临床疼痛诊疗指南（2026版）

临床疼痛诊疗指南（2026版）第一章总则与诊疗基本原则本指南旨在为临床医师提供疼痛诊疗的最新规范与循证医学依据，基于生物-心理-社会医学模式，强调疼痛作为一种独立的疾病，而非仅仅是症状。临床诊疗需遵循全面评估、多模式镇痛、个体化治疗及最小化风险的原则。疼痛管理不仅关注生理层面的痛觉消除，更需重视患者心理功能的恢复与生活质量的提升。1.1疼痛的分类与定义在临床实践中，准确分类是精准治疗的前提。根据病理生理学机制，疼痛主要分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛及混合性疼痛。伤害感受性疼痛：由组织损伤激活伤害感受器引起，可分为躯体痛（如骨关节痛、术后痛）和内脏痛（如胆绞痛）。此类疼痛通常对阿片类和非甾体抗炎药反应良好。神经病理性疼痛：由躯体感觉神经系统损伤或疾病直接引起，表现为痛觉超敏、感觉异常或自发性疼痛。常见于带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病性周围神经痛、三叉神经痛等。混合性疼痛：既有伤害感受性成分，又有神经病理性成分，如癌性疼痛、慢性腰痛等。根据病程，疼痛分为急性疼痛（通常小于1个月，有明确的损伤过程）和慢性疼痛（持续超过3个月，或超过组织愈合时间）。慢性疼痛往往伴随着复杂的心理社会因素，需进行多维度干预。1.2核心诊疗原则1.全面评估原则：必须建立包括疼痛强度、性质、部位、发作频率、加重及缓解因素在内的详细病史。同时，必须评估患者的睡眠、情绪、认知功能及社会支持系统。2.早期干预原则：急性疼痛应尽早治疗，防止转化为慢性疼痛。慢性疼痛一旦确诊，应立即启动综合治疗方案，避免病情恶化。3.多模式镇痛原则：联合使用不同作用机制的药物和治疗方法（如药物联合物理治疗、介入治疗等），旨在通过协同作用增强镇痛效果，并减少单一药物或疗法的副作用。4.个体化治疗原则：考虑患者的年龄、性别、合并症、遗传背景、药物过敏史及既往镇痛治疗反应，制定“一人一策”的治疗方案。5.患者教育与自我管理：将患者视为治疗团队的积极成员，提供疾病知识教育，指导自我评估、药物正确使用及非药物镇痛技巧。第二章疼痛评估与诊断方法2.1疼痛强度评估工具量化评估是疼痛诊疗的基础，需根据患者认知能力及病情选择合适的工具。评估工具名称适用人群特点与临床应用评分范围视觉模拟评分法(VAS)具备一定图形理解能力的成人灵敏度高，使用一条10cm直线，0端无痛，10端剧痛。适用于大多数慢性疼痛患者。0-10cm数字评分法(NRS)7岁以上儿童及成人简单易行，患者用0-10的数字表达疼痛程度。适用于门诊快速筛查及住院患者动态监测。0-10分面部表情疼痛评分法(FPS-R)老年人、儿童、语言障碍者通过6张面部表情图片（从微笑至哭泣）进行选择，不受文化及语言限制。0-5分(或0-10分)麦吉尔疼痛问卷(MPQ)需全面评估疼痛性质的研究或复杂病例包含感觉类、情感类、评价类及现时疼痛强度（PPI），能定性定量分析疼痛性质。多维度2.2诊断性评估流程对于疑难复杂的疼痛病例，需遵循“病史-体查-辅助检查-诊断性治疗”的流程。1.详细病史采集：重点询问疼痛的起病时间、诱因、部位、放射区域、性质（烧灼样、刀割样、钝痛等）、时间特征（持续性、阵发性、搏动性）、加重及缓解因素。既往手术史、肿瘤史、感染史及心理精神疾病史至关重要。