重症患者镇痛镇静专家共识（2025版）

重症患者镇痛镇静专家共识（2025版）1.前言与概述随着重症医学（ICU）的快速发展，重症患者的救治成功率显著提高，然而，患者在ICU期间的痛苦体验及远期后遗症（如ICU后综合征，PICS）日益受到关注。镇痛镇静治疗是重症患者临床治疗的重要组成部分，其目的不仅在于消除患者疼痛、焦虑和躁动，减轻应激反应，更在于器官功能保护以及促进患者康复。2025版专家共识在既往版本的基础上，结合近年来循证医学证据的更新，进一步强调了“以患者为中心”的个体化治疗理念，提倡适度镇静、早期活动及多模式镇痛策略，旨在优化重症患者的医疗质量与安全。本共识旨在为临床医师提供具有可操作性的指导建议，涵盖镇痛镇静的目标设定、评估方法、药物选择、特殊人群处理以及撤药策略等关键环节，推动镇痛镇静治疗的规范化、精细化和人性化。2.镇痛镇静的基本原则与目标导向2.1核心治疗原则重症患者的镇痛镇静治疗应遵循以下核心原则：镇痛优先、最小化镇静、多模式联合、滴定式调节以及个体化目标导向。镇痛优先是现代重症镇静理念的基础。疼痛是重症患者最常见的应激源，往往是导致焦虑和躁动的根本原因。因此，在实施镇静治疗前，必须首先对患者进行充分的疼痛评估和治疗。只有在疼痛得到有效控制的前提下，镇静药物的使用剂量才能显著减少，从而避免过度镇静带来的不良反应。最小化镇静策略要求临床医师根据患者的病理生理状态和治疗需求，设定最浅的镇静目标。对于无特殊禁忌证的患者，应尽量保持其在安静配合的状态，甚至清醒，以利于早期康复训练和神经功能的评估。多模式联合是指联合使用不同作用机制的镇痛镇静药物或技术（如区域性神经阻滞、非阿片类药物、右美托咪定等），以实现协同效应，减少单一药物的用量，进而降低药物副作用的发生率。2.2目标导向管理镇痛镇静的目标并非一成不变，而是应根据患者所处的不同疾病阶段进行调整。目标设定应具体、可测量、并可随时调整。在机械通气的早期，尤其是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者或人机对抗严重时，镇静目标可能较深，以实现呼吸肌的充分休息和人机同步。随着病情的好转，应逐渐下调镇静深度，转向以舒适化为目标，最终过渡至每日唤醒计划，为撤机和拔管做准备。对于接受无创通气或高流量氧疗的患者，保持清醒且配合的状态对于治疗的成败至关重要。下表总结了不同临床状态下的推荐镇静目标：临床状态推荐镇静水平理想评估工具(RASS/SAS)主要目的机械通气初期/急性期深度镇静RASS-3至-4抑制呼吸驱动，消除人机对抗，降低氧耗机械通气稳定期/撤机准备期轻度镇静/清醒RASS-1至0配合护理，保留自主呼吸，预防谵妄无创通气/高流量氧疗清醒/舒适RASS0至+1保持气道通畅，鼓励咳嗽排痰，避免幽闭恐惧癫痫持续状态/颅内高压深度镇静/甚至麻醉RASS-4至-5控制抽搐，降低脑代谢，保护脑功能酒精戒断/躁狂中度镇静RASS-2至-3控制躁动，防止意外拔管，保护医患安全3.疼痛、躁动与谵妄的评估体系准确的评估是实施精准镇痛镇静的前提。由于ICU患者常伴有气管插管、镇静状态或认知障碍，无法主诉疼痛或情绪，因此必须依赖客观、经过验证的评估工具。3.1疼痛评估对于能自主表达的患者，应首选主观自评工具，如数字评分法（NRS）或视觉模拟评分法（VAS）。对于无法沟通的危重患者，推荐使用行为疼痛评估量表。重症监护疼痛观察工具（CPOT）：该量表通过观察患者的面部表情、体动、肌肉紧张度以及机械通气患者的顺应性（或非插管患者的发声）来进行评分。