射血分数保留心衰诊疗中国专家共识（2026版）

射血分数保留心衰诊疗中国专家共识（2026版）随着我国人口老龄化进程的加速，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）在临床实践中的发病率逐年攀升，已成为心衰领域面临的重大公共卫生挑战。与射血分数降低的心衰（HFrEF）相比，HFpEF的病理生理机制更为复杂，异质性极强，长期预后差，且既往缺乏特异性的有效治疗手段，导致其临床诊断与治疗长期处于困境。近年来，随着大型随机对照试验（RCT）结果的公布，尤其是针对SGLT2抑制剂、MRAs（盐皮质激素受体拮抗剂）以及GLP-1受体激动剂等药物在HFpEF人群中获益证据的确立，该领域的诊疗理念发生了革命性的更新。为了进一步规范我国HFpEF的诊疗行为，提高临床医师对这一疾病的认识与管理水平，中华医学会心血管病学分会联合中国医师协会心血管内科医师分会等学术机构，组织国内权威专家，在全面复习国内外相关研究进展并结合我国临床实际的基础上，对原有共识进行了更新与修订，旨在为临床医生提供科学、规范且具有可操作性的指导意见。一、定义、流行病学与分型射血分数保留的心衰是指患者出现心衰的症状和/或体征，且左心室射血分数（LVEF）≥50%，并伴有左心室舒张功能不全和/或利钠肽水平升高，和/或左心室充盈压升高的客观证据。这一界定强调了LVEF正常的表象下，心脏舒张功能障碍及充盈压增加的病理生理本质。值得注意的是，本共识进一步细化了边缘射血分数范围的界定，将LVEF在41%至49%之间的称为射血分数轻度降低的心衰，并指出这部分患者与HFpEF患者在病理生理机制和治疗反应上存在诸多相似之处，推荐在临床管理和药物选择上参照HFpEF的诊疗路径进行。流行病学数据显示，在我国心衰住院患者中，HFpEF所占比例约为40%至50%，且这一比例随年龄增长而显著增加。与HFrEF患者相比，HFpEF患者多为老年女性，常合并多种代谢性疾病，如肥胖、高血压、糖尿病、心房颤动（房颤）及慢性肾脏病（CKD）。这种高合并症负荷不仅增加了治疗的复杂性，也导致了再住院率和心血管死亡率的居高不下。基于HFpEF极强的异质性，本共识延续了病因学分类的观点，并重点强调了“表型分型”的临床价值。根据主要病理生理机制及合并症特征，可将HFpEF分为以下几种常见临床表型：1.肥胖相关表型：患者多伴有严重的内脏肥胖和代谢综合征，其核心病理机制为全身性炎症反应导致的心脏微血管内皮功能障碍。2.高血压相关表型：长期高血压导致左心室向心性重构和心肌僵硬，这是我国HFpEF患者最常见的表型。3.冠状动脉疾病相关表型：由心肌缺血或既往心肌梗死导致的局灶性纤维化和舒张功能受损。4.房颤相关表型：房颤不仅是HFpEF的常见合并症，也是导致心室充盈压升高和症状恶化的重要原因，二者互为因果，形成恶性循环。5.肺动脉高压与右心衰竭表型：此类患者往往预后极差，表现为左心充盈压升高引起的肺动脉高压，最终导致右心室功能衰竭。二、诊断评估策略HFpEF的诊断长期以来一直是临床难点，因其症状缺乏特异性，且体征易与肺部疾病混淆。本次共识推荐的诊断路径采用“循序渐进、非侵入性为先、有创性为辅”的原则，重点强调利钠肽的筛查价值和超声心动图的综合评估。（一）临床筛查与初步评估对于出现不明原因的呼吸困难、乏力、运动耐量下降的患者，尤其是老年女性及合并高血压、房颤、糖尿病等高危人群，临床医生应高度怀疑HFpEF的可能。详细的病史采集应重点关注气促的诱发因素（平卧位、活动后）、液体潴留表现（下肢水肿、腹胀）以及合并用药情况。体格检查时，需仔细寻找颈静脉怒张、肺部啰音、心尖搏动移位、第三心音（奔马律）等体征，但这些体征在HFpEF患者中的敏感度较低，阴性结果不能排除诊断。