食管癌围手术期治疗中国专家共识（2025版）

食管癌围手术期治疗中国专家共识（2025版）近年来，食管癌的发病机制与临床诊疗模式发生了深刻变革。中国作为食管癌高发国家，其病理类型以食管鳞状细胞癌（ESCC）为主，与欧美国家以腺癌为主的流行病学特征存在显著差异。随着外科技术的微创化、放化疗方案的优化以及免疫检查点抑制剂的全面融入，食管癌的治疗已从单一的手术切除演变为多学科综合治疗（MDT）的围手术期全程管理模式。为进一步规范中国食管癌围手术期治疗临床实践，提高局部晚期可切除食管癌患者的总体生存率及生活质量，本共识基于近期国内外高质量循证医学证据，结合中国食管癌诊疗实际，经国内多中心胸外科、肿瘤放化疗科、消化内科及影像科专家集体研讨制定，旨在为临床医师提供科学、可落地的规范化指导。第一章食管癌围手术期多学科评估与诊断规范精准的术前评估是制定科学治疗策略的前提。食管癌围手术期评估不仅需明确肿瘤的局部浸润深度及淋巴结转移状态，更需对患者的全身营养状况、心肺功能储备及外科切缘可行性进行多维度的量化评判。1.1临床分期与影像学精准评估对于初诊食管癌患者，强烈推荐采用胸腹部增强CT、上消化道内镜及超声内镜（EUS）进行初始分期评估。增强CT能够清晰显示肿瘤的最大径、外侵程度及纵隔淋巴结肿大情况，但对于早期黏膜内病变的评估存在局限。EUS在判断肿瘤浸润深度（T分期）方面具有不可替代的优势，尤其对于区分T1a与T1b期病变，直接决定了是否可行内镜下切除。正电子发射断层扫描（PET-CT）在食管癌术前评估中的地位日益提升。对于临床分期为cT2及以上或存在可疑淋巴结转移的患者，PET-CT不仅能精准识别远处转移灶，避免不必要的开胸手术，还能通过测量病灶的最大标准化摄取值评估肿瘤的代谢活性，为新辅助治疗的疗效监测提供基线参考。1.2心肺功能与外科耐受性量化评估食管癌切除术常涉及胸腔、腹腔及颈部三个区域的操作，创伤大，对心肺功能要求极高。术前心功能评估除常规心电图外，建议对高龄及伴有心血管基础疾病患者行超声心动图检查，左室射血分数（LVEF）应不低于50%。肺功能评估标准需结合拟行手术方式，若计划行胸腹腔镜联合微创食管癌切除术，第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比建议不低于50%，一氧化碳弥散量（DLCO）不低于预计值的60%。对于FEV1处于边缘状态的患者，建议行爬楼梯试验或心肺运动试验（CPET）测定峰值摄氧量，以精准评估手术风险。1.3营养状态与代谢评估食管癌患者常因进行性吞咽困难导致严重的营养不良及恶病质。术前需常规采用营养风险筛查2002（NRS-2002）量表进行初筛。对于NRS评分≥3分的患者，需进一步行血液生化指标检测，包括白蛋白、前白蛋白及外周血淋巴细胞计数。重度营养不良患者术前需接受7至14天的肠内或肠外营养支持，以改善机体免疫状态并降低术后吻合口瘘及肺部感染的发生率。第二章可切除食管癌的新辅助治疗策略对于局部晚期食管癌（cT1b-T4a,N0-N+），直接手术切除的局部复发率及远处转移率较高。新辅助治疗旨在缩小肿瘤体积、降期、消灭微转移灶，从而提高R0切除率并延长生存期。2.1新辅助化疗与新辅助放化疗的路径选择基于CROSS研究与NEOCRTEC5010研究的长期随访结果，新辅助放化疗被视为局部晚期食管鳞癌的标准治疗模式。CROSS方案采用紫杉醇联合卡铂化疗同步41.4Gy的放疗，显著提高了R0切除率及总生存期。然而，对于部分腺癌或难以耐受同步放化疗毒性反应的患者，单纯新辅助化疗仍是重要备选方案。