流行性乙型脑炎综合救治中国专家共识（2025版）

流行性乙型脑炎综合救治中国专家共识（2025版）一、共识制定背景与流行病学新特征流行性乙型脑炎（以下简称“乙脑”）是由乙脑病毒引起的一种经蚊虫传播的急性中枢神经系统感染性疾病。近年来，随着乙脑疫苗的广泛接种，我国乙脑的发病率和病死率显著下降，但绝对发病人数仍居全球首位，且疾病的重症化倾向、致死率及致残率依然面临严峻挑战。2025版共识在既往诊疗指南的基础上，结合最新的流行病学数据、分子病毒学进展以及重症医学、康复医学的临床实践，旨在为各级医疗机构提供科学、系统、可落地的综合救治方案。当前我国乙脑流行病学呈现三大新特征：一是发病年龄结构发生显著变迁，由既往的以10岁以下儿童为主，逐渐向大年龄儿童及成年人转移，特别是40岁以上中老年人群的重症率及病死率明显增高；二是发病区域呈现北扩及西进趋势，部分既往非流行区或低发区出现局部暴发或散发病例，这与气候变暖导致媒介蚊虫分布区域扩大密切相关；三是部分患者出现非典型起病，早期消化道症状或精神症状掩盖了神经系统体征，导致确诊延迟。因此，强调早期识别与规范化的综合救治是降低病死率、改善远期预后的核心关键。二、病原学机制与重症化免疫病理生理乙脑病毒属于黄病毒科黄病毒属，为单股正链RNA病毒。病毒颗粒呈球形，其外层为脂质包膜，包膜表面镶嵌有糖蛋白E和非糖蛋白M。E蛋白是病毒与宿主细胞受体结合、介导膜融合及诱导机体产生中和抗体的主要靶点，其抗原性相对保守，但也存在一定的基因型别差异。目前我国主要流行株为基因I型，其神经毒力与致病力不容忽视。乙脑的发病机制涉及病毒直接损伤与宿主免疫病理损伤的双重作用。病毒经带毒蚊虫叮咬进入人体后，首先在局部毛细血管内皮细胞及局部淋巴结中增殖，随后少量病毒入血形成初次病毒血症。此时若机体免疫力强，病毒被迅速清除，表现为隐性感染或轻型感染；若免疫功能不足，病毒随血流播散至单核-巨噬细胞系统进一步大量增殖后，再次大量入血形成二次病毒血症，并通过血脑屏障侵入中枢神经系统。重症化的核心机制在于突破血脑屏障后的级联免疫炎症反应。病毒侵入脑实质后，主要累及大脑皮层、丘脑、中脑、基底节及小脑等部位。感染不仅直接导致神经元细胞凋亡、坏死，更触发剧烈的炎症因子风暴（如IL-6、TNF-α、IFN-γ等大量释放）。小胶质细胞与星形胶质细胞过度活化，导致血管周围炎症细胞浸润（血管套形成）、脑血管微血栓形成、脑实质广泛充血水肿及胶质结节形成。在临床病理生理上，重症患者常表现为严重的颅内高压、脑疝形成风险急剧增加，部分患者出现丘脑及脑干功能衰竭，甚至引发神经源性肺水肿、中枢性呼吸衰竭及多器官功能障碍综合征（MODS）。三、早期精准诊断与预警体系构建早期精准诊断是实施有效救治的前提。针对流行季节（夏秋季，多为7-9月）出现的高热、头痛、呕吐、意识障碍及抽搐等临床表现的患者，尤其是来自疫区或未全程接种疫苗的人群，应高度怀疑乙脑。（一）实验室与病原学诊断规范1.常规与生化检测：外周血白细胞总数常轻度至中度增高，中性粒细胞为主。脑脊液（CSF）检查呈现典型病毒性脑炎改变：压力增高，白细胞计数多在50-500×10^6/L，早期以中性粒细胞为主，随后转为淋巴细胞为主；蛋白定量轻度增高，糖与氯化物基本正常。部分极重型患者早期脑脊液细胞数可能正常或偏低，但蛋白进行性升高，需警惕暴发性进展。2.病原学与免疫学检测：核酸检测（RT-PCR）：发病初期1周内，血清或脑脊液中检测到乙脑病毒核酸（RNA），具有早期确诊价值。但需注意，病毒血症期较短，起病后若机体已产生较强免疫应答，核酸检测可能出现假阴性。特异性抗体检测：采用酶联免疫吸附试验（ELISA）或胶体金法检测血清或脑脊液中乙脑病毒特异性IgM抗体。由于IgM抗体通常在发病后3-4天出现，脑脊液中IgM出现早于血清，阳性率更高，是确诊的核心指标。抗体效价动态监测：恢复期血清特异性IgG抗体效价较急性期有4倍及以上升高，亦可作为回顾性确诊依据。