成人癫痫规范化诊疗指南（2025版）

成人癫痫规范化诊疗指南（2025版）第一章概述与流行病学癫痫作为一种由多种病因引起的、以脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，一直是全球神经科学领域关注的重点。随着神经影像学、电生理学及分子遗传学的飞速发展，对于成人癫痫的认知已从单纯的症状学描述深入到精准的病因学探索。本指南旨在为成人癫痫患者的临床诊疗提供规范化、标准化及个体化的策略依据，以期改善患者预后，提升生活质量。成人癫痫在流行病学上呈现出与儿童癫痫显著不同的特征。流行病学数据显示，成人癫痫的患病率通常在0.5%至0.7%之间，且随着年龄增长呈现“双峰”分布特征。第一个高峰出现在儿童及青少年期，主要由遗传性或发育性因素所致；第二个高峰则出现在老年期，多与脑血管病、退行性病变及脑肿瘤等获得性脑损伤密切相关。此外，成人癫痫患者往往合并有其他系统性疾病，且需长期服用多种药物，这使得成人癫痫的诊疗面临更为复杂的药物相互作用及共病管理挑战。在临床实践中，规范化诊疗的核心在于“精准诊断”与“科学治疗”。精准诊断不仅依赖于详尽的病史采集和高敏感度的辅助检查，更要求临床医生能够准确识别发作类型及癫痫综合征，进而明确病因。科学治疗则强调在循证医学基础上，根据患者的个体特征（如年龄、性别、生育计划、共病情况等）制定抗癫痫发作药物（ASMs）选择方案，并在药物治疗无效时及时评估非药物治疗手段。本指南将严格遵循国际抗癫痫联盟（ILAE）的最新分类原则，结合中国成人的临床特征，对诊疗全流程进行深度阐述。第二章诊断与评估流程2.1病史采集与临床诊断病史采集是癫痫诊断的基石，其准确性直接决定了后续检查的方向和治疗策略的制定。对于成人癫痫患者，病史采集不应局限于患者本人，必须包括目击者（尤其是家属或同事）提供的发作时细节。采集内容需涵盖发作的前驱症状（如情绪变化、头痛等）、先兆症状（如上腹部上升感、恐惧感、幻嗅等）、发作时的表现（如意识状态、运动症状、自主神经症状）以及发作后的状态（如意识模糊时间、Todd麻痹、言语障碍等）。在鉴别诊断方面，成人癫痫需重点与以下疾病进行区分：1.心因性非癫痫性发作（PNES）：成人，尤其是年轻女性，常合并PNES。PNES的发作形式通常具有多样性、运动症状夸张（如骨盆挺伸、侧向运动）、且极少在睡眠中发生。视频脑电图（V-EEG）是鉴别金标准。2.晕厥：反射性晕厥或心源性晕厥常被误诊为癫痫。晕厥通常由直立位或特定诱发因素触发，发作前多有心悸、眼前发黑，发作时伴有肌张力丧失而非强直-阵挛，恢复迅速。3.偏头痛：尤其是基底动脉型偏头痛，可伴有意识障碍和视觉先兆，但其持续时间较长，头痛更为显著，且常有家族史。4.代谢性或中毒性脑病：如低血糖、肝性脑病、酒精戒断等，通过详细的既往史和急查生化指标可资鉴别。2.2神经电生理检查脑电图（EEG）是确诊癫痫不可或缺的辅助检查，但必须结合临床情境解读。常规脑电图（REEG）由于记录时间短，阳性率仅为30%-50%。为了提高检出率，推荐采用以下策略：重复检查：若首次EEG阴性，应在短期内复查。诱发试验：在严密监护下进行睡眠剥夺、过度换气及闪光刺激诱发试验，可显著提高间期放电的检出率。长程视频脑电图：对于诊断困难或发作频繁的患者，长程视频脑电图是首选。它能够同步记录患者的临床发作表现和脑电活动，明确发作类型，区分非癫痫性发作，并定位发作起源。在判读EEG时，需重点关注背景活动是否正常（是否存在弥漫性慢波），以及癫痫样放电的波形（棘波、尖波、棘慢复合波）、分布（局灶性、多灶性、广泛性）及出现形式（孤立性、周期性）。特别需要注意的是，约5%-10%的健康人群可能记录到癫痫样放电，而部分癫痫患者发作间期EEG始终正常，因此EEG阴性不能排除癫痫诊断。