2025版保留功能的胃瘤外科手术专家共识

2025版保留功能的胃瘤外科手术专家共识一、前言随着胃瘤诊疗理念的更新，在根治性切除肿瘤的基础上保留胃의生理功能、改善患者术后生活质量已成为胃瘤外科治疗的核心目标之一。近年来，保留功能的胃瘤外科手术技术不断发展，循证医学证据日益丰富。为规范保留功能胃瘤外科手术的临床应用，由中华医学会外科学分会胃肠外科学组牵头，联合全国多家三甲医院胃肠外科专家，基于最新临床研究成果及临床实践经验，制定本2025版共识，为广大临床医师提供指导。二、术语与定义1.保留功能的胃瘤外科手术：指在根治性切除胃瘤病灶的前提下，通过优化手术方式、重建消化道结构，最大程度保留胃的储存、研磨、排空及内分泌等生理功能的外科手术策略。2.近端胃切除术（PG）：切除胃近端2/3~3/4，保留远端胃的手术方式，适用于胃上部早期肿瘤。3.远端胃切除术（DG）：切除胃远端2/3~3/4，保留近端胃的手术方式，适用于胃中下部早期肿瘤。4.保留幽门的胃切除术（PPG）：远端胃切除时保留幽门环及近端2~3cm胃窦的术式，旨在保留幽门的调节功能。三、手术适应证（一）肿瘤相关适应证早期胃瘤（T1N0M0）：肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，无淋巴结转移，根据肿瘤位置选择对应的保留功能术式。局部进展期胃瘤（T2~3N0~1M0）：经多学科综合诊疗（MDT）评估，根治性切除后保留部分胃组织可获益，且不影响肿瘤根治效果的患者。肿瘤位置：近端胃瘤位于胃上部（贲门至胃大弯中点连线以上），远端胃瘤位于胃中下部（胃大弯中点连线以下），且未侵犯胃重要生理结构（如幽门、食管下段）。（二）患者相关适应证年龄：无绝对年龄限制，对于老年患者（≥65岁）需充分评估心肺功能及耐受能力，优先考虑保留功能术式以降低术后并发症风险。身体状况：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级，无严重心肺肝肾等重要脏器功能障碍，能耐受手术及术后恢复过程。意愿：患者及家属充分理解保留功能手术的获益与风险，主动选择该术式。四、常用保留功能手术方式及操作要点（一）近端胃切除术的功能保留术式1.食管-胃侧侧吻合术（EGLA）操作要点：切除胃近端病灶后，将食管与远端胃大弯侧行侧侧吻合，吻合口长度约5~6cm，同时关闭胃残端。该术式可增大残胃的储存空间，减少反流性食管炎的发生。功能优势：保留了远端胃的储存、研磨功能，维持了胃的内分泌功能，术后患者进食量恢复较快，营养状况改善明显。注意事项：术中需注意吻合口的张力，避免吻合口狭窄；术后需指导患者少食多餐，避免进食过快。2.双通道吻合术（Double-TractReconstruction）操作要点：近端胃切除后，将食管与空肠行端侧吻合，同时将远端胃与空肠行端侧吻合，构建食物的双通道路径。功能优势：既保留了残胃的功能，又通过空肠通道减少了反流性食管炎的发生，同时避免了单纯食管胃吻合导致的残胃排空障碍。注意事项：术中需精准测量空肠段长度，避免肠管扭转；术后需监测患者的营养吸收情况，必要时给予肠内营养支持。（二）远端胃切除术的功能保留术式1.保留幽门的胃切除术（PPG）操作要点：切除胃远端2/3，保留幽门环及近端2~3cm的胃窦组织，同时完整清扫幽门周围淋巴结。将残胃与十二指肠行端侧吻合，吻合口直径约2~3cm。功能优势：保留了幽门的调节功能，减少了术后胆汁反流、倾倒综合征的发生，维持了胃的正常排空节律，患者术后进食舒适度明显提高。注意事项：术中需注意保护幽门周围的迷走神经分支，避免幽门痉挛；术后需密切观察患者的胃排空情况，如出现胃排空障碍需给予胃肠减压、促胃肠动力药物治疗。2.BillrothⅠ式+Braun吻合术操作要点：远端胃切除后，将残胃与十二指肠行端端吻合（BillrothⅠ式），同时将空肠上段与十二指肠行侧侧吻合（Braun吻合），构建胆汁的分流通道。功能优势：保留了胃十二指肠的生理通路，减少了胆汁反流对残胃的刺激，同时降低了倾倒综合征的发生风险。注意事项：术中需注意吻合口的无张力，避免吻合口漏；术后需指导患者逐步恢复饮食，从流质饮食过渡到半流质饮食再到正常饮食。（三）全胃切除术后的功能重建术式1.