《医院医疗服务收费管理办法》《医保基金使用内部管控细则》，明确各科室主任为本科室收费管理第一责任人，制定分科室、分项目的收费操作细则，针对手术、康复、医技检查、护理、高值耗材使用等重点领域制定明确的收费规范，建立违规收费责任追究机制，对查实的不合理收费行为，除全额清退费用外，按违规金额的2-5倍扣除责任科室绩效，对情节严重的责任人员给予暂停处方权、暂停医保服务资格、降职降级等处罚，构成犯罪的移送司法机关处理。（三）强化全流程收费管控建立“科室初核、医保科复核、财务科终审”的三级收费审核机制，各科室设置专职收费管理员，对本科室每日出院患者的收费明细、医嘱记录、病案记录逐份核查，医保科每月按20%的比例抽取出院病案进行复核，对手术患者、大额费用患者、医保结算患者实现100%全覆盖核查，财务科每月运用大数据分析技术对全院收费数据进行筛查，对异常收费数据逐一核实。加快推进智能收费监管平台建设，202X年X月底前完成HIS系统、医保结算系统的功能升级，增设超标准收费、重复收费、串换项目收费、超医保限定支付范围收费等违规行为的自动拦截预警功能，从源头上减少收费违规行为的发生。（四）加强人员培训与政策宣传制定年度收费规范、医保政策培训计划，每季度开展1次全院性培训，针对临床医师、护理人员、收费窗口工作人员、医保经办人员分类开展专项培训，培训内容涵盖最新的物价政策、医保目录调整内容、医疗服务价格项目内涵、收费操作流程、违规收费典型案例等，培训结束后进行闭卷考核，考核不合格者不得上岗。同时在门诊大厅、各病区、医技科室醒目位置更新收费公示栏，及时公示所有医疗服务价格项目、药品耗材价格、医保报销政策，在各病区设置自助收费查询终端，方便患者随时查询收费明细，开通24小时收费异议受理热线，安排专人负责处理患者收费投诉，确保投诉响应时间不超过30分钟，核实清楚后24小时内反馈处理结果，切实保障患者的知情权、监督权。（五）建立长效管控机制每半年开展1次全院不合理收费行为专项自查自纠，将收费规范情况纳入科室绩效考核、医务人员职称评定、评优评先的核心指标，占比不低于20%，对连续6个月未出现收费违规问题的科室给予绩效奖励，对年度内出现2次及以上收费违规问题的科室取消年度评优资格，对相关责任人进行通报批评。主动接受医保部门、物价部门、社会公众的监督，对上级部门反馈的收费问题第一时间核实整改，每季度在医院官网、公众号向社会公开医院收费管理情况、投诉处理情况，切实提升收费透明度。五、下一步工作安排持续深化自查自纠工作，定期开展整改“回头看”，对本次自查发现的问题逐一核查整改成效，避免问题反弹，不断扩大自查覆盖面，将门诊小额收费、互联网诊疗收费、体检服务收费等纳入自查范围，实现收费行为全领域、全流程排查。持续优化收费管理体系，根据国家、省市最新的物价政策、医保政策动态调整医院收费目录与管理规范，不断完善智能收费监管系统功能，