近年来，基于中国学者的探索，新辅助化疗联合放疗的剂量及方案不断优化。对于肿瘤负荷大、存在严重外侵的患者，共识推荐采用氟尿嘧啶联合顺铂或紫杉醇联合顺铂的两药联合化疗方案，并同期给予总剂量为40Gy至50.4Gy的精确放疗。放疗靶区勾画应遵循“累及野”照射原则，仅涵盖原发灶及高危淋巴结引流区，以降低血液毒性与放射性肺炎发生率，避免影响后续手术时机。2.2新辅助免疫治疗的突破与临床应用免疫检查点抑制剂在晚期食管癌一线治疗中取得成功后，其应用逐渐前移至围手术期。基于ESCORT-NEO、NICE及KEEP-G03等多中心前瞻性临床研究结果，新辅助免疫治疗展现出令人瞩目的病理完全缓解率。对于可切除局部晚期食管鳞癌，新辅助免疫联合化疗（如卡瑞利珠单抗或替雷利珠单抗联合紫杉醇及顺铂）已被证实具有可接受的安全性，并显著提高主要病理缓解率。放疗能够通过促进肿瘤抗原释放、调节肿瘤微环境及逆转免疫抑制状态，与免疫治疗发挥协同作用。对于局部晚期、拟行新辅助治疗的患者，推荐参加新辅助放化疗联合免疫治疗或新辅助化疗联合免疫治疗的多中心临床试验。在制定新辅助免疫方案时，需高度警惕免疫相关不良事件的发生。治疗期间应每周监测甲状腺功能、肝肾功能及心肌酶谱，出现2级及以上irAEs时需及时暂停免疫治疗并启动糖皮质激素干预，以确保在预期手术窗内（通常为新辅助治疗结束后6至8周）患者状态能够耐受手术。2.3新辅助治疗后的手术时机评估新辅助治疗结束后，机体组织处于水肿与纤维化交织的病理状态，过早手术易导致吻合口愈合不良及术中出血，过晚手术则可能失去降期带来的手术窗口。共识推荐，新辅助放化疗或化疗结束后，需间隔5至8周进行手术。对于联合免疫治疗的患者，由于免疫激活与组织修复的延迟，建议在末次免疫治疗结束后6至8周内实施手术。术前需复查胃镜及胸腹部增强CT，评估肿瘤退缩情况，排除治疗期间出现的远处转移。第三章食管癌外科手术操作规范与微创技术演进外科手术仍是食管癌实现根治性治愈的核心手段。R0切除（镜下及肉眼切缘均阴性）及系统性淋巴结清扫是决定患者预后的关键因素。3.1手术入路选择与微创技术应用传统的Ivor-Lewis两切口手术及左胸腹联合切口在我国具有广泛的应用基础。随着微创器械与高清胸腔镜系统的普及，胸腹腔镜联合微创食管癌切除术已成为目前的主流术式。对于病变位于胸中上段的食管癌，多采用颈部吻合，以彻底切除胸段食管并方便颈部淋巴结清扫；对于病变位于胸下段及贲门部的肿瘤，倾向于行胸内吻合。机器人辅助食管癌切除术进一步突破了传统胸腔镜的视野与操作局限。机械臂的腕式关节设计能够在狭窄的胸腔空间内完成更为精细的喉返神经旁淋巴结清扫，减少了神经损伤及术后声嘶的发生率。共识认为，对于高龄、心肺功能处于边缘状态且肿瘤无明显广泛外侵的患者，微创手术具有显著优势，可降低术后肺部并发症发生率并加速术后康复。3.2淋巴结清扫范围与质量控制食管癌的淋巴结转移具有跳跃性及多区域分布的特点。规范的淋巴结清扫是降低局部复发的核心。共识推荐常规行胸腹部二野淋巴结清扫，对于胸上段及颈部可疑淋巴结转移者，可行包括颈部在内的三野淋巴结清扫。在胸部清扫中，双侧喉返神经链淋巴结的清扫至关重要，但需注意保护神经主干及其滋养血管。腹部淋巴结清扫应涵盖贲门旁、胃左动脉、肝总动脉及脾动脉干旁淋巴结。术中冰冻病理切片检查是确保切缘阴性的必要手段，尤其是对于肿瘤上缘存在原位癌或黏膜内癌变的患者，需根据冰冻结果决定是否进一步扩大切除范围。3.3管状胃的构建与吻合技术规范胃食管重建是食管癌手术的重要环节。为减少胃食管反流及胸胃对心肺的压迫，常规推荐将残胃构建为宽度约3至4cm的管状胃。