CPOT总分0-8分，分值越高代表疼痛越严重。一般认为，CPOT评分大于3分即提示存在显著疼痛，需要进行干预。行为疼痛量表（BPS）：主要包含面部表情、上肢运动及机械通气顺应性三个维度，总分3-12分。3.2镇静深度评估镇静深度的评估旨在确保药物滴定至目标水平，避免镇静不足导致的意外拔管或人机对抗，以及镇静过度导致的机械通气时间延长和血流动力学波动。Richmond躁动-镇静评分（RASS）：目前应用最广泛的ICU镇静评估工具。它不仅评估镇静深度，还能识别躁动。评分范围为+4（攻击性）到-5（无法唤醒）。RASS具有良好的可靠性和有效性，尤其适合机械通气患者。镇静-躁动评分（SAS）：分为7个等级，从1级（无法唤醒）到7级（危险躁动）。SAS对躁动的识别较为敏感，便于护理人员及时干预。3.3谵妄评估谵妄是ICU患者常见的脑功能障碍，表现为意识波动、注意力不集中和思维紊乱。谵妄不仅延长住院时间，还增加远期认知功能障碍的风险。ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）：基于DSM诊断标准简化而来，适用于非插管和气管插管患者。主要包括四个特征：精神状态的急性改变或波动、注意力不集中、思维紊乱或意识水平改变。重症监护谵妄筛查表（ICDSC）：包含8个条目，如意识水平、注意力、定向力、幻觉/精神运动性激越等。若ICDSC评分≥4分，即可诊断为谵妄。临床实践中应建立常规评估机制，建议每4-8小时评估一次镇静深度，每8-12小时评估一次谵妄，尤其是在改变药物剂量或病情变化时，应即时评估。4.镇痛策略与药物选择4.1阿片类药物阿片类药物是治疗中重度疼痛的基石，主要通过激动μ受体发挥作用。不同药物的药代动力学特性差异显著，需根据患者肝肾功能、镇痛时效需求进行选择。芬太尼：起效快（1-2分钟），作用时间短（30-60分钟），适合急性疼痛的快速控制及需要频繁调整镇静深度的患者。主要经肝脏CYP3A4代谢，其代谢产物无活性，但在大剂量持续输注或蓄积时可导致延迟性呼吸抑制和胸壁僵硬。舒芬太尼：亲和力高，镇痛强度为芬太尼的5-10倍，心血管稳定性优于芬太尼，作用时间稍长，适合血流动力学不稳定的患者。瑞芬太尼：超短效阿片类药物，通过血浆和组织非特异性酯酶代谢，不依赖肝肾功能。起效极快，半衰期仅3-10分钟，停药后迅速代谢，无蓄积效应，是实施“滴定式”镇痛和短期机械通气患者的理想选择，但价格相对较高。吗啡：作用时间较长（3-4小时），具有组胺释放作用，可引起血管扩张和低血压，甚至支气管痉挛。其代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸酸具有镇痛活性，在肾功能不全患者中易蓄积导致延迟性呼吸抑制和镇静，故肾功能不全者慎用。氢吗啡酮：代谢产物无活性且无神经毒性，不释放组胺，血流动力学影响小，适用于老年患者及肾功能不全患者。阿片类药物的常见副作用包括呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、耐受性及成瘾性。在ICU中，呼吸抑制最受关注，需密切监测呼吸频率及波形。4.2非阿片类药物与辅助镇痛为减少阿片类药物用量及其副作用，多模式镇痛强烈推荐联合使用非阿片类药物。对乙酰氨基酚：作用于中枢和周围神经系统，抑制前列腺素合成。具有温和的镇痛和退热作用，无阿片类副作用。