暴发性心肌炎护理指南（依 2021 年专家共识校订）

暴发性心肌炎护理指南（依2021年专家共识校订）依据文献：中国心肺康复护理联盟专业委员会、武汉市护理学会心血管专业委员会《成人暴发性心肌炎护理策略专家共识》，载《护理学杂志》2021年第36卷第1期。该共识由华中科技大学同济医学院附属同济医院护理团队发起，经全国18所医院5名医学专家、36名护理专家两轮德尔菲函询形成，内容包括早期评估与动态监测、静脉治疗与用药护理、生命支持治疗的护理、常见并发症预防与护理、康复护理与专业团队管理6个部分。本指南按此结构成文，须与《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》（2017）联合使用。适用范围与边界：适用于ICU、心内科、急诊科成人暴发性心肌炎患者的临床护理，重点对象为合并心源性休克、恶性心律失常、呼吸衰竭的重症病例。本文为护理执行参考，所有用药、参数调整与侵入性操作均须遵医嘱，不替代医师临床决策；各院另有科室常规的，以本院规定为准。一、疾病基础与病情特点定义：暴发性心肌炎指急骤发作且伴有严重血流动力学障碍的心肌炎症性疾病和心力衰竭。组织学、病理学上与普通心肌炎无特征性差别，主要是一项临床诊断。临床上分急性期（一般3～5d，以病毒侵袭复制损伤心肌为主）、亚急性期（以免疫反应为主）、少数进入慢性期。人群与预后：各年龄段均可发病，以平时身体健康、无器质性疾病的青壮年多见，冬春季多发。病情变化极快，经药物和机械支持治疗后，院内病死率仍可高达40%～80%，护理观察窗口极短。临床表现四组：①前驱感染症状，发热、乏力、不思饮食、鼻塞流涕、咽痛、咳嗽、腹泻；②心肌受损表现，气短、呼吸困难、胸闷胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降；③血流动力学障碍，迅速出现急性左心衰竭或心源性休克，少数晕厥或猝死；④其他器官受累，肝肾功能、凝血功能异常，呼吸系统受累。特征性体征：低血压甚至测不出、呼吸急促、心率增快与体温升高不相符、各类快速或缓慢型心律失常；心界通常不大，可有心尖搏动减弱或消失、心音明显低钝。治疗三核心（护理需理解，才能配合观察）：生命支持治疗、免疫调节治疗（早期联合大剂量糖皮质激素与足量免疫球蛋白）、神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗；配合严密监护、抗休克与急性左心衰治疗、抗心律失常、改善心肌能量代谢等对症支持。二、早期评估与动态监测评估意识状态、心率/律、体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。关键在于识别“前驱感染症状→心肌受损表现→严重血流动力学障碍”的快速进展，一旦出现即立即安置于具备生命支持救治条件的重症病房，不等常规床位周转。动态监测有创血流动力学、超敏心肌肌钙蛋白（c-TnI）、BNP或NT-proBNP及动脉血气分析，协助完成床旁心电图、超声心动图、胸部X线。出现胸闷胸痛需先排除急性心肌梗死，尽快完成急诊冠状动脉造影前准备。监测项目共识建议意识状态持续监测血流动力学心率/律、血压（有创动脉血压、平均动脉压）、中心静脉压，持续监测呼吸功能呼吸频率及血氧饱和度持续观察；动脉血气早期每4～6小时1次心功能指标c-TnI、BNP/NT-proBNP、心电图、超声心动图，按病情动态观察体温腋温/肛温、四肢皮温及颜色改变，每4小时1次容量管理入量（静脉输液、输血、肠道摄入）与出量（每小时尿量、引流量、呕吐量、汗液），每小时1次心理与睡眠评估心理和睡眠状态并针对性干预，保证睡眠三、静脉治疗与用药护理通路准备：全身肝素化前协助医生置入中心静脉导管，保证2条以上静脉通道。输液顺序：优先使用糖皮质激素、免疫球蛋白及神经氨酸酶抑制剂。速度控制：按血流动力学与心功能状况控制输液速度，量出为入，避免快进快出——过快加重心脏负荷，过慢导致容量不足、血压下降。血管活性药物：推荐微量泵输注，与其他药物使用不同静脉通道，维持平均动脉压≥65mmHg；无条件中心静脉而经外周输注时警惕静脉炎。