管状胃的切割应使用直线切割闭合器，需注意保护胃大弯侧的血管弓，确保吻合口及管状胃顶端的血供充足。吻合方式的选择应根据外科医生的经验及设备条件决定，无论采用手工吻合、机械吻合还是胸内/颈部器械吻合，均需保证吻合口黏膜对合良好、无张力及无扭转。对于颈部吻合，建议采用分层手工吻合以降低吻合口狭窄发生率；对于胸内吻合，器械吻合能够提供更均等的缝钉分布，降低吻合口瘘风险。第四章食管癌术后辅助治疗与复发防控策略尽管接受了新辅助治疗及根治性手术，仍有相当比例的局部晚期食管癌患者会出现局部复发或远处转移。术后辅助治疗旨在清除微转移灶，延缓复发并延长生存期。4.1术后辅助治疗的病理指导原则术后病理结果是制定辅助治疗方案的核心依据。对于新辅助治疗后达到病理完全缓解的患者，术后通常无需追加辅助放化疗，仅需密切随访。而对于未达到pCR、术后病理提示存在脉管癌栓、神经侵犯或淋巴结转移数≥3枚的高危患者，强烈推荐行术后辅助治疗。4.2术后辅助化疗与放疗的实施细节对于术前仅接受新辅助化疗而未接受放疗，且术后病理提示切缘阴性但存在高危复发因素的患者，推荐行4至6个周期的辅助化疗。化疗方案推荐以紫杉醇联合顺铂或氟尿嘧啶联合顺铂为基础。对于术后病理提示为pT3-4期或淋巴结阳性，且术前仅接受单纯化疗或未接受新辅助治疗的患者，术后辅助放疗能够显著降低局部区域复发率。术后放疗靶区需根据术中所见及术后病理标记的阳性淋巴结区域进行精准勾画。推荐放疗剂量为45Gy至50.4Gy，分次剂量1.8Gy至2.0Gy。需特别注意保护残余胃、心脏及肺组织，预防放射性心包炎及肺纤维化。4.3术后辅助免疫治疗的循证医学路径基于CheckMate577研究的突破性数据，对于接受新辅助放化疗后未达到pCR的食管癌或食管胃交界部癌患者，术后使用纳武利尤单抗辅助治疗长达1年，可显著改善无病生存期（DFS）。目前，国内多部指南已将术后辅助免疫治疗纳入推荐。对于符合该路径的中国食管鳞癌患者，推荐在术后4至8周内，待胃肠道功能恢复且无严重手术并发症时启动辅助免疫治疗。治疗周期建议不超过一年，期间需严密监测免疫相关不良反应，尤其是甲状腺功能减退及免疫性肺炎。第五章围手术期并发症多学科防治与ERAS路径食管癌手术创伤大，涉及多器官系统，并发症发生率较高。以加速康复外科（ERAS）理念为核心的全流程管理是降低死亡率、缩短住院时间的关键。5.1吻合口瘘的预防与分层干预吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，发生率约为3%至15%。预防策略包括术前严格的营养干预、术中精细的管状胃构建及无张力吻合。术中可考虑以大网膜或胸膜覆盖吻合口，以增强局部血供并促进愈合。吻合口瘘的干预需采取分层策略。对于无明显全身感染症状的微小瘘，可采用禁食、肠内营养支持及广谱抗生素保守治疗。对于存在持续高热、胸痛及严重感染的胸内较大瘘口，需立即行胸腔镜探查及充分引流，必要时行吻合口修补或拆除重做。内镜下真空负压引流辅助治疗对于中晚期吻合口瘘具有良好的促愈合效果，推荐在多学科会诊后尽早介入。5.2术后呼吸功能不全与肺部感染防治肺部并发症是食管癌术后早期死亡的首要原因。术前戒烟至少2周、进行深呼吸及有效咳嗽训练是基础预防措施。术中采用微创入路、避免术中过度牵拉肺组织及术后多模式镇痛至关重要。术后常规推荐早期拔除气管插管，鼓励患者在术后第1天即下床活动。对于存在大量呼吸道分泌物且排痰困难的患者，应及时行纤维支气管镜吸痰，必要时行气管切开术以保持呼吸道通畅。