静脉制剂起效快，可作为基础镇痛药物与阿片类药物联用，减少阿片类药物需求量约20%-30%。需注意每日最大剂量（通常不超过4g），严重肝功能衰竭者禁用。非甾体抗炎药（NSAIDs）：如氟比洛芬酯、酮咯酸等，通过抑制环氧化酶（COX）减少炎症介质产生。具有较强的抗炎镇痛作用，但在ICU应用需谨慎，因其可能导致血小板功能抑制、肾功能损害及消化道出血风险增加，禁用于活动性溃疡、严重肾功能不全及凝血功能障碍者。加巴喷丁类药物：如加巴喷丁和普瑞巴林，主要作用于钙通道α2-δ亚基，对神经病理性疼痛（如多发伤、Guillain-Barre综合征）效果显著，同时具有抗焦虑和改善睡眠作用。副作用主要为镇静和头晕，在肾功能不全者需减量。利多卡因：静脉输注利多卡因可用于多模式镇痛，具有抗炎和镇痛特性，特别适用于术后肠梗阻的恢复及减少阿片类药物消耗。5.镇静策略与药物选择5.1苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物通过增强GABA受体的抑制作用产生镇静、抗焦虑和顺行性遗忘作用。咪达唑仑：起效快（2-5分钟），半衰期短（1.5-2.5小时），曾是ICU最常用的镇静药物。然而，其在长期输注（>48-72小时）后，其脂溶性代谢产物可在脂肪组织中蓄积并再释放，导致作用时间显著延长，引起苏醒延迟。此外，咪达唑仑可引起呼吸抑制，且与谵妄的发生密切相关，目前不推荐作为长期镇静的首选。地西泮：脂溶性低，起效较慢，半衰期长（20-50小时），代谢产物去甲西泮有活性且半衰期更长，易在老年及肝肾功能不全者体内蓄积，目前较少用于ICU持续镇静。劳拉西泮：水溶性，在组织中无蓄积，半衰期较长（10-20小时），适合长期镇静。但其注射对静脉刺激大，且含有丙二醇溶剂，大剂量或长期输注可能导致代谢性酸中毒和高渗血症，临床应用受限。5.2非苯二氮卓类药物丙泊酚：一种短效静脉麻醉药，通过激动GABA受体发挥作用。起效迅速（30-60秒），作用时间短（5-10分钟），苏醒快且完全，无蓄积效应，是ICU机械通气患者镇静的首选药物之一。优势：苏醒质量高，便于实施每日唤醒；具有一定的抗呕吐和降低颅内压作用。劣势：对心血管和呼吸系统有抑制作用，可引起血压下降和心动过缓，低血容量患者慎用；长期大剂量输注（>4mg/kg/h，>48小时）可能引起“丙泊酚输注综合征”（PRIS），表现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解、高钾血症和心力衰竭，甚至死亡。高脂血症患者需监测甘油三酯水平。右美托咪定：高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，作用于蓝斑核，产生类似自然睡眠的镇静作用，且无呼吸抑制作用。优势：可保持患者容易被唤醒且合作，具有镇痛、抗交感、抗焦虑和抗谵妄作用，尤其适用于预防戒断症状及减少机械通气时间。不抑制呼吸，拔管前使用安全性高。劣势：主要副作用为心动过缓和低血压，特别是在首剂负荷量推注过快时。此外，可能引起口干。5.3其他药物氯胺酮：NMDA受体拮抗剂，具有镇痛、麻醉和支气管扩张作用。小剂量（亚麻醉剂量）氯胺酮可用于多模式镇痛和辅助镇静，尤其适用于哮喘患者及难治性疼痛。因其拟交感作用，可引起心率增快和血压升高，禁用于未控制的高血压和颅内高压患者。近年来研究显示，氯胺酮可能具有抗抑郁作用，且不增加颅内压，在脑损伤患者中的应用受到重新审视。