（二）神经影像学与脑电图特征1.颅脑MRI检查：MRI是乙脑影像学评估的首选。典型表现为双侧丘脑对称性受累，呈T1低信号、T2高信号，部分伴出血则呈T1高信号。此外，基底节、中脑、大脑皮层及小脑亦可见类似异常信号。弥散加权成像（DWI）对早期细胞毒性水肿高度敏感，常表现为高信号，有助于与其它脑炎鉴别。2.脑电图（EEG）检查：早期即可出现异常，表现为弥漫性慢波增多，重症患者可出现癫痫样放电或特征性的周期性复合波、三相波。脑电图不仅对评估病情严重程度有帮助，更是监测非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）的关键手段。四、临床分型与重症化早期预警评分为规范临床救治分流，本共识强调基于病情进展速度及器官受损程度的临床分型，并创新性提出乙脑重症化早期预警评分系统，指导临床早期干预。（一）临床分型标准分型体温意识状态抽搐脑膜刺激征神经系统局灶体征呼吸循环衰竭轻型38-39℃清晰无有或无无无普通型39-40℃嗜睡或浅昏迷偶有抽搐有可有轻微病理征无重型40℃以上深昏迷反复或持续抽搐明显明显（如瘫痪、假性球麻痹）可有中枢性呼吸衰竭极重型40℃以上（超高热）深昏迷（GCS≤8分）持续状态难以控制脑干功能衰竭迅速出现中枢性呼衰、神经源性肺水肿、休克（二）乙脑重症化早期预警评分（JESS评分）针对入院初诊为轻型或普通型的患者，需在入院前48小时内动态评估以下指标，总分≥3分提示极高重症化风险，应立即转入重症监护病房（ICU）进行高级生命支持。评估维度指标参数评分年龄>40岁1意识水平出现嗜睡或谵妄，且进展迅速（24h内下降≥1级）1体温持续高热≥39.5℃，常规降温措施无效1抽搐发病即出现全身强直-阵挛发作1影像学颅脑MRI示丘脑外病灶≥2个脑叶受累，或伴发出血1实验室血清IL-6>50pg/mL或外周血淋巴细胞绝对值<0.8×10^9/L1五、抗病毒与免疫调节综合干预策略目前针对乙脑病毒尚缺乏国际公认的确切特效抗病毒药物。本共识基于发病机制与最新临床循证医学证据，推荐以下药物干预策略，强调早期、足量、短程的免疫调节与阻断病毒复制的综合干预。（一）抗病毒治疗的探索与应用1.α-干扰素（IFN-α）：干扰素具有广谱抗病毒和免疫调节作用。建议在病程早期（发病≤5日，最好在出现中枢神经系统症状前）应用。推荐剂量：成人300万~500万IU/d，儿童按体表面积折算，皮下或肌肉注射，连用3-5天。早期应用可缩短发热时间，减轻神经系统症状。2.单磷酸阿糖腺苷：该药可抑制病毒DNA聚合酶，虽乙脑为RNA病毒，但部分临床回顾性研究显示其在退热及改善意识方面有一定获益。建议剂量：成人5-10mg/kg/d，儿童酌减，静脉滴注，连用5-7天。用药期间需监测肝肾功能及血常规。（二）免疫调节与炎症阻断治疗1.静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）：IVIG含有广谱抗病毒及抗毒素抗体，能中和病毒颗粒，同时通过封闭Fc受体调节免疫功能，抑制炎症因子风暴。针对重症或极重型患者，推荐早期大剂量应用。推荐剂量：400mg/kg/d，静脉滴注，连用3-5天为一疗程。2.糖皮质激素的应用策略：激素在重症脑炎中的应用长期存在争议。共识指出，不应常规用于普通型患者。但对于出现严重脑水肿、超高热、重度炎症因子风暴（IL-6显著升高）及神经源性肺水肿的重症/极重型患者，可酌情短程使用。推荐地塞米松0.2-0.3mg/kg/d或甲泼尼龙1-2mg/kg/d，分次静脉滴注，连用3-5天后迅速减停。用药期间需严密监测消化道出血、继发感染及血糖升高等不良反应。3.乌司他丁：作为广谱蛋白酶抑制剂，乌司他丁能够抑制多种炎症介质释放，减轻全身炎症反应综合征（SIRS），在阻断脑水肿恶性循环及保护脏器功能方面展现出优势。