（二）利钠肽检测利钠肽（BNP或NT-proBNP）是HFpEF诊断和排除的关键筛查工具。共识建议将其作为门诊怀疑心衰患者的首选检查。排除切点：若BNP<35ng/L或NT-proBNP<125ng/L，在排除急性肺栓塞、肺源性心脏病等情况下，通常可排除慢性HFpEF诊断，从而避免不必要的进一步昂贵检查。诊断阈值：由于肥胖、房颤等因素的影响，利钠肽在HFpEF中的诊断阈值需灵活掌握。对于体型瘦小或有明确急性心衰发作的患者，BNP>100ng/L或NT-proBNP>300ng/L具有很高的诊断价值。然而，对于肥胖（BMI>30kg/m²）患者，利钠肽水平可能生理性偏低，诊断阈值应适当下调；而对于合并房颤的患者，利钠肽水平常生理性升高，诊断阈值需相应上调。（三）超声心动图检查超声心动图是评估HFpEF患者心脏结构与功能的首选影像学方法，除了确认LVEF≥50%外，必须重点评估左心室舒张功能和左心室充盈压。1.主要诊断指标：左心房容积指数（LAVI）：反映左心室充盈压升高的慢性程度，LAVI>34mL/m²提示左心房扩大，是HFpEF的重要结构改变。二尖瓣舒张早期血流速度与二尖瓣环舒张早期运动速度的比值（E/e'）：是评估左心室充盈压的敏感指标。平均E/e'>14提示左心室充盈压升高。三尖瓣反流最大速度（TRVmax）：反映肺动脉压力，TRVmax>2.8m/s提示肺动脉高压，间接支持HFpEF诊断。2.功能性参数：整体纵向应变（GLS）：近年来研究表明，部分HFpEF患者尽管LVEF正常，但GLS已显著降低（通常<16%），提示心肌收缩功能存在亚临床受损。GLS是识别早期心肌损伤和预后的强大预测因子，本共识强烈推荐有条件的医院开展此项检测。（四）运动负荷试验与有创血流动力学检查对于静息状态下症状不典型、超声心动图指标处于临界值或运动耐量显著下降的患者，单纯静息检查难以诊断，需进行运动负荷试验。1.运动负荷超声心动图：通过监测运动状态下E/e'、肺动脉压力的变化来诱发潜在的充盈压升高。若运动后E/e'显著增加或TRVmax异常升高，可确诊运动诱发的HFpEF。2.有创性血流动力学监测：对于非侵入性检查仍无法确诊但临床高度怀疑，或需进行鉴别诊断（如缩窄性心包炎）的患者，推荐进行右心导管检查。诊断的金标准是静息状态下肺毛细血管楔压（PCWP）>15mmHg，或运动负荷下PCWP>25mmHg。表：HFpEF的诊断评分系统（HFA-PEFF算法简化版）评估步骤评估项目评分标准判读建议Pre-test(前评估)HFpEF风险因素肥胖、高血压、糖尿病、房颤、老年人等（各1分）≥2分：高危，进入功能评估Echocardiographic(超声功能)E/e'>14(2分)≥2分：提示心功能不全，进入利钠肽评估平均E/e'9-14(1分)TRVmax>2.8m/s(1分)LAVI>34mL/m²(1分)NatriureticPeptide(利钠肽)NT-proBNP>125pg/mL(2分)总分≥5分：确诊HFpEF；2-4分：需行负荷试验/有创检查；<2分：排除HFpEF35-125pg/mL(1分)Final(最终判断)综合评分上述各项累加未能确诊者建议行运动负荷或有创血流动力学检查三、综合治疗方案HFpEF的治疗目标主要包括：缓解症状（特别是呼吸困难和水肿）、提高运动耐量和生活质量、降低心衰住院率和心血管死亡率。治疗策略应采取多管齐下的综合管理，涵盖生活方式干预、合并症治疗以及针对心衰病理机制的药物与器械治疗。（一）一般治疗与生活方式干预生活方式的调整是HFpEF治疗的基石。1.饮食管理：建议低盐饮食（食盐摄入量<5g/d），以减少水钠潴留。对于合并肥胖的患者，应实施减重计划，目标是在6-12个月内减少体重的5%-10%。减重不仅能改善心脏舒张功能，还能显著降低全身炎症反应。2.