5.3术后胃排空障碍与营养支持路径由于迷走神经切断及胃解剖位置改变，食管癌术后常出现胸胃排空障碍。术中将管状胃置于食管床内，可利用周围组织的解剖限制减少胃扩张。术后早期应避免过早进食固体食物，推荐采用肠内营养管（如空肠造瘘管或鼻空肠管）进行阶梯式营养滴注。一旦发生胃排空障碍，需排除机械性梗阻后方可诊断为功能性排空延迟。治疗以禁食、胃肠减压及应用促胃动力药物（如红霉素、甲氧氯普胺）为主。对于保守治疗无效的机械性梗阻，需评估是否行内镜下扩张或二次手术解除梗阻。5.4加速康复外科（ERAS）路径的核心环节ERAS强调以患者为中心的多学科协作。术前环节包括：避免常规机械性肠道准备、术前6小时禁食固体食物及术前2小时饮用含碳水化合物的清流质，以降低胰岛素抵抗。术中环节强调目标导向液体治疗，避免晶体液输入过量导致组织水肿，同时联合区域神经阻滞及静脉自控镇痛实现多模式镇痛。术后环节要求早期拔除尿管及胸腔引流管，避免常规留置胃管，尽早启动肠内营养。通过系统化的ERAS路径，可显著降低患者术后应激反应，加速机能恢复。第六章食管癌围手术期随访体系与生活质量重塑系统的随访体系是评估治疗效果、早期发现复发转移及改善长期生活质量的重要保障。随访应采用结构化、标准化的流程，结合影像学、内镜及生活质量量表进行多维评估。6.1随访频率与监测指标规范化术后前两年是肿瘤复发转移的高峰期。共识推荐，术后前2年内每3个月进行一次全面随访，第3至5年每6个月一次，5年以后建议每年随访一次。每次随访应详细记录患者症状变化（如吞咽情况、体质量变化、胸痛及咳嗽等），并进行体格检查。随访期检查项目应包括：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（如SCC、CYFRA21-1、CEA），上消化道内镜检查（建议术后第1年每半年一次，以后每年一次），以及胸腹部增强CT。对于接受过新辅助放化疗或辅助免疫治疗的患者，需常规复查甲状腺功能及垂体-肾上腺轴功能，以防范迟发性内分泌系统不良反应。6.2远期并发症管理与生活质量干预食管癌术后远期常见并发症包括反流性食管炎、吻合口狭窄及营养不良。胸胃反流多发生于平卧位，指导患者调整睡眠体位（抬高床头30度）、避免睡前过饱饮食及高脂饮食，必要时给予质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂。对于进食不当导致的严重吻合口狭窄，需在内镜下行球囊扩张术。术后长期营养不良多因胃容量减小及消化吸收功能受损引起。需指导患者采用“少食多餐”的进食模式，每日进食5至6次，以高蛋白、高热量、易消化的软食为主。对长期体重下降明显的患者，可定期给予口服营养补充剂或家庭肠内营养支持。围手术期阶段核心干预措施推荐级别多学科协作要点术前评估PET-CT及EUS精准分期强推荐影像科、消化内科联合确定T、N分期术前准备预康复及营养干预强推荐营养科制定ONS方案，呼吸科指导肺功能锻炼新辅助治疗放化疗联合/化疗联合免疫推荐放疗科精确靶区勾画，肿瘤科监测irAEs手术操作胸腹腔镜联合微创食管癌切除强推荐麻醉科目标导向液体管理，胸外科精细淋巴结清扫术后辅助基于病理及微环境状态选择辅助方案强推荐病理科精准评估pCR及退缩分级，肿瘤科实施辅助免疫治疗并发症防治早期肠内营养及多模式镇痛(ERAS)强推荐护理团队早期活动指导，外科及内镜联合处理吻合口瘘第七章食管癌围手术期病理学评估与精准医学指标检测病理学评估在食管癌围手术期治疗中起到承上启下的枢纽作用，不仅指导术前临床分期的修正，更是制定术后辅助治疗方案的重要依据。