推荐剂量：成人20万-40万U/d，持续静脉泵入，连用5-7天。（三）血液净化与体外清除技术针对常规药物难以控制的致死性炎症因子风暴，特别是合并多器官功能障碍的重症乙脑患者，本共识建议尽早引入血液净化技术。推荐采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）联合血浆置换（PE）。CRRT通过高通量滤器非特异性清除血液中游离的炎症介质，稳定内环境；血浆置换可直接清除体内游离的病毒颗粒、毒素及大分子炎症因子，并补充凝血因子等有益物质。建议在发病3-5天内进行1-2次血浆置换，每次置换量1.5-2.0倍血浆容量，随后根据炎症指标及器官功能恢复情况调整CRRT模式与剂量。六、重症神经系统损害救治（颅高压、惊厥、脑保护）重症乙脑的中枢神经系统损害是致死和致残的核心。以控制颅内高压、控制惊厥发作及实施脑神经保护为核心的集束化治疗，是降低病死率的关键。（一）阶梯式颅内高压与脑疝防治管理持续颅内高压是导致脑疝及中枢性呼吸衰竭的直接原因。临床表现为剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍加深、瞳孔改变及生命体征波动（库欣反应）。本共识推荐阶梯式降颅压策略：1.基础干预：床头抬高30°，保持头颈部中立位以优化脑静脉回流；维持核心体温在36-37℃，避免发热增加脑代谢；及时清除呼吸道分泌物，维持PaCO2在35-40mmHg，防止低氧血症及高碳酸血症引起脑血管扩张加重脑水肿。2.渗透性药物治疗：甘露醇：作为一线降颅压药物，20%甘露醇0.5-1.0g/kg，于15-30分钟内快速静脉滴注，q4-6h。需监测血浆渗透压，维持在300-320mOsm/L，避免超过320mOsm/L以防急性肾损伤。高渗盐水（HTS）：对于难治性颅高压或伴发休克、低血容量的患者，3%或10%高渗盐水具有更强且持久的脱水效果，且能扩充血容量。推荐3%NaCl2-5ml/kg或10%NaCl50-100ml静脉推注/滴注，目标将血钠水平维持在145-155mmol/L。用药期间需严密监测血钠及容量负荷。人血白蛋白联合呋塞米：对低蛋白血症合并脑水肿患者，静脉滴注20%人血白蛋白10-20g后，予以呋塞米10-20mg静脉推注，可提高血浆胶体渗透压，实现水分从脑组织向血管内转移的“脱水”效果，同时避免单纯使用利尿剂导致的血容量急剧下降。3.手术干预：对于经药物规范治疗后颅压仍无法控制，影像学证实存在大面积脑梗死或脑实质出血导致明显占位效应，或突发脑疝体征，经瞳孔散大侧去骨瓣减压术是挽救生命的最后手段。（二）癫痫发作与惊厥性癫痫持续状态（CSE）管理乙脑患者常因皮层及皮层下结构受损引发癫痫。频繁抽搐不仅急剧增加脑耗氧量，更会加重脑水肿，形成恶性循环。1.控制原则：首选静脉给药，迅速控制发作，并予以长效抗癫痫药物维持，防治并发症。2.分期用药方案：早期稳定期（发作0-5分钟）：首选地西泮0.2-0.3mg/kg（成人不超过10mg）或劳拉西泮0.05-0.1mg/kg静脉推注，速度不超过2mg/min。若5分钟后未终止，可重复一次。CSE控制期（5-30分钟）：若苯二氮卓类无效，应立即启用二线药物。推荐左乙拉西坦40-60mg/kg（最大4500mg）静脉输注（超过15分钟），或丙戊酸钠20-40mg/kg静脉输注（超过10分钟）。对于既往无癫痫病史的急性脑炎患者，左乙拉西坦因不经肝代谢、蛋白结合率低、药物相互作用少，推荐作为首选。难治性癫痫持续状态（RSE，>30分钟）：需气管插管保护气道，转入ICU进行持续脑电图监测下深度麻醉。推荐丙泊酚1-2mg/kg负荷量静脉推注，随后以30-200μg/kg/min持续静脉泵入；或咪达唑仑0.2mg/kg负荷量后以0.05-2mg/kg/h持续泵入。脑电图目标为抑制爆发模式或完全抑制。