药物类别有效性观察安全性观察神经氨酸酶抑制剂抗病毒效果、体温与症状变化恶心、呕吐、头晕，停药后可自行缓解大剂量糖皮质激素炎症与循环改善消化道不良反应；病情好转后逐渐减量，防反跳免疫球蛋白免疫调节效果先慢后快，观察过敏反应血管活性药物血压、MAP、末梢灌注、尿量外渗、静脉炎；严禁随意调速激素与丙种球蛋白治疗剂量大，护士应向患者及家属解释用药目的，取得理解配合，减少因恐惧拒药。四、生命支持治疗的护理生命支持治疗是“以生命支持为依托综合救治方案”的核心，通过循环支持、呼吸支持和CRRT使心脏得到充分休息后逐步恢复功能。应尽早使用，延迟会显著降低救治成功率。4.1建立时机（护士须能识别并主动报告）循环支持：出现收缩压<90mmHg、LVEF<40%、血乳酸>2.0mmol/L、心脏指数<2.2L/(min·m²)时，协助置入IABP；若IABP辅助下血流动力学仍不能纠正或不足以改善循环，协助医生启用VA-ECMO联合治疗。呼吸支持：并非所有患者都需气管插管。存在呼吸窘迫或低血氧时积极给予机械通气，优先无创正压通气；不能耐受或不能纠正时立即气管插管行有创通气。肾脏替代：CRRT可持续清除炎症因子与细胞因子、超滤减轻心脏负荷、重建水电解质酸碱平衡、恢复血管对血管活性药物的反应，对所有患者应尽早行床旁CRRT。4.2循环支持护理IABP须保证有效触发，观察反搏治疗效果，出现触发不良、低反搏压时警惕导管相关血栓。VA-ECMO项目护理要求有效运转管路连接正确，至少每小时检查体外环路1次，观察有无抖动；各组件性能完好，报警设置合理转速与流量遵医嘱调节转速，宜>1500r/min且不超过4000r/min；密切观察流量与转速是否相符，按静脉血氧饱和度、动脉压、血乳酸、尿量遵医嘱调灌注流量气流量与氧浓度每2小时监测1次血气（剩余碱、血乳酸），稳定后每4～6小时1次，遵医嘱调整压力监测氧合器出入口压力：出入口压力均增高提示氧合器后端动脉插管端阻塞；出入口压差增大提示氧合器血栓形成温度维持体温接近37℃，水箱设36～37℃；过高增加氧耗，过低致凝血与血流动力学紊乱4.3呼吸支持与镇静管理保护性肺通气：潮气量3～5mL/kg，PEEP5～15cmH₂O，吸气平台压<25cmH₂O，FiO₂30%～40%，避免气压伤、容积伤。镇痛镇静：每日唤醒进行神经功能评估；用RASS量表定时评估并动态调整目标与剂量，减少药物蓄积——白天RASS−2～0分，夜间−3～−1分，按人体生物钟模式调整。4.4CRRT护理通道建立：宜将血液净化管道与ECMO环路耦合；未行ECMO者建立独立透析通道。缓慢引血（分三步，不可跳步）：初始血泵流速30～50mL/min引血。引血完毕调至100mL/min，持续3～5min，待血泵与心脏、ECMO逐步适应。调至150～200mL/min，持续30min，患者无病情变化方可开始治疗。容量管理：采用三级水平管理，结合中心静脉压、有创动脉血压、出入量动态调整超滤率。下机指征：无容量超负荷、酸碱平衡及电解质紊乱、严重感染，且每日尿量>500mL。阶梯式回血（四步）：①血流降至180mL/min持续15min；②降至150mL/min、降低置换量使超滤分数控制在20%，持续15min；③降至100mL/min、关闭超滤，持续15min；④降至50mL/min回血。4.5管路管理保证管道密闭、通畅、标识清晰；IABP、ECMO体外管道沿肢体平行固定，避免牵拉；动静脉穿刺处采用缝线加透明贴膜双重固定，连接处用扎带再固定，床边备止血钳；更换体位时专人固定管道，每班监测导管外露刻度。躁动、意识障碍者予保护性约束并镇静；不影响治疗前提下下肢穿刺侧肢体伸直、床头抬高30°，避免屈髋；每日评估心肺功能，协助医生尽早拔管。五、常见并发症预防与护理暴发性心肌炎并发症是主要死亡原因，护理重点在“早发现”而非“等诊断”。并发症预防与观察处理原则恶性心律失常及时生命支持防止心功能恶化是最主要预防手段；容量管理中动态观察电解质，避免紊乱诱发遵医嘱用抗心律失常药；室速、室颤立即胸外按压并直流电除颤；心动过缓与高度房室阻滞首选临时起搏器，无条件时用提高心率药物；急性期不推荐植入永久起搏器出血与血栓观察穿刺点、引流液、大小便有无出血，管道有无凝血；警惕皮温升高、肢体肿胀疼痛、呼吸困难（肺栓塞）；宜在全身肝素化前行侵入性操作，减少穿刺频次并延长按压发生出血立即报告并明确部位止血；下肢血栓行血管彩超定位，避免按摩，必要时溶栓感染ECMO期间医院感染率9%～65%。