常用静脉镇静药物药理学特性对比见下表：药物名称起效时间消除半衰期主要代谢途径呼吸抑制心血管影响主要临床优势主要局限性咪达唑仑2-5min1.5-2.5h(活性蓄积)肝脏(CYP450)明显轻度下降抗焦虑、遗忘作用强长期输注蓄积，苏醒延迟，致谵妄丙泊酚30-60s5-10min肝脏/外周代谢明显血压下降起效快，苏醒迅速，可控性好输注综合征(PRIS)，高脂血症，注射痛右美托咪定5-10min2h肝脏(CYP2D6)无心动过缓/低血压无呼吸抑制，抗谵妄，易唤醒价格较高，心脏传导阻滞慎用氯胺酮30-60s2-4h肝脏(CYP450)轻微心率↑/血压↑支气管扩张，强效镇痛分泌物增多，幻觉，颅内压不宜过高者6.谵妄的预防与管理谵妄是ICU患者预后不良的独立危险因素。2025版共识强调谵妄管理的重心在于预防，而非单纯的治疗。6.1非药物预防措施非药物干预是预防谵妄的一线策略，其核心是落实ABCDEF集束化治疗策略。A(Assess,Prevent,ManagePain)：评估、预防和管理疼痛。有效的疼痛控制可显著减少谵妄发生率。B(BothSATandSBT)：进行自主唤醒试验（SAT）和自主呼吸试验（SBT）。每日中断镇静并评估脱机拔管可能性，可减少机械通气时间和谵妄发生。C(ChoiceofAnalgesiaandSedation)：选择镇痛和镇静方案。优先使用右美托咪定等非苯二氮卓类镇静药物，尽量避免使用苯二氮卓类药物。D(DeliriumAssess,Prevent,Manage)：评估、预防和管理谵妄。常规监测谵妄，早期识别危险因素。E(EarlymobilityandExercise)：早期活动和运动。病情允许的情况下，尽早进行床旁被动或主动运动，改善认知功能。F(FamilyEngagementandEmpowerment)：家属参与和授权。允许家属探视并参与护理，可缓解患者焦虑，减少定向力障碍。其他措施包括：重新定向（时钟、日历、告知患者身处何地）、改善睡眠环境（减少夜间噪音和光线干扰）、保护视力（矫正老花眼）、听力辅助（佩戴助听器）以及维持水电解质平衡。6.2药物治疗策略对于发生谵妄的患者，首先应纠正可逆性病因（如缺氧、低血糖、感染、便秘、膀胱潴留、药物副作用等）。只有在患者出现激越行为，危及自身安全（如意外拔管）、干扰治疗或造成他人伤害时，才考虑使用药物治疗。氟哌啶醇：典型的抗精神病药物，一直是治疗ICU谵妄的一线药物。其主要副作用是QT间期延长和锥体外系反应（EPS）。2025版共识指出，氟哌啶醇虽能有效控制激越症状，但在缩短谵妄持续时间方面证据尚不充分。使用时应监测心电图。非典型抗精神病药物：如奥氮平、喹硫平、齐拉西酮等。这些药物对谵妄的治疗效果可能优于氟哌啶醇，且锥体外系反应较少。奥氮平口服吸收好，可用于肠内营养患者；喹硫平具有镇静作用，适合伴有激越和睡眠障碍的患者。右美托咪定：对于苯二氮卓类药物戒断引起的谵妄或混合型/高活动型谵妄，右美托咪定显示出良好的效果，能够在不抑制呼吸的前提下控制激越，并可能缩短谵妄持续时间。需要注意的是，目前尚无确凿证据表明抗精神病药物能降低谵妄患者的死亡率，因此使用应严格掌握适应症，低剂量起始，短期使用，并密切监测副作用。7.特殊人群的镇痛镇静策略7.1神经重症患者神经重症（如重型颅脑损伤、脑出血、大面积脑梗死）患者的镇痛镇静管理尤为复杂，需平衡脑保护与神经系统评估的需求。治疗目标：控制颅内压（ICP），降低脑代谢率（CMRO2），防止脑缺血继发性损伤。药物选择：丙泊酚和芬太尼是常用组合。