维持12-24小时后，若无临床及脑电发作，在逐渐减停静脉麻醉药物的同时，需序贯给予足量口服抗癫痫药物（如左乙拉西坦、拉科酰胺或丙戊酸钠）。（三）亚低温与脑神经保护策略1.亚低温治疗：低温可降低脑细胞代谢率，减少氧耗，抑制炎症介质及兴奋性氨基酸释放，减轻脑水肿。针对伴有严重脑水肿、反复惊厥发作或深昏迷的重症患者，推荐在起病早期尽早实施亚低温治疗。目标核心温度控制在32-34℃，维持24-72小时。复温过程必须极其缓慢，每4小时回升0.1-0.25℃，以防复温休克及颅内压反跳。实施期间需监测心律失常、凝血功能及肺部感染风险。2.神经保护性通气：对于需要机械通气的重症患者，实施小潮气量肺保护性通气策略（6-8ml/kg理想体重），同时维持适当的呼气末正压（PEEP5-8cmH2O），以改善脑静脉回流。避免常规使用大剂量镇静剂导致血压下降及脑灌注压（CPP）降低，目标CPP应维持在60-70mmHg。3.代谢与营养脑保护：高血糖会加重脑乳酸性酸中毒及无氧代谢，加重神经元损伤。必须将血糖控制在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖发作。早期启动肠内营养，首选富含n-3多不饱和脂肪酸及抗氧化剂的免疫肠内营养制剂，调节全身免疫应激状态。七、呼吸、循环支持与内环境精细化管理（一）呼吸支持与中枢性呼衰处理1.氧疗与无创通气：对PaO2<60mmHg或SpO2<90%的患者，给予鼻导管或面罩吸氧。若普通吸氧难以纠正低氧血症，且患者意识清醒、能够配合，可尝试经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）或无创正压通气（NPPV）。但需严密观察，若意识障碍加深或出现呼吸节律不规则（如潮式呼吸、抽泣样呼吸），提示中枢性呼吸衰竭加重，应立即气管插管。2.有创机械通气：气管插管指征包括：GCS≤8分、呼吸频率>35次/分或<8次/分、严重呼吸性酸中毒（pH<7.25）、出现神经源性肺水肿或并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。通气模式首选压力控制模式或同步间歇指令通气（SIMV）联合压力支持（PSV）。对于合并ARDS者，实施小潮气量（4-6ml/kg）与允许性高碳酸血症策略，但需注意PaCO2过高会扩张脑血管加重颅高压，建议将PaCO2维持在35-38mmHg。（二）血流动力学监测与循环支持重症乙脑患者常因脑干心血管中枢受损、剧烈炎症反应或继发感染导致血管运动中枢麻痹和休克。1.血流动力学监测：除了常规心率、血压、尿量监测，对休克患者推荐使用PiCCO或床旁重症超声进行容量反应性评估与心功能监测，动态观察血管外肺水（EVLW）变化，避免容量过负荷加重脑水肿与肺水肿。2.血管活性药物选择：在充分液体复苏的基础上，若平均动脉压（MAP）仍不能维持65mmHg以上或脑灌注压（CPP）<60mmHg，应使用血管活性药物。去甲肾上腺素是首选升压药，通过激动α受体收缩外周血管，提升血压并保证脑血流灌注，推荐剂量0.05-1.0μg/kg/min。对于伴有心肌抑制或心率明显减慢者，可联合使用多巴酚丁胺。（三）内环境与电解质精细化管理1.钠离子平衡：重症患者极易合并低钠血症。需准确鉴别脑性盐耗综合征（CSWS）与抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。CSWS表现为低血钠伴高尿钠及血容量不足，治疗上以补充等渗盐水和高渗盐水为主；SIADH表现为血容量正常或偏高，治疗原则为严格限制液体入量。两者鉴别错误将导致灾难性后果，CSWS若误诊为SIADH进行限水，将急剧降低血容量，诱发脑梗死及脑疝。2.钾离子与酸碱平衡：大剂量脱水、糖皮质激素应用及继发性醛固酮增多常导致低钾血症，需积极经口及静脉补充氯化钾。