2.体格检查：除常规内科及外科检查外，需进行重点的神经系统检查，包括感觉域（触觉、痛觉、温度觉）、运动功能、反射及病理征。对于肌肉骨骼疼痛，需进行专门的触发点检查、关节活动度评估及肌力测试。3.影像学与实验室检查：X线与CT：适用于骨结构异常、骨折、椎间盘突出钙化等。MRI：软组织病变、脊髓压迫、神经根病变、肿瘤转移的首选检查。超声：实时动态评估软组织、神经走行及血管情况，引导介入操作。神经电生理检查：肌电图（EMG）和神经传导速度（NCS）用于证实神经病变的存在及定位。4.诊断性神经阻滞：当影像学检查与临床症状不符，或需明确疼痛责任神经时，可实施选择性神经阻滞。若阻滞能暂时缓解疼痛，则有助于确诊疼痛来源。第三章常见慢性疼痛综合征的诊疗策略3.1头面部疼痛三叉神经痛(TN)三叉神经痛是临床最常见的脑神经痛，以面部电击样、针刺样、撕裂样疼痛为特征。药物治疗：卡马西平是首选药物，起始剂量低，逐渐滴定至有效剂量。需监测血常规及肝肾功能。若不耐受或无效，可选用奥卡西平、加巴喷丁或普瑞巴林。巴氯芬可作为辅助用药。微创介入治疗：药物治疗失败或出现严重副作用时，应尽早考虑介入治疗。常用方法包括：三叉神经半月节射频热凝术：适用于老年患者或伴有严重基础疾病者，疗效确切，术后可能遗留面部麻木。球囊压迫术(MCB)：适用于第一支（眼支）疼痛或射频复发者。伽马刀放射外科：创伤最小，起效较慢，适用于高龄或体弱无法耐受手术者。颈源性头痛源于颈椎关节退变或软组织病变的头痛，多为单侧，枕部放射至额颞部。保守治疗：非甾体抗炎药、肌肉松弛剂、物理治疗（牵引、手法治疗）。介入治疗：确诊为C2-C3关节病变或C2背根神经节受累者，可行颈2背根神经节脉冲射频或连续射频治疗。针对寰枢关节病变，可行关节腔内注射。3.2颈肩腰腿痛腰椎间盘突出症(LDH)阶梯治疗方案：1.初次发作：休息、药物治疗（NSAIDs、加巴喷丁类药物、肌松剂）、物理治疗。2.保守治疗无效（6-12周）：考虑介入治疗。包括硬膜外腔类固醇注射（Transforminal或Caudal路径）、椎间盘内臭氧注射、经皮椎间盘等离子消融术。3.严重神经根病或马尾综合征：及时转骨科行显微椎间盘切除术或内镜手术。慢性非特异性下背痛(CNLBP)无明确器质性病变的长期腰痛，核心在于生物-心理-社会模式的干预。运动疗法：核心肌群训练、麦肯基疗法、瑜伽等，增强脊柱稳定性。多学科康复：结合认知行为疗法（CBT），改变灾难化思维，减少对疼痛的恐惧回避行为。膝骨关节炎(KOA)药物治疗：外用NSAIDs作为首选，口服NSAIDs需短期使用。对乙酰氨基酚效果有限。氨基葡萄糖疗效存在争议，但安全性高。关节腔注射：玻璃酸钠可润滑关节，缓解疼痛时间较长。皮质类固醇注射适用于急性炎症期，每年限制不超过3-4次。神经射频：对于关节置换禁忌或不愿手术的晚期患者，可考虑膝神经（隐神经、股神经关节支）射频术。3.3神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛(PHN)定义为带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛。药物治疗一线方案：普瑞巴林或加巴喷丁（调节钙离子通道，减轻神经异常放电）；三环类抗抑郁药（阿米替林），需注意老年人抗胆碱能副作用；5%利多卡因贴剂（适用于局限性痛觉超敏）。