胃息肉内镜下处理规范中国专家共识（2025版）

胃息肉内镜下处理规范中国专家共识（2025版）一、概述与流行病学特征随着上消化道内镜检查的广泛普及以及高分辨率内镜、放大内镜等先进设备的临床应用，胃息肉的检出率呈现出逐年上升的趋势。胃息肉作为胃黏膜表面隆起性病变的总称，其病理性质多样，涵盖增生性息肉、胃底腺息肉、腺瘤性息肉及神经内分泌肿瘤等。不同病理类型的胃息肉具有截然不同的生物学行为与恶变潜能。近年来，国内外关于胃息肉的基础与临床研究取得了显著进展，特别是在幽门螺杆菌感染与胃息肉发生发展的关系、内镜下微创治疗技术的革新等方面。为了进一步规范我国胃息肉的内镜下诊断与处理流程，提升消化道早癌的防治水平，降低胃息肉的复发率与恶变率，基于最新的循证医学证据及国内顶级消化内镜专家的临床经验，制定本版胃息肉内镜下处理规范专家共识。本共识旨在为各级医疗机构消化内科及内镜医师提供科学、严谨、可落地的临床操作指南。二、胃息肉的分类与病理学基础胃息肉的规范处理高度依赖于准确的病理学定性。根据组织病理学特征，胃息肉主要分为以下几大类，其内镜下表现及恶变风险各不相同。2.1增生性息肉增生性息肉是最常见的胃息肉类型，约占所有胃息肉的50%-70%。其发生多与慢性萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染及胆汁反流导致的黏膜损伤与过度再生有关。增生性息肉通常较小（直径多小于1.5cm），多位于胃窦部，内镜下表现为表面光滑、充血发红的半球形隆起，有时伴有糜烂。虽然传统认为增生性息肉恶变率极低（<2%），但当息肉体积增大（>2cm）或伴有重度异型增生时，其恶变风险显著增加。2.2胃底腺息肉胃底腺息肉的检出率近年来显著升高，尤其在长期服用质子泵抑制剂（PPI）的患者中更为多见。此类息肉多位于胃底体部，内镜下呈水滴状、表面光滑的广基隆起，颜色与周围黏膜一致或略显苍白。散发性胃底腺息肉的恶变率极低，但在家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者中，胃底腺息肉可呈弥漫性分布，且具有较高的异型增生甚至恶变倾向，需高度警惕。2.3胃腺瘤胃腺瘤在胃息肉中占比相对较低，但其恶变风险最高，属于癌前病变。腺瘤性息肉多见于胃窦，常继发于慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。内镜下多呈绒毛状或管状结构，表面发红、粗糙，常伴有分叶。腺瘤的恶变风险与病灶大小（>2cm）、病理亚型（绒毛状成分越多风险越高）以及异型增生程度密切相关。2.4神经内分泌肿瘤及其他胃神经内分泌肿瘤（g-NEN）内镜下多表现为微黄色或发红的黏膜下隆起，表面可见扩张的血管影。其他少见类型还包括炎性纤维性息肉、错构瘤性息肉等。表1：常见胃息肉的临床病理特征及恶变风险息肉类型好发部位内镜下典型特征主要病因/相关因素恶变风险增生性息肉胃窦充血红润、表面光滑或分叶，可伴糜烂H.pylori感染、慢性炎症低（但>2cm时风险增加）胃底腺息肉胃底、胃体水滴状、表面光滑、色泽正常或苍白PPI长期使用、FAP综合征极低（散发性）；FAP相关较高腺瘤性息肉胃窦粗糙、发红、绒毛状或分叶状萎缩性胃炎、肠上皮化生高（尤其>2cm或伴重度异型增生）神经内分泌肿瘤胃底、胃体微黄色隆起、表面血管扩张自身免疫性胃炎、高胃泌素血症视分级而定（G1/G2相对较低，G3高）三、术前评估与诊断规范精准的术前评估是决定胃息肉处理策略的前提。内镜医师需结合常规白光内镜、图像增强内镜（IEE）及必要时的小探头超声内镜（EUS）进行综合判断。3.1白光内镜与放大内镜（ME）评估在发现胃息肉后，首先应使用白光内镜全面观察病灶的部位、大小、形态、表面颜色及基底特征。对于可疑有恶变倾向的息肉，必须常规联合放大内镜联合窄带成像（ME-NBI）或蓝光成像（BLI）技术进行细致观察。重点评估病变表面的微血管结构（V）和微表面结构（S）。