空肠间置术（JejunalInterposition）操作要点：全胃切除后，截取一段约15~20cm的空肠段，将其置于食管与十二指肠之间，行食管-空肠端侧吻合、空肠-十二指肠端侧吻合及空肠-空肠端侧吻合。功能优势：通过空肠间置替代胃的储存功能，维持了食物的正常消化路径，减少了反流性食管炎及倾倒综合征的发生，改善了患者的术后营养状况。注意事项：术中需注意空肠段的血供，避免肠管坏死；术后需给予肠内营养支持，逐步恢复经口进食。五、围手术期管理（一）术前评估与准备肿瘤分期评估：完善胃镜、腹部CT、超声内镜等检查，明确肿瘤的位置、大小、浸润深度及淋巴结转移情况，确保手术的根治性。营养评估：采用NRS2002营养风险筛查工具评估患者的营养状况，对于存在营养风险的患者，术前给予7~10天的肠内或肠外营养支持，改善患者的营养状况。心肺功能评估：完善心电图、心脏超声、肺功能等检查，评估患者的心肺功能耐受能力，对于合并基础疾病的患者，需请相关科室会诊，优化术前状态。术前准备：术前1天给予流质饮食，术前12小时禁食、6小时禁饮；对于合并幽门梗阻的患者，术前需行胃肠减压及洗胃，减轻胃黏膜水肿。（二）术中管理精准操作：采用腹腔镜或开放手术方式，遵循肿瘤根治性原则，完整切除肿瘤病灶及周围淋巴结，同时注意保护胃的重要生理结构及神经、血管。神经保护：术中注意保护迷走神经的肝支、腹腔支及幽门支，维持胃的正常运动功能，减少术后胃排空障碍的发生。吻合技术：采用手工吻合或吻合器吻合，确保吻合口的血供良好、无张力，避免吻合口漏及狭窄的发生。（三）术后管理饮食指导：术后第1~2天给予肠内营养支持，术后第3~4天过渡到流质饮食，术后第1~2周过渡到半流质饮食，术后3个月逐步恢复正常饮食。指导患者少食多餐，避免进食辛辣、刺激性食物。营养支持：对于术后营养状况较差的患者，给予肠内或肠外营养支持，维持患者的营养平衡。早期活动：术后第1天指导患者床上翻身，术后第2~3天下床活动，促进胃肠功能恢复，减少肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生。并发症监测：术后密切监测患者的生命体征、腹部症状及体征，及时发现并处理吻合口漏、胃排空障碍、出血等并发症。六、并发症的诊断与处理1.吻合口漏诊断：术后3~7天出现发热、腹痛、腹胀等症状，腹腔引流液浑浊，伴或不伴异味，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，腹部CT示吻合口周围积液。处理：对于漏口较小、症状较轻的患者，给予禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持等保守治疗；对于漏口较大、症状较重的患者，需及时行手术治疗，修补漏口或行腹腔引流。2.胃排空障碍诊断：术后7~10天仍存在腹胀、呕吐等症状，胃肠减压引流量每天超过800ml，腹部X线示胃扩张、无气液平面。处理：给予禁食、胃肠减压、促胃肠动力药物（如莫沙必利、多潘立酮）治疗，同时给予营养支持；保守治疗无效者，可行胃镜下球囊扩张或手术治疗。3.反流性食管炎诊断：术后出现胸骨后烧灼感、反酸、吞咽困难等症状，胃镜示食管黏膜充血、水肿、糜烂。处理：指导患者少食多餐，避免进食过饱；给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑）、胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁）治疗；症状严重者，可行手术治疗。七、随访建议随访时间：术后第1~2年，每3个月随访1次；术后第3~5年，每6个月随访1次；术后5年以上，每年随访1次。随访内容：（1）临床评估：询问患者的进食情况、营养状况、有无腹痛、腹胀、反酸等症状，评估患者的生活质量。（2）辅助检查：完善胃镜检查，了解残胃及吻合口的情况；完善腹部CT、肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）检查，监测肿瘤复发转移情况。<3）营养评估：定期评估患者的营养状况，给予饮食指导及营养支持，维持患者的营养平衡。八、共识说明1.本共识由中华医学会外科学分会胃肠外科学组制定，适用于全国各级医疗机构的胃肠外科医师。2.本共