2.3神经影像学检查所有新诊断的成人癫痫患者，除明确的特发性全面性癫痫外，均应进行结构影像学检查。MRI是首选手段，且必须包含针对癫痫的专用序列。癫痫专用MRI方案应包含：3DT1加权像：用于皮质厚度测量及体积分析，检测皮质发育畸形。T2加权像及FLAIR像：高灵敏度检测海马硬化、灰质异位、脑软化灶及胶质增生。海马体成像：冠状位扫描，垂直于海马长轴，评估海马萎缩及信号改变。对于MRI阴性但药物难治性癫痫患者，应考虑进行更高级别的影像学评估，如：PET-CT（氟代脱氧葡萄糖）：检测发作间期的低代谢区，常作为手术评估的定位依据。SPECT（单光子发射计算机断层扫描）：发作期SPECT显示高灌注，发作间期显示低灌注，双差分SPECT可提高定位精度。MEG（脑磁图）：捕捉深部皮质的微小磁源信号，辅助定位致痫区。2.4实验室检查与病因诊断病因诊断对于指导治疗和判断预后至关重要。根据ILAE2017分类标准，病因分为遗传性、结构性、感染性、免疫性、代谢性及未知病因。遗传性病因：成人发病的遗传性癫痫虽较儿童少见，但仍需关注。对于发病年龄早、家族史阳性或具有特定表型（如部分性发作伴热性惊厥附加症）的患者，建议进行基因检测（如全外显子测序或癫痫基因包）。免疫性病因：近年来，自身免疫性癫痫备受关注。对于成人新发癫痫，若伴有精神行为异常、认知下降、肿瘤病史或MRI提示双侧或多脑叶炎症改变，应筛查自身免疫性脑炎抗体（如LGI1、CASPR2、NMDAR等）及副肿瘤综合征相关抗体。感染性与代谢性：对于急性起病、伴有发热或意识障碍的患者，需行腰椎穿刺脑脊液检查排除病毒性脑炎或细菌性脑膜炎。老年患者需排查维生素B12缺乏、电解质紊乱等代谢因素。第三章癫痫发作与综合征分类准确的分类是治疗的前提。本指南严格遵循ILAE2017癫痫发作分类标准，摒弃了旧版“部分性/全面性”的二分法，采用“局灶性”、“全面性”和“未知起始”三大类。3.1局灶性发作局灶性发作是指起源于大脑半球网络某一局限部分的发作。根据意识是否受损，分为：局灶性知觉保留发作：患者意识清楚，能感知环境但无法控制发作。表现为运动症状（如Jackson发作、偏转性发作）、感觉症状（如体感、视觉、听觉幻觉）、自主神经症状（如上腹部不适、面色潮红）或精神症状（如恐惧、既视感）。局灶性知觉受损发作：意识受损，表现为动作停止（愣神）、自动症（口咽自动症、手部摸索、无目的行走）。3.2全面性发作全面性发作起源于大脑双侧半球网络，发作时意识通常丧失。强直-阵挛发作：表现为意识丧失、全身骨骼肌强直收缩、阵挛性抽搐，伴自主神经症状（发绀、流涎）。失神发作：典型表现为突发突止的短暂意识中断，持续3-15秒，EEG表现为3Hz的棘慢复合波。强直发作、阵挛发作、肌阵挛发作、失张力发作：各自具有特征性的临床表现和EEG特点。3.3癫痫综合征的识别成人常见的癫痫综合征包括：伴海马硬化的颞叶内侧癫痫（MTLE-HS）：最常见的药物难治性癫痫综合征。典型表现为热性惊厥史，成年后出现局灶性知觉受损发作，伴上腹部上升感先兆，常发展为继发性全面性发作。睡眠中癫痫性电持续状态（ESES）相关综合征：虽多见于儿童，但部分可持续至成年。West综合征与Lennox-Gastaut综合征：若成年期诊断，通常意味着症状迁延难治。第四章药物治疗策略4.1治疗原则抗癫痫发作药物治疗是癫痫管理的基石。治疗应遵循以下核心原则：1.何时开始治疗：并非所有癫痫发作后都需要立即用药。若仅有一次发作，但脑电图显示明确的癫痫样放电、MRI有结构性异常或患者及家属强烈要求，可考虑启动治疗。若已有两次及以上非诱发性发作，通常建议立即开始治疗。2.单药治疗优先：约70%的患者可通过单药治疗控制发作。单药治疗具有副作用少、药物相互作用简单、依从性好、经济成本低等优势。3.个体化选药：选药应基于发作类型、癫痫综合征分类、共病情况、患者年龄、性别及生育计划。