若发现不规则微血管模式（IMVP）或不规则微表面模式（IMSP），高度提示病灶内存在早期癌变，此时应避免简单的内镜下整体切除，而需考虑内镜下黏膜下层剥离术（ESD）以确保切缘阴性。3.2活检策略对于计划在内镜下切除的胃息肉，术前是否需要活检存在一定争议。本共识推荐：对于较小（<1cm）、形态规则、评估为低风险恶变潜能的息肉，可不进行术前活检，直接行内镜下切除+术后全瘤送检，以避免活检导致的组织粘连及纤维化影响后续切除效果。但对于较大（>2cm）、表面不规则、ME-NBI提示有恶变征象的病灶，强烈推荐术前进行精准靶向活检，以明确病理性质并指导切除方式的选择（EMR或ESD）。3.3超声内镜（EUS）评估对于怀疑为黏膜下肿瘤（如g-NEN）或基底较广、推移活动度差的息肉，术前应常规行小探头超声内镜检查。EUS可清晰显示病变的起源层次及内部回声，判断病变浸润深度。例如，胃神经内分泌肿瘤多起源于黏膜肌层或黏膜下层，超声下呈低回声，若病变侵犯至固有肌层，则不建议行内镜下切除，而应转交外科手术。四、内镜下处理的适应症与禁忌症4.1适应症内镜下切除是胃息肉的首选治疗方式。其绝对适应症包括：1.存在临床症状（如出血、梗阻）的胃息肉。2.病理证实为胃腺瘤或伴有重度异型增生的息肉。3.直径大于1cm的增生性息肉，或内镜下形态欠规则、有恶变倾向者。4.直径大于1cm的胃底腺息肉，或FAP综合征患者合并大息肉者。5.患者出于心理焦虑因素强烈要求切除，且无内镜手术禁忌症者。4.2禁忌症1.绝对禁忌症：严重心肺功能不全、凝血功能障碍（INR>1.5或血小板计数<50×10^9/L）无法纠正者；内镜无法到达或无法暴露的病变。2.相对禁忌症：病变高度怀疑为进展期胃癌，已侵犯固有肌层或存在淋巴结转移；患者一般情况差，无法耐受麻醉或较长时间内镜操作。五、内镜下处理技术与操作规范根据息肉的大小、形态及病理性质，内镜下处理技术包括活检钳除术、冷圈套器息肉切除术（CSP）、热圈套器息肉切除术（HSP）、内镜下黏膜切除术（EMR）及内镜下黏膜下层剥离术（ESD）。规范的术中操作是保证病变完整切除、预防并发症的核心。5.1活检钳除术适用于直径小于5mm的微小息肉，特别是无恶变风险的胃底腺息肉。操作时可直接使用标准活检钳咬除病灶，一般需在同一部位多次活检以彻底清除病灶。术后局部喷洒生理盐水或使用止血夹预防迟发性出血。此方法的优点是操作简便、不产生热损伤，便于术后病理评估。5.2冷圈套器息肉切除术（CSP）对于直径在5mm至10mm之间的无蒂或亚蒂息肉（如较小的增生性息肉、腺瘤），CSP是首选方法。操作规范：1.圈套器伸出后套住息肉基底部，确保圈套器收紧在息肉根部。2.不使用电凝电切，仅依靠机械力快速收紧圈套器切断息肉。3.对于较大的冷切创面，推荐常规预防性使用金属夹缝合。CSP能有效避免高频电带来的透壁性热损伤，降低了迟发性穿孔的风险，且病理标本切缘更为清晰。5.3热圈套器息肉切除术（HSP）适用于直径10mm至20mm的隆起型息肉。操作规范：1.为防止术后出血，特别是对于粗蒂息肉，可先使用金属夹或尼龙圈结扎蒂部，阻断血流后再行切除。2.圈套器套住息肉根部，先凝后切，交替使用电凝与电切模式，直至息肉离体。3.回收标本，观察创面，必要时给予止血夹封闭创面。5.4内镜下黏膜切除术（EMR）对于直径小于20mm的扁平隆起性病变或无蒂息肉，推荐使用EMR。操作规范：1.黏膜下注射：使用注射针在病灶基底边缘刺入黏膜下层，注射生理盐水+靛胭脂+适量肾上腺素混合液，使病灶充分隆起。若病灶未能完全隆起（抬举征阴性），提示病变可能已浸润至黏膜下层深层或固有肌层，应停止内镜切除。2.圈套切除：将圈套器套住隆起的病灶，收紧后使用高频电切除。3.若病灶较大（20mm-30mm），可采用分片黏膜切除术（EPMR），但需注意分片切除可能影响术后病理评估的完整性，复发率相对较高。5.5内镜下黏膜下层剥离术（ESD）对于直径大于20mm的息肉、高度怀疑有早期癌变（病变界限不清、表面不规则）或需要整块切除以获取精准病理结果的病灶，ESD是标准术式。操作规范及核心步骤：1.