介入治疗：神经阻滞：早期（急性期）进行交感神经阻滞或椎旁神经阻滞可预防PHN发生。脊髓电刺激(SCS)：顽固性PHN患者，SCS是首选的有创治疗手段，通过调控门控机制抑制疼痛传导。靶神经射频：针对责任神经根的脉冲射频，调节神经功能而非破坏神经。糖尿病性周围神经痛(DPN)基础治疗：严格控糖是根本。药物治疗：普瑞巴林、度洛西汀（SNRI类，对DPN及纤维肌痛有效）、加巴喷丁。其他治疗：脊髓电刺激、经皮神经电刺激（TENS）、α-硫辛酸（抗氧化，改善神经代谢）。第四章癌性疼痛诊疗规范癌痛治疗是姑息治疗的重要组成部分，遵循WHO三阶梯镇痛原则，但在2026版指南中，更强调“全程化管理”和“微创介入的早期介入”。4.1药物治疗三阶梯原则的更新1.第一阶梯：轻度疼痛。非阿片类药物（对乙酰氨基酚、NSAIDs）±辅助药物。注意长期使用NSAIDs的消化道及心血管风险。2.第二阶梯：中度疼痛。弱阿片类药物（可待因、曲马多）±非阿片类药物。临床趋势是对于中度疼痛直接使用低剂量强阿片类药物，以获得更稳定的血药浓度。3.第三阶梯：重度疼痛。强阿片类药物（吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮）。口服为首选给药途径。阿片类药物的临床应用细节：滴定：未使用过阿片类药物的患者，需进行剂量滴定。即释吗啡滴定法仍是经典。爆发痛处理：按需给予速效阿片类药物，剂量通常为背景剂量的10%-20%。副作用管理：预防性使用缓泻剂防治便秘；恶心呕吐可使用昂丹司琼或甲氧氯普胺；出现呼吸抑制（呼吸频率<8次/分）时，应立即停药并纳洛酮解救。药物轮替：当一种阿片类药物副作用大或疗效不佳时，换算为另一种等效剂量药物继续治疗。4.2癌痛的微创介入治疗当药物治疗出现剂量限制性副作用（如顽固性便秘、嗜睡、意识模糊）或疼痛难以控制时，应立即启动介入评估。患者自控镇痛(PCA)：适用于吞咽困难、严重胃肠梗阻或爆发痛频繁的患者。静脉或皮下PCA给药。神经毁损术：适用于局限性癌痛、生存期有限的患者。常用腹腔神经丛毁损（胰腺癌、上腹部癌痛）、上腹下神经丛毁损（盆腔癌痛）、肋间神经毁损。鞘内药物输注系统(IDDS)：“全植入式镇痛泵”。将药物直接输注至蛛网膜下腔，药效为口服的300倍，极大降低全身副作用。适用于多部位癌痛或全身情况极差的患者。椎体成形术(PVP/PKP)：针对椎体转移瘤引起的溶骨性破坏及病理性骨折，通过骨水泥注入恢复椎体强度并具有抗肿瘤效应。第五章微创介入治疗技术规范介入治疗在疼痛科占据核心地位，要求操作医师具备扎实的解剖学影像学基础。5.1超声引导下可视化治疗超声具有实时、无辐射、识别软组织结构清晰的优势，已广泛应用于四肢关节、软组织疼痛及部分神经阻滞。适应症：肌腱炎、滑囊炎、周围神经卡压（如腕管综合征）、星状神经节阻滞。操作要点：采用“平面内技术”进针，确保针尖始终在超声视野内，避免损伤血管及神经。注射前需回抽确认无血或脑脊液。5.2脊柱内镜技术脊柱内镜已从单纯的腰椎间盘摘除发展为治疗多种脊柱退行性疾病（如椎管狭窄、腰椎滑脱）的微创手段。技术分类：侧路镜（PELD）与后路镜（MED/PEID）。优势：切口仅7mm，对肌肉骨骼破坏小，术后恢复快，在局麻下操作可随时与患者沟通以避免神经损伤。适应症：巨大脱垂型椎间盘突出、椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄。5.3神经调控技术脊髓电刺激(SCS)：机制：通过植入脊髓硬膜外腔的电极导线发放电脉冲，抑制痛觉信号上传（门控系统）并调节异常神经递质。测试期：植入临时电极进行1-2周测试，若疼痛缓解超过50%，则植入永久系统。适应症：FBSS（腰椎术后综合征）、复杂区域疼痛综合征（CRPS）、缺血性疼痛、顽固性心绞痛。周围神经电刺激(PNS)：针对单一周围神经损伤导致的局限性疼痛。第六章非药物治疗与康复6.1物理治疗(PT)物理治疗是疼痛管理的基础，贯穿始终。电疗：经皮神经电刺激（TENS，适用于急慢性疼痛）、干扰电疗。光疗：低能量激光疗法（LLLT），促进组织修复，减轻炎症。热疗与冷疗：热疗缓解肌肉痉挛，改善血液循环；冷疗减轻急性炎症水肿。运动疗法：针对性拉伸、关节活动度训练、有氧运动。运动可促进内源性镇痛物质（内啡肽）释放。6.2心理治疗慢性疼痛常伴随焦虑、抑郁，形成“疼痛-情绪-疼痛”恶性循环。认知行为疗法(CBT)：帮助患者识别并改变导致疼痛加重的负面思维模式和行为习惯。正念减压疗法(MBSR)：通过冥想、身体扫描等技术，帮助患者接纳疼痛感觉，降低心理应激反应。生物反馈疗法：利用仪器将生理信号（肌电、皮温）反馈给患者，训练其自主调节身体功能，达到放松目的。6.3中医传统疗法针灸、推拿、拔罐、中药外治等在疼痛管理中具有独特优势，尤其对慢性肌肉骨骼疼痛、神经病理性疼痛有较好辅助作用。指南推荐将针灸作为慢性腰痛、膝骨关节炎的一线或二线补充疗法。第七章特殊人群疼痛管理7.1老年人疼痛老年人常伴有肝肾功能减退、合并症多、多重用药等情况。原则：“小剂量、缓慢滴定、首选外用、简化用药”。药物选择：优先选择外用NSAIDs或贴剂。避免使用强效阿片类药物（如哌替啶）及具有抗胆碱能作用的药物（如阿米替林）。加巴喷丁和普瑞巴林需根据肾功能调整剂量。7.2儿童疼痛儿童疼痛评估常依赖行为观察及家长叙述。评估工具：FLACC量表（用于无法交流的幼儿）、Wong-Baker面部表情量表。治疗：轻度疼痛首选对乙酰氨基酚或布洛芬。中度以上疼痛可使用可待因或曲马多（需严格监控）。阿片类药物在儿童中使用需极其谨慎，注意呼吸抑制风险。7.3妊娠期及哺乳期妇女原则：尽量避免使用药物，优先采用非药物疗法（物理治疗、心理支持）。用药安全：必须用药时，选择FDA妊娠分级B级以上的药物。对乙酰氨基酚相对安全。禁用NSAIDs（尤其是孕晚期，可能导致动脉导管早闭）及阿片类药物（成瘾及新生儿戒断风险）。局部麻醉药（如利多卡因）在必要操作下可使用。第八章风险控制与伦理规范8.1阿片类药物滥用与成瘾防控随着阿片危机的警示，临床医师必须严格把控阿片类药物的使用指征。风险评估：开具处方前应进行成瘾风险筛查（如利用OPIOIDRISKTOOL）。处方规范：实行电子处方，限制处方量。建立并严格执行麻醉药品管理制度。尿液药物监测(UDT)：对于长期服用阿片类药物的患者，定期进行尿检，以监测依从性及是否滥用违禁药物。PDMP查询：开具前必须查询处方药物监测项目（PDMP），防止多头就医和药物囤积。8.2介入操作并发症防治所有有创操作必须在具备抢救复苏能力的场所进行。感染预防：严格遵守无菌操作规范，术前预防性使用抗生素（如植入性操作）。出血与血肿：对于服用抗凝抗血小板药物的患者，需评估停药风险，必要时请相关科室会诊调整用药。操作后需压迫止血。神经损伤