4.缓慢加量与长期管理：药物应小剂量起始，缓慢滴定至目标剂量，以减少不良反应。治疗目标不仅是控制发作，还应关注认知、心理及生活质量。4.2基于发作类型的药物选择针对成人不同发作类型，首选药物的选择需兼顾疗效与耐受性。下表总结了基于循证医学证据的成人一线及添加治疗药物推荐。发作类型/综合征一线单药治疗（推荐）添加治疗/备选方案备注局灶性发作卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平唑尼沙胺、吡仑帕酮、拉考沙胺、托吡酯、苯妥英钠老年人需注意卡马西平及苯妥英钠的副作用，首选左乙拉西坦或拉莫三嗪全面性强直-阵挛发作丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯丙戊酸钠（广谱）、苯巴比妥丙戊酸对全面性发作疗效确切，但需关注肝毒性及致畸性失神发作乙琥胺、丙戊酸钠、拉莫三嗪乙琥胺与丙戊酸联合卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠可能加重失神发作，禁用肌阵挛发作丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯拉莫三嗪（可能加重）、氯硝西泮拉莫三嗪可能加重肌阵挛，需慎用特发性全面性癫痫丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪左乙拉西坦丙戊酸常为首选，但育龄期女性需权衡利弊4.3药物相互作用与特殊人群用药成人患者常因合并高血压、糖尿病、精神疾病等需服用多种药物，因此药物相互作用（DDI）是临床医生必须掌握的知识。酶诱导剂：卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、奥卡西平（较轻）是肝药酶诱导剂。它们可加速多种药物（如华法林、口服避孕药、抗生素、抗肿瘤药）的代谢，导致后者血药浓度下降、疗效降低。反之，酶抑制剂（如丙戊酸）可升高其他药物血药浓度。蛋白结合置换：丙戊酸蛋白结合率高，可置换苯妥英钠，导致游离苯妥英钠浓度升高，引发毒性反应。育龄期女性癫痫管理：这是成人癫痫管理的重点与难点。ASMs对女性生殖健康的影响主要包括：口服避孕药失效、月经紊乱、多囊卵巢综合征（PCOS）风险增加以及致畸性。致畸性风险：丙戊酸钠具有明确的致畸风险（神经管缺陷、唇腭裂、认知障碍），在育龄期女性中应尽量避免使用。拉莫三嗪、左乙拉西坦相对安全性较高。避孕建议：使用酶诱导性ASMs的女性，口服避孕药中的雌激素剂量需增加（建议50μg以上），或建议采用屏障避孕法（避孕套、宫内节育器）。老年癫痫管理：老年患者生理机能衰退，药代动力学改变（肾清除率下降、血浆蛋白降低），且常合并多种基础病。选药原则：首选药物相互作用少、不影响骨代谢、无需常规监测血药浓度且对认知功能影响小的药物。推荐左乙拉西坦、拉考沙胺或拉莫三嗪。剂量调整：起始剂量应更低，加量速度应更慢，并定期评估肾功能。4.4血药浓度监测与疗效评估虽然并非所有ASMs都需要常规监测血药浓度（TDM），但在以下情况必须进行：1.怀疑用药依从性差。2.出现难以解释的毒性反应或治疗无效。3.合并可能影响药代动力学的疾病（如肝肾衰竭）。4.联合用药存在复杂的相互作用。5.使用苯妥英钠（治疗窗窄）或卡马西平时。疗效评估不应仅关注发作频率，还应引入生活质量量表（如QOLIE-31）评估认知、情绪及社会功能。建议在治疗初期每3-6个月复查一次，病情稳定后可每6-12个月复查一次。第五章难治性癫痫的评估与治疗5.1定义与评估难治性癫痫（DRE）目前公认的“操作性定义”为：应用2种正确选择、足量且可耐受的ASMs单药或联合治疗，仍未实现持续无发作（通常指1年内无发作或最长无发作间隔时间未超过治疗前最长发作间隔时间的3倍）。