丙泊酚可降低脑血流和颅内压，代谢快，便于进行神经系统检查。巴比妥类药物（如硫喷妥钠）仅在难治性颅内高压常规治疗无效时作为降颅压的最后手段。右美托咪定因其减少脑血流的作用较弱，一般不作为控制颅内高压的首选，但在撤药期或需保持轻微镇静时可考虑。监测要点：必须持续监测ICP和脑灌注压（CPP）。镇静深度通常要求较深（RASS-3至-5），但在需要查体时（如评估瞳孔、GCS评分）应暂停输注或唤醒。7.2脓毒症与感染性休克患者脓毒症患者常表现为循环不稳定、多器官功能障碍及代谢紊乱。治疗目标：减轻应激反应，减少氧耗，避免心肌抑制。药物选择：镇痛首选芬太尼或瑞芬太尼。芬太尼对血流动力学影响相对较小；瑞芬太尼代谢不依赖肝肾功能，可控性极佳。镇静首选右美托咪定。研究表明，右美托咪定可调节脓毒症时的免疫失衡，且对心血管系统的抑制作用呈剂量依赖性，轻微且可预测，优于丙泊酚和苯二氮卓类。若需深度镇静，丙泊酚需谨慎使用，必要时联合血管活性药物维持血压。禁忌使用氯胺酮，因其拟交感作用可能加重脓毒症的心肌抑制和循环紊乱。7.3老年患者老年患者药代动力学发生改变（水溶性药物分布容积减小，脂溶性药物半衰期延长，肝肾功能下降），对中枢神经系统药物敏感性增加。治疗目标：避免过度镇静，预防谵妄和跌倒。药物选择：避免使用长效苯二氮卓类药物（如地西泮、氟硝西泮）。阿片类药物应从低剂量开始，首选芬太尼或氢吗啡酮，避免使用吗啡。右美托咪定对老年人安全性较高，但需严密监测心率。丙泊酚需减量使用，警惕循环波动。监测要点：谵妄评估需更加频繁，加强早期康复。7.4肝肾功能不全患者肝功能障碍：首选经肝脏以外途径代谢或无活性代谢产物的药物，如瑞芬太尼、舒芬太尼（部分）、阿芬太尼。避免使用吗啡（代谢产物积聚）和右美托咪定（主要经肝脏代谢，需减量）。对乙酰氨基酚需减量或禁用。肾功能障碍：首选瑞芬太尼、芬太尼、氢吗啡酮。避免使用吗啡和哌替啶。右美托咪定可用，但剂量需调整。丙泊酚在肾功能不全时可使用，但需注意丙泊酚输注综合征风险。8.镇痛镇静的撤除与戒断管理8.1撤药策略随着病情好转，应逐步减少镇痛镇静药物剂量，直至完全停用，这一过程称为“撤药”。过早或过快撤药可能导致疼痛反弹、焦虑、躁动甚至戒断症状。每日唤醒（SAT）：对于机械通气时间超过24小时的患者，建议每日早晨暂停镇静药物输注，直至患者清醒并能完成简单指令或出现躁动。此举可缩短机械通气时间，减少镇静药物总量，并有助于发现神经系统并发症。SAT期间需密切监测患者状态，防止应激反应加重。序贯减量：对于长期使用大剂量阿片类或苯二氮卓类药物的患者，不建议骤停，应采取每日减少10%-20%剂量的方法，逐步撤除。转换策略：静脉用药可向口服药物过渡（如转换成吗啡缓释片、劳拉西泮片等），为转出ICU做准备。8.2戒断综合征的识别与处理戒断综合征是由于长期使用阿片类或苯二氮卓类药物后突然停用或快速减量引起的中神经系统兴奋症状。临床表现：自主神经功能亢进（出汗、发热、心动过速、血压升高）、中枢神经系统兴奋（激越、震颤、抽搐、幻觉）、胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻）。评估工具：推荐使用阿片类药物戒断评分（COWS）或酒精戒断量表（AWS）进行量化评估。处理原则：预防优于治疗：对于高风险患者（使用时间>5-7天，特别是大剂量者），应制定缓慢的减量计划。重新用药：一旦出现戒断症状，应恢复至上一有效剂量，待症状控制后，再以更慢的速度减量（如每2-3天减少10%）。替代治疗：