专人照护、床旁保护性隔离、严格无菌与手卫生；每日更换床单患服，仪器每日75%乙醇擦拭2次；集束化措施预防导管相关血流、尿路感染与呼吸机相关肺炎出现感染征象立即报告并药物干预；肺部感染加胸部物理治疗促排痰溶血ECMO期间溶血率约25.8%。关注泵前压力、转速与流量，达目标流量后避免长时间高转速运行观察黄疸、高胆红素血症、血红蛋白尿；碱化尿液、降低静脉端负压（<30mmHg），必要时更换氧合器或血浆置换下肢动脉缺血IABP患者发生率约6.4%，ECMO更高。按身高选择合适动脉鞘管；严密评估双下肢循环，对比插管侧足背动脉搏动、皮温、颜色、肌张力、腿围、毛细血管回流搏动减弱或消失、皮肤苍白发绀、温度下降、肢体麻木时立即通知医生；必要时协助建立远端灌注脑损伤多因低灌注。密切观察意识、情绪、头痛；异常时行头颅CT；心肺复苏后或镇静患者推荐亚低温，中心温度32～34℃维持24h通知医生，冰帽降温，有条件行亚低温治疗，配合脱水剂与激素六、康复护理在心脏康复团队指导下，以运动训练为核心，综合营养、心理与健康指导；运动前须完成心肺功能评估，实施个性化方案，全程心电、血压监护。6.1运动康复：三阶段递进第一阶段（急性期至生命体征平稳前）：绝对卧床休息，做好体位管理，基础护理由护士完成。生命体征平稳后，在监测下进行体位变换与肢体活动；运动强度以心率增加不超过20次/min为宜，每次10～15min，每日3次；遵循早日离床原则。第二阶段（不能耐受直立位者）：体位适应性训练，按高卧位→长坐位→床边坐位→站立位顺序进行。意识不清者由护士协助康复治疗师做四肢及远端小关节被动运动，并通过呼吸机辅助呼吸训练、肺部物理治疗保持肺功能；清醒者以主动运动为主。第三阶段（可下床活动者）：以步行为主，采用症状限制性运动强度——自感劳累20级评分11～13分（有点用力），心率维持在6min步行试验最大心率的65%～80%；每次30～45min，每周5次；步行距离由25m起逐步增至800m，后期可加入上、下楼梯等垂直运动。出院前：行6min步行试验，据此指导居家运动，以有氧运动为主，每次30～45min、每周5次，强度由低等到中等；建议出院后到心脏康复中心接受规范康复。6.2营养康复评估营养状况并制订营养处方。急性期为避免增加心肌耗氧和激素引起的胃肠道反应，给予清淡易消化流食，必要时禁食、经静脉补充；尽早启动肠内营养，鼓励经口进食，少食多餐，食物富含维生素。饮水量严格按容量管理原则量出为入。指导患者勿用力排便，便秘者遵医嘱用缓泻剂。6.3心理康复评估患者心理问题并针对性干预。持续应激、焦虑、恐惧症状明显者，及时请心理医生介入。监护环境、频繁抢救易致恐惧与濒死感，操作前应简短解释，减少不必要声光刺激。6.4健康指导与随访戒烟：指导吸烟者戒烟，所有患者避免二手烟。防感染：防寒保暖，避免人群密集场所；条件允许者接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗。建档：征得同意后建立个人信息档案，指导健康生活方式。随访：推荐出院后第1个月、3个月、6个月及每年或按需随访，评估心脏功能，指标包括心电图、超声心动图、BNP/NT-proBNP、肝肾功能及心脏磁共振。七、专业团队管理患者应尽早接受系统化、规范化的专业团队管理，建议启动专业救治团队：由心血管专科或重症医学医生任负责人，重症护理单元护士长或护理专家任协调员，成员包括多学科医疗救治团队、重症护理专家、血液净化护士等。资质：护士须具备5年以上重症护理经验，掌握疾病相关知识及生命支持治疗技术。响应：团队成员接通知后30min内到岗。人力配置：启动护患比2∶1或1∶1特护模式，实施24h连续床旁护理。八、流传表述订正本稿依共识原文逐条复核，原稿若干处与原文不符或属通用经验而非共识条文，列明如下，便于临床引用时区分依据来源。项目原稿表述按共识原文订正血钾目标“维持血钾4.0～4.5mmol/L”共识只要求动态观察电解质、避免紊乱诱发心律失常，未设该目标值区间；具体补钾目标按医嘱执行，不宜把该数值当作共识标准引用抗凝目标笼统写“按ACT/APTT目标监测”须按场景分别执行：单独IABP时ACT150～180s、APTT50～70s；单独ECMO时ACT180～210s、APTT50～70s