运动康复：尽管既往观点对心衰患者运动持谨慎态度，但最新证据表明，规律的有氧运动（如步行、骑自行车）和抗阻训练能显著改善HFpEF患者的最大摄氧量（VO2max）和生活质量。推荐每周进行3-5次、每次30-60分钟的中等强度运动，但在开始前需进行运动风险评估。3.限水：对于有明显充血症状或低钠血症的患者，应适当限制液体摄入量（通常<1.5-2L/d）。（二）药物治疗药物治疗的策略已从单纯的对症处理（利尿剂）转向改善预后。基于最新的循证医学证据，本共识确立了四大类药物在HFpEF治疗中的核心地位。1.利尿剂：利尿剂是缓解HFpEF患者充血症状（水肿、呼吸困难）的关键药物。对于有液体潴留证据的患者，推荐使用袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）。与HFrEF不同，HFpEF患者对容量负荷变化极为敏感，过度利尿可能导致低血压和肾功能恶化，因此治疗应遵循“小剂量起始、密切监测、逐步滴定”的原则，目标是以最低剂量维持干体重。对于难治性水肿，可联合使用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）或醛固酮受体拮抗剂，但需警惕电解质紊乱。2.SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）：以恩格列净、达格列净为代表的SGLT2抑制剂，已被多项国际多中心RCT（如EMPEROR-Preserved,DELIVER）证实能显著降低LVEF≥40%心衰患者的心血管死亡或心衰住院风险。无论患者是否合并糖尿病，SGLT2抑制剂均显示出一致获益。推荐剂量：恩格列净10mg每日一次；达格列净10mg每日一次。机制与获益：除了渗透性利尿作用外，SGLT2抑制剂还能改善心肌能量代谢、减轻心脏纤维化、降低炎症反应及改善内皮功能。本共识将其推荐为HFpEF患者的基石药物（I类推荐）。3.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：传统MRA（如螺内酯）在TOPCAT试验中的结果存在争议，但亚组分析显示对某些表型（如明确由高血压引起、近期住院的患者）可能有益。此外，新型非甾体MRA——非奈利酮在近期针对HFpEF的FINEARTS-HF研究中显示出显著获益，能有效降低心衰住院风险。临床应用：对于LVEF≥50%且无明显肾功能不全（eGFR>30mL/min/1.73m²）或高钾血症风险可控的HFpEF患者，推荐使用MRA。使用期间需严密监测血钾和肾功能。鉴于非奈利酮具有更好的肾脏安全性，在合并糖尿病肾病的HFpEF患者中优先推荐。4.ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：PARAGON-HF研究显示，沙库巴曲缬沙坦在总体HFpEF人群中未能显著降低主要终点事件，但在女性患者和LVEF处于较低范围（如<57%）的亚组中显示出明显获益。因此，对于LVEF相对偏低（接近50%）或有显著高血压的HFpEF患者，尤其是不能耐受ARB/ACEI的患者，可考虑使用ARNI替代ARB治疗（IIa类推荐）。它能有效降低血压、逆转心肌重构并改善舒张功能。5.GLP-1受体激动剂：针对肥胖相关HFpEF表型，STEP-HFpEF试验结果具有里程碑意义。司美格鲁肽等GLP-1受体激动剂不仅能显著减轻体重，还能大幅改善患者的活动受限症状、降低炎症标志物并提高运动耐量。对于BMI≥30kg/m²或BMI≥27kg/m²且合并体重相关并发症的HFpEF患者，强烈推荐联合使用GLP-1受体激动剂。6.其他药物：β受体阻滞剂：主要用于控制心室率（合并房颤时）或治疗冠心病/高血压，除非患者合并HFrEF或冠心病，否则不常规推荐用于HFpEF的心衰治疗。