对于确诊为难治性癫痫的患者，不应盲目增加药物种类或剂量，而应转入癫痫中心进行全面的术前评估。评估的核心在于明确“致痫区”与“功能区”的关系。5.2术前评估流程术前评估是一个多学科协作（MDT）的过程，涉及神经内科、神经外科、神经影像科、神经心理科及核医学科。1.一期评估（无创评估）：长程视频脑电图监测：捕捉至少3-5次典型发作，明确发作起源。高分辨率MRI（3T+）：寻找结构性病灶。神经心理评估：评估认知功能及语言、记忆优势半球。功能影像学：PET-CT或SPECT辅助定位。2.二期评估（有创评估）：若一期评估结果矛盾或MRI阴性，需进行有创评估。包括：立体定向脑电图（SEEG）：通过微创植入深部电极，精准记录深部结构（如海马、杏仁核、扣带回）的电活动。硬膜下条状/栅状电极：用于皮层表面电活动记录，可行皮层电刺激定位功能区。5.3手术治疗方式根据评估结果，可选择不同的手术方式：切除性手术：治愈率最高。包括前颞叶切除术（ATL，适用于MTLE-HS）、病灶切除术、选择性海马杏仁核切除术。离断性手术：适用于致痫区位于功能区无法切除的情况。如胼胝体切开术（治疗全面性发作，尤其是跌倒发作）、多处软膜下横纤维切断术（MST）。神经调控手术：适用于无法定位病灶或多灶性起源的患者，不破坏脑组织。迷走神经刺激术（VNS）：副作用小，长期效果随时间递增，对情绪也有改善作用。脑深部电刺激术（DBS）：刺激靶点通常为丘脑前核（ANT），随机对照试验证实其疗效。反应性神经刺激术（RNS）：植入颅内电极，检测到异常放电后立即给予电刺激，实现闭环调控。第六章特殊情况与共病管理6.1癫痫持续状态癫痫持续状态（SE）是神经科急危重症，定义为癫痫发作持续超过5分钟，或反复发作且发作间期意识未恢复至基线水平。2025版指南强调“时间就是大脑”，治疗应遵循“超早期”原则。SE治疗阶梯方案：阶段时间窗治疗目标推荐药物（成人剂量）第一阶段（初始治疗）0-5分钟尽快终止发作咪达唑仑：肌注10mg（或0.2mg/kg）；地西泮：静脉推注10mg（或0.15-0.2mg/kg）；劳拉西泮：静脉推注4mg（若无法建立静脉通道则用咪达唑仑）第二阶段（控制治疗）5-30分钟防止复发丙戊酸钠：15-40mg/kg静推，后续维持；左乙拉西坦：1000-2000mg静推；苯巴比妥：15-20mg/kg静推（需呼吸支持）；磷苯妥英：15-20mg/kgPE静推第三阶段（难治性SE）>30分钟麻醉治疗在ICU进行，气管插管呼吸支持。咪达唑仑：持续泵入；丙泊酚：持续泵入；硫喷妥钠/戊巴比妥：持续泵入（达到脑电爆发抑制）6.2癫痫与精神心理共病癫痫患者共患抑郁、焦虑、睡眠障碍及精神分裂症的风险显著高于普通人群。特别是额颞叶癫痫患者，易出现人格改变及精神病性症状。筛查：在每次随访中应使用NDDI-E（神经内科抑郁量表）或GAD-7（焦虑量表）进行常规筛查。治疗：SSRI类抗抑郁药通常是安全的，但需注意氟西汀、帕罗西汀可能抑制卡马西平代谢，建议选用舍曲林或西酞普兰。对于伴有精神病性症状的患者，可选用第二代抗精神病药（如喹硫平、利培酮），但需警惕其降低癫痫阈值的风险。6.3癫痫与骨骼健康长期服用酶诱导性ASMs（如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸）可加速维生素D代谢，导致骨密度下降、骨质疏松及骨折风险增加。预防：建议所有长期服用ASMs的成人患者补充钙剂（1000-1200mg/d）和维生素D（400-800IU/d）。监测：建议定期监测血清25-(OH)D水平及骨密度（DXA）。第七章预后、随访与患者教育7.1预后评估成人癫痫的预后差异较大。约60%-70%的患者通过规范化治疗可获得长期无发作。预后良好的相关因素包括：病因明确且可去除（