严密监测血气分析，及时纠正代谢性酸中毒（pH<7.15时考虑使用碳酸氢钠），避免酸中毒引起的脑血管扩张导致颅内压升高。八、并发症防治、营养支持与院感防控重症乙脑患者由于长期昏迷、卧床及免疫抑制，极易发生各种并发症，并发症是导致患者后期死亡的重要原因。（一）医院获得性感染（HAI）的防控与治疗1.呼吸机相关性肺炎（VAP）：是最常见的并发症。需严格执行床头抬高30-45°、口腔护理（推荐使用0.12%氯己定）、声门下分泌物吸引等集束化预防措施。一旦出现发热、痰量增多及性状改变、外周血白细胞升高，及时留取痰标本进行培养。经验性抗生素选择需评估患者是否存在多重耐药菌（MDR）感染风险（如既往90天内使用过广谱抗生素、住院>5天），早期覆盖铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），随后根据药敏结果降阶梯治疗。2.导管相关血流感染（CLABSI）与尿路感染（CAUTI）：严格掌握深静脉置管与导尿指征，每日评估导管必要性，尽早拔除。操作过程严格遵循无菌原则，首选锁骨下静脉置管以减少感染风险。（二）应激性溃疡与深静脉血栓（DVT）防治1.应激性溃疡：重型脑炎患者应激性溃疡出血风险高。推荐对所有需机械通气>48小时或存在凝血功能障碍的重症患者，静脉使用质子泵抑制剂（PPI，如泮托拉唑40-80mg/d）进行预防。一旦发生消化道出血，立即禁食，予以大剂量PPI持续泵入，必要时胃镜下止血。2.深静脉血栓形成（DVT）：昏迷及瘫痪患者DVT发生率高。如无活动性出血或严重凝血障碍，推荐使用低分子肝素进行药物预防（如依诺肝素40mgqd皮下注射）。对于无法进行药物预防的高出血风险患者，应使用间歇性充气加压装置（IPC）进行机械预防。（三）早期肠内营养支持早期营养支持对维持肠黏膜屏障、减少肠道菌群移位及降低感染率至关重要。遵循“只要胃肠道有功能，就使用它”的原则。在入院48小时内启动肠内营养，目标热量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d。由于中枢神经系统受损常导致胃排空延迟，首选经鼻胃管喂养，如发生严重胃潴留或反流误吸，应改为经鼻空肠管喂养。喂养过程中严密监测胃残余量（GRV），每4-6小时回抽一次，若GRV>200ml，需减慢输注速度或加用胃肠动力药（如甲氧氯普胺、红霉素）。九、早期康复介入与预后评估体系乙脑的救治不应仅满足于患者存活，更应追求神经功能与生活质量的恢复。本共识强调“重症监护-早期康复-长期随访”的无缝衔接机制。（一）早期床旁康复介入1.良肢位摆放与被动运动：患者生命体征稳定后48小时内即应开始。保持抗痉挛体位，防止关节僵硬与肌肉萎缩；每日进行2-3次全身关节被动全范围活动，每次15-20分钟，重点防止肩关节半脱位及足下垂。2.意识促醒与多感觉刺激：采用正中神经电刺激（MNS）、经颅直流电刺激等无创神经调控技术促进昏迷患者苏醒。同时进行听觉、视觉、嗅觉等多感官刺激，如家属播放熟悉声音、光线照射等。3.高压氧治疗（HBOT）：病情平稳且无高压氧禁忌症（如活动性出血、严重肺大疱）时，尽早介入高压氧治疗。HBOT能够显著提高脑组织氧分压，改善脑细胞缺氧，促进血管新生与侧支循环建立。建议治疗方案为0.1-0.15MPa（表压），稳压吸氧60分钟，每日1次，10次为一疗程，连续治疗3-5个疗程。（二）恢复期与后遗症期功能重建1.运动与认知功能重建：针对偏瘫、失语、认知障碍等后遗症，转至专业康复机构进行强制性使用运动疗法（CIMT）、任务导向性训练及认知行为训练。2.精神行为异常管理：部分患者恢复期遗留情绪暴躁、攻击行为或重度抑郁。需在精神心理科医师指导下，合理使用非典型抗精神病药物（如奥氮平、喹硫平）或抗抑郁药物（如舍曲林），并辅以心理疏导。（三）预后评估量表与长期随访采用