钙通道阻滞剂（CCB）：可用于控制血压和缓解心肌缺血，非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米）对改善舒张功能有一定帮助，但需注意其负性肌力作用和抑制房室传导的副作用。伊伐布雷定：对于窦性心律且静息心率>70次/分的患者，其对HFpEF的获益尚不明确，暂不作为常规推荐。表：HFpEF药物治疗的推荐等级与循证证据药物类别代表药物推荐等级适应人群与获益主要注意事项SGLT2抑制剂恩格列净、达格列净I类（A）所有LVEF≥50%患者，降低心衰住院和心血管死亡注意生殖道真菌感染，罕见DKA利尿剂呋塞米、托拉塞米I类（C）有液体潴留症状（水肿、呼吸困难）监测血压、肾功能、电解质MRA非奈利酮、螺内酯IIa类（B）eGFR>30，无高钾血症，降低心衰住院严密监测血钾，建议联合使用排钾利尿剂ARNI沙库巴曲缬沙坦IIa类（B）LVEF偏低（接近50%），控制不佳的高血压注意低血压，需停用ACEI36小时后切换GLP-1RA司美格鲁肽IIa类（B）肥胖相关HFpEF表型，改善症状和运动耐量胃肠道反应，需关注甲状腺髓样癌风险（动物实验）β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔IIb类（C）合并房颤（控制心室率）、冠心病、高血压避免用于心动过缓、支气管哮喘（三）非药物治疗与合并症管理1.心房颤动的管理：房颤在HFpEF中极为常见。对于快速性房颤导致的心衰恶化，首要任务是控制心室率，首选β受体阻滞剂或地高辛。近年来研究发现，对于阵发性或持续性房颤，导管消融术在改善HFpEF患者的生活质量、维持窦性心律及逆转心房重构方面优于单纯药物治疗。对于药物治疗无效、症状明显的房颤患者，推荐早期考虑射频消融治疗。2.冠状动脉血运重建：对于合并冠心病且存在心肌缺血证据的HFpEF患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）可能通过改善心肌供血、减轻顿抑心肌而改善舒张功能。建议根据指南进行缺血评估，必要时进行血运重建。3.贫血与铁缺乏的处理：铁缺乏在HFpEF患者中普遍存在，且与运动耐量下降和预后不良独立相关。对于铁蛋白<100μg/L或铁蛋白100-299μg/L且转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%的患者，推荐静脉补充羧基麦芽糖铁或蔗糖铁，以改善症状和生活质量。4.睡眠呼吸暂停综合征（OSA）：OSA是导致或加重HFpEF的重要原因。对于疑似患者应进行多导睡眠监测。持续气道正压通气（CPAP）治疗不仅能改善夜间缺氧，还能降低白天血压和心脏充盈压。5.超滤治疗：对于对利尿剂抵抗、反复因严重水钠潴留住院的难治性HFpEF患者，可考虑使用超滤治疗去除体内多余水分，但需注意其对血流动力学的潜在干扰。四、特殊人群的诊疗建议（一）老年HFpEF患者老年HFpEF患者常伴随多器官功能衰退、肌少症及多重用药。治疗策略应以“改善生活质量”为核心，避免过度医疗。药物选择上，应从小剂量开始，优先考虑药物相互作用少、对血压和肾功能影响小的方案。对于跌倒风险高的患者，需谨慎使用利尿剂和降压药。此外，应加强综合评估，包括营养状况、认知功能及抑郁情绪的筛查与干预。（二）合并慢性肾脏病（CKD）的HFpEF心肾综合征在HFpEF中非常普遍。SGLT2抑制剂和MRA（特别是非奈利酮）具有心肾双重保护作用，在eGFR>25mL/min/1.73m²的患者中仍可谨慎使用，但需根据eGFR水平调整剂量。使用此类药物期间不应单纯因轻中度肾功能下降而停药，除非出现严重高钾血症或eGFR急剧下降。透析患者的HFpEF治疗主要依赖超滤脱水及血压管理