病灶标记：使用电凝针在病灶边缘外侧5mm处进行电凝点标记，勾勒出预定切除范围。2.黏膜下注射与切开：注射混合液使病灶充分抬举，使用电切针沿标记点外侧环形切开黏膜。3.黏膜下剥离：在透明帽的辅助下，反复进行黏膜下注射，使用电切刀在黏膜下层仔细剥离，暴露并处理黏膜下血管，将病灶完整剥离。4.创面处理：术后仔细检查ESD创面，对裸露的血管使用热活检钳或止血钳进行预防性凝闭，必要时使用金属夹缝合创面，预防迟发性出血与穿孔。表2：不同大小及性质胃息肉的内镜下处理策略推荐息肉直径病理性质/形态首选内镜技术辅助/补充处理<5mm胃底腺息肉/微小息肉活检钳除术或随访观察局部喷洒止血5mm-10mm增生性/腺瘤性息肉冷圈套器切除术（CSP）预防性金属夹封闭创面10mm-20mm粗蒂息肉/扁平隆起热圈套器切除术（HSP）或EMR结扎蒂部或金属夹缝合创面>20mm腺瘤/可疑早癌/大扁平病变内镜下黏膜下层剥离术（ESD）严格评估切缘及创面血管处理六、围手术期管理与抗凝药物调整随着人口老龄化，需长期服用抗血小板或抗凝药物的患者比例日益增加。此类患者行内镜下息肉切除时，面临着血栓栓塞与出血风险的矛盾。规范的围手术期药物管理至关重要。6.1出血风险评估根据内镜下操作类型及病灶特征，将出血风险分为低危与高危。活检钳除术和CSP一般认为出血风险较低；而HSP、EMR、ESD，尤其是切除大于1cm的病变、位于胃上1/3的病变或进行较大范围黏膜剥离时，属于高出血风险操作。6.2抗血小板药物管理1.阿司匹林单药：对于心血管疾病风险较低的患者，考虑在术前停用阿司匹林5-7天；若患者为心血管事件高风险（如近期冠脉支架植入术后），应与心血管医师多学科会诊，评估是否可用低分子肝素桥接，或者在内镜下使用安全的冷切除技术（如CSP）而不停用阿司匹林。2.氯吡格雷/替格瑞洛等P2Y12受体拮抗剂：对于行高出血风险内镜切除的患者，建议术前停用至少5-7天。双抗治疗患者必须暂停P2Y12拮抗剂，若支架植入未满12个月，需心内科协助评估并桥接治疗。6.3抗凝药物管理1.华法林：术前需停用华法林，并监测INR降至1.5以下。对于血栓高风险患者，需在停用华法林后使用低分子肝素桥接，术前12-24小时停用低分子肝素。2.新型口服抗凝药（DOACs，如达比加群、利伐沙班）：根据药物的半衰期，通常术前停药24-48小时。由于DOACs起效快，通常术后24小时即可恢复给药，无需桥接。6.4术后恢复用药策略术后恢复抗血栓药物的时间需综合考量出血风险与血栓风险。一般建议在确认内镜止血确切后，术后48小时至72小时内恢复抗血小板或抗凝药物。对于极高血栓风险患者，若无活动性出血，最早可在术后24小时恢复用药。在此期间，内镜医师应更加积极地使用金属夹闭合创面以降低再出血风险。表3：常见抗血栓药物内镜术前停药及术后恢复时间参考药物类别药物名称术前停药时间术后恢复用药时间（止血确切后）是否需要桥接抗血小板药阿司匹林5-7天（视血栓风险）24-48小时视心内科评估决定抗血小板药氯吡格雷/替格瑞洛5-7天24-72小时视心内科评估决定抗凝药华法林5天（至INR<1.5）12-24小时（若无出血）高血栓风险者需肝素桥接抗凝药达比加群24-48小时（视肾功能）24小时通常不需要抗凝药利伐沙班24-48小时24小时通常不需要七、并发症的预防与处理策略胃息肉内镜下切除整体安全性较高，但仍存在出血、穿孔等风险。术者必须具备敏锐的识别能力和娴熟的处理技巧。7.1术中及术后出血出血是内镜下切除最常见的并发症。术中出血多由于切断黏膜下小动脉所致，术中应及时使用热活检钳电凝止血或使用金属夹夹闭出血点。迟发性出血多发生在术后24小时至7天内，患者表现为呕血或黑便。处理规范：1.预防：精细的术中操作是预防出血的关键。对于粗蒂息肉，预先使用尼龙圈或金属夹结扎蒂部；对于EMR/ESD创面，必须仔细寻找裸露血管并予以电凝。2.治疗：一旦发生迟发性出血，应在维持患者生命体征平稳（补液、输血）的前提下，尽早行急诊内镜止血。可使用金属夹夹闭出血部位，或使用止血钳精准电凝。