随着分子病理学的进展，精准医学指标在食管癌围手术期的预测及预后价值日益凸显。7.1标本处理与规范化病理报告要求切除标本的规范化处理是保证病理评估准确性的基础。外科医生在切除标本后，需立即沿肿瘤对侧纵行剖开胃食管标本，并钉在软木板上，置于中性缓冲福尔马林液中固定至少24小时。病理取材需遵循全标本连续切片原则，重点取材肿瘤主体、上下切缘、可疑淋巴结及肿瘤周围的癌前病变区域。病理报告内容必须详尽，包括肿瘤大小、大体类型、组织学类型及分级、浸润深度、脉管及神经侵犯情况、切缘状态及淋巴结检出总数与转移数。对于接受新辅助治疗的患者，病理报告需评估肿瘤退缩分级。目前推荐采用CAP/NCCN标准或Mandard评分系统，准确量化新辅助治疗后的残存活癌细胞比例，为后续辅助治疗提供依据。7.2分子标志物在围手术期的应用前景在精准医学时代，基因检测在食管癌围手术期的作用正从探索走向临床实践。尽管目前食管鳞癌尚无明确的靶向药物用于围手术期辅助治疗，但对于存在人类表皮生长因子受体2（HER2）过表达或扩增的食管胃交界部腺癌患者，推荐在围手术期进行抗HER2靶向治疗的评估。PD-L1表达水平（CPS评分）及肿瘤突变负荷（TMB）是新辅助免疫治疗疗效预测的重要参考指标。虽然免疫治疗在晚期食管癌中已实现以PD-L1表达为分层指标的精准治疗，但在新辅助阶段，即便PD-L1表达阴性，患者仍能从新辅助免疫联合化疗中获益，因此不建议将PD-L1作为限制新辅助免疫治疗使用的绝对指标。未来，基于循环肿瘤DNA的微小残留病灶监测技术有望在围手术期预警早期复发，指导术后辅助治疗的增减。第八章围手术期液体管理与血流动力学优化食管癌手术涉及大范围组织游离与体腔暴露，围手术期液体管理不当极易导致肺水肿、心力衰竭或组织灌注不足。目标导向液体治疗是目前多学科专家共识推崇的核心策略。8.1术中液体管理的目标导向策略术中液体管理需遵循“开放与限制相结合”的原则。在麻醉诱导期及胸腔游离、出血阶段，可适当扩容以维持血流动力学稳定；在肺组织游离及吻合阶段，应限制液体入量，避免肺间质水肿加重术后低氧血症。推荐使用每搏变异度（SVV）或脉搏波传导时间等动态指标监测容量反应性，将中心静脉压维持在适宜范围，避免过度液体正平衡。术中推荐使用晶体液维持基础生理需要，对于失血量较大或白蛋白显著降低者，适时补充胶体液或人血白蛋白，以维持胶体渗透压。8.2术后血管活性药物的合理应用对于伴有心功能不全或术中出现严重心律失常的高龄患者，术后需在重症监护室严密监测血流动力学。若出现容量充足但仍存在低血压或微循环灌注不良的情况，可谨慎使用血管活性药物（如去甲肾上腺素或血管加压素）以提升平均动脉压。需避免长时间大剂量使用缩血管药物，以防引起内脏器官尤其是吻合口局部的微循环缺血，诱发吻合口瘘。第九章局部晚期不可切除食管癌向可切除转化的探索路径在临床实践中，初诊时被评估为局部晚期不可切除的食管癌患者，通过强效转化治疗使肿瘤降期并重获手术机会，是目前胸外科与肿瘤科联合攻克的重点方向。9.1转化治疗的方案设计与疗效评估对于肿瘤巨大外侵重要脏器（如主动脉、气管）或存在多发融合肿大淋巴结融合成团的患者，常规新辅助放化疗难以实现安全切除。此类患者需采用更强的转化治疗方案。目前推荐在系统性化疗（如紫杉醇、顺铂联合氟尿嘧啶）基础上，联合免疫检查点抑制剂。对于局部症状严重或存在大出血风险者，可考虑同步局部姑息性放疗，以迅速控制局部病灶进展。转化治疗的评估应采用动态监测模式，每2个治疗周期行影像学及内镜复查。一旦评估肿瘤退缩达到技术可切除标准，且重要血管气管间隙清晰，应尽早抓住手术时机。转化手术的难度及风险