对于创面较大渗血者，可喷洒去甲肾上腺素生理盐水或凝血酶。7.2穿孔穿孔的发生率相对较低，但在ESD操作或胃上部病变切除时风险增加。术中一旦发现穿孔，应立即停止注气，避免大量气体进入腹腔引起腹腔间隔室综合征。处理规范：1.预防：严格掌握内镜切除适应症；黏膜下注射时充分抬举；使用CO2注气代替空气注气，可显著减少术后气腹及皮下气肿的严重程度。2.治疗：对于较小的穿孔，术中可直接使用金属夹或大容量金属夹（OTSC）进行夹闭缝合。术后留置胃肠减压管，给予广谱抗生素及静脉营养支持，密切观察腹部体征。若穿孔较大无法内镜下闭合，或出现严重腹膜炎体征，应立即转外科手术干预。7.3电凝综合征电凝综合征表现为术后局限性腹痛、发热（通常低于38℃），伴局部腹膜刺激征，但影像学检查未见游离气体（无穿孔）。主要由于高频电切导致热损伤波及浆膜层。处理上以禁食、静脉应用PPI及抗生素、补液观察为主，通常在2-3天内自行缓解。八、术后病理评估与随访规范息肉切除并非治疗的终点，完整的术后病理评估和长期的随访随访是防止息肉复发及恶变的关键环节。8.1标本处理与病理要求1.标本固定：切下的息肉标本应立即放入10%中性缓冲甲醛溶液中固定。对于EMR或ESD切除的较大标本，需用大头针将标本边缘固定于软木板或橡胶板上，保持黏膜平展，标明口侧、肛侧方位，再投入固定液中。2.病理切片与评估：病理科需对标本进行连续切片。病理报告必须包括：息肉病理类型、大小、有无异型增生及级别、切缘情况（水平切缘及垂直切缘是否阴性）、以及是否有脉管/淋巴管侵犯（LVI）。只有切缘阴性且无深层浸润的标本，才被定义为治愈性切除（R0切除）。8.2幽门螺杆菌根除治疗对于病理证实为增生性息肉，或合并慢性萎缩性胃炎的胃底腺息肉、腺瘤性息肉患者，本共识强烈推荐在术后常规进行幽门螺杆菌检测。若H.pylori阳性，应立即进行根除治疗。成功根除H.pylori不仅可显著降低胃息肉的复发率（特别是增生性息肉常在根除后自行缩小甚至消退），还能延缓胃黏膜萎缩和肠化的进展，降低异时性胃癌的发生风险。8.3随访时间表根据术后病理结果及切除完整性，制定个体化的随访计划：1.低风险息肉：如完全切除的散发性胃底腺息肉、小于1cm的增生性息肉，若H.pylori已根除，建议术后1-2年复查胃镜。2.腺瘤性息肉/伴低级别异型增生：切除后6-12个月复查胃镜，若未见复发，可延长至每1-2年复查一次。3.伴高级别异型增生或早期胃癌变者：若实现R0切除，术后第3个月、6个月、12个月需密切复查胃镜及腹部影像学，评估局部复发及淋巴结转移情况；之后每年复查一次，持续至少5年。4.不完全切除（切缘阳性）：若病理提示切缘阳性，建议在术后2-3个月内再次行内镜下扩大切除（ESD）或追加外科手术。九、特殊类型胃息肉及综合征相关息肉的处理策略对于特殊遗传综合征或合并特殊基础疾病的患者，胃息肉的处理需采取更为全局化和个体化的策略。9.1家族性腺瘤性息肉病（FAP）相关胃息肉FAP患者常合并大量胃底腺息肉及胃腺瘤。对于此类患者，不主张盲目进行广泛切除。处理原则：在全胃内镜筛查的基础上，优先切除直径大于1cm、形态异常（表面不规则、发红）或在NBI下有微血管改变的息肉，以排除高级别异型增生或早期胃癌变。剩余小息肉可定期随访，并建议自青少年期起每1-3年进行一次胃镜监测。9.2黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征）此类患者的胃息肉常为错构瘤性，体积较大时易导致胃出口梗阻或反复出血。对于直径大于1.5cm的息肉，建议在内镜下行圈套器切除或EMR分片切除，以缓解症状并防止恶变（此类患者消化道肿瘤发生率显著高于普通人群）。由于息肉多发且分布于全消化道，内镜操作需细致耐心，注意避免切除过多黏膜导致管腔狭窄。9.3幼年性息肉病综合征此综合征为常染色体显性遗传病，胃内可见多发性幼年性息肉。若息肉数量多、体积大，可导致贫血、低蛋白血症。处理上需行内镜下分批切除大息肉，并对可疑病灶进行活检，