胆胰内镜诊疗专家共识（2025版）

胆胰内镜诊疗专家共识（2025版）随着内镜技术的飞速发展，胆胰疾病的微创诊疗已进入一个精准化、数字化及多维融合的新时代。为规范临床操作，提高诊疗成功率，减少并发症，并整合近年来涌现的新技术与新理念，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构从事胆胰内镜诊疗的医师提供科学、规范、可操作的指导建议。一、总论与术前评估胆胰内镜诊疗，尤其是经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）及其相关治疗，是目前处理胆胰疾病的核心手段。随着超声内镜（EUS）、SpyGlass胆道镜等技术的普及，单纯的诊断性ERCP已逐渐被影像学检查及EUS替代，治疗性ERCP成为主流。2025版的共识强调“精准评估”与“多学科协作（MDT）”，要求在实施内镜干预前，必须对患者进行全面的风险分层与获益评估。术前评估应涵盖患者的全身状况、局部解剖结构及疾病性质。对于疑似胆总管结石的患者，推荐磁共振胰胆管成像（MRCP）作为首选的无创检查手段，其诊断敏感性与特异性均超过90%。对于不明原因的胆管狭窄或胰头部占位，EUS联合细针穿刺（EUS-FNA）已成为获取病理诊断的金标准。实验室检查方面，除常规肝功能、凝血功能及血常规外，对于高龄或心血管疾病患者，应完善心肺功能评估及美国麻醉医师协会（ASA）分级评估。在抗栓药物管理方面，共识更新了停药策略。对于服用低剂量阿司匹林的患者进行单纯诊断性ERCP或简单括约肌切开，一般无需停药；但对于计划进行复杂括约肌切开、乳头预切开或乳头切除术的患者，建议术前停用阿司匹林5-7天。对于双联抗血小板治疗（如氯吡格雷联合阿司匹林）的患者，必须请心内科会诊，评估停用P2Y12受体拮抗剂的风险，通常需术前停药至少5天，必要时行肝素桥接治疗。所有患者术前均应检测血小板计数，若低于50×10^9/L，应纠正后再行操作，以降低出血风险。二、设备选择与辅助技术应用内镜设备的选择直接决定了操作的顺畅度。目前，侧视型十二指肠镜仍是ERCP的主力，但对于胃大部切除术后（BillrothⅡ式或Roux-en-Y吻合）的患者，常规侧视镜进镜困难，推荐首选前端带帽的直视型胃镜或单气囊/双气囊小肠镜（SBE/DBE）。近年来，新型直视型十二指肠镜的出现，使得操作者在插管过程中能够直接观察乳头开口及内部结构，极大地提高了选择性插管的成功率，特别是在困难插管病例中显示出优势。附件方面，聪明切开刀因兼具切开、电凝及导丝引导功能，已成为标准配置。对于乳头开口较小或憩室旁乳头，推荐使用弓形刀；而对于需要精准预切开的病例，针状刀则是不可或缺的工具。造影导丝应首选亲水涂层导丝，其头端柔软，能有效减少管道黏膜损伤。在取石器械的选择上，取石网篮适用于较大且质地较硬的结石，而取石球囊则适用于较小结石或碎石的清除。造影剂的选择也需引起重视。为减少术中及术后的胰腺炎风险，建议使用等渗或低渗非离子型造影剂，并在注射过程中严格控制压力和剂量，避免胰管过度显影。在数字化辅助技术方面，2025版共识鼓励有条件的中心应用人工智能（AI）辅助识别系统。AI技术能实时捕捉内镜图像中的乳头开口、解剖变异及早期病变，辅助医师做出决策，特别是在胆管狭窄的良恶性鉴别上，AI通过分析纹理特征可提供有价值的参考信息。表：胆胰内镜诊疗常用附件选择建议附件类型适用场景优点注意事项亲水涂层导丝选择性胆管/胰管插管头端柔软，损伤小，通过性强需在透视下监测走向，避免误入假道弓形切开刀标准乳头括约肌切开切开方向可控，电凝止血效果好需根据乳头大小调整切开长度针状刀乳头预切开、瘘管切开适合乳头顶部无隆起或开口难辨者技术要求高，穿孔风险大，需由经验丰富医师操作机械碎石网篮直径>15mm的坚硬结石机械力强，碎石效率高需结石与网篮大小匹配，避免网篮断裂SpyGlassDS胆胰管直视、活检、激光碎石可视化操作，精准活检，结合激光碎石设备成本高，需额外培训三、选择性胆管插管与困难插管处理策略选择性胆管深部插管是ERCP成功的第一步，也是最关键的步骤。标准的插管技术包括导丝引导法和造影剂注射法。共识强烈推荐采用导丝引导法进行尝试，即在不注射造影剂的情况下，利用导丝探查胆管开口。相较于传统的造影剂注射法，导丝引导法能显著降低术后胰腺炎（PEP）的发生率。标准的插管流程应遵循“接触、对位、插入”的原则。首先调整内镜大旋钮，使切开刀与乳头开口方向垂直（通常位于11点至12点方向）。轻柔接触乳头口侧隆起，微调导丝方向，使其沿胆管轴向走行。尝试插管的次数与PEP发生率密切相关，因此，2025版共识明确规定了“困难插管”的定义：在同一医师操作下，标准插管尝试5次仍未成功，或插管时间超过10分钟，或累计误入胰管超过3次。一旦达到上述标准，应立即停止盲目尝试，转而采用困难插管策略。困难插管的首选补救策略是双导丝技术。即保留留置在胰管内的导丝作为路标，沿其另一通道再次尝试胆管插管。这种技术能有效明确胆管轴向，提高成功率。若双导丝技术失败，可考虑采用经胰管括约肌预切开术（TPI）。该技术通过针状刀沿胰管导丝切开乳头括约肌，暴露胆管开口。虽然TPI技术在一定程度上增加了出血和穿孔的风险，但对于经验丰富的中心，其成功率可达90%以上，且并不显著增加PEP风险。对于由于乳头憩室、肿瘤浸润导致乳头无法辨认或插管反复失败的病例，EUS引导下的胆管穿刺引流（EUS-BD）应作为早期介入的替代方案。EUS-BD包括肝胃吻合、胆囊穿刺胃吻合等形式，具有创伤小、成功率高的特点，特别是在ERCP失败后的补救治疗中展现出极高的临床价值。四、胆总管结石的治疗策略胆总管结石（CBD）是ERCP最常见的适应症。治疗的核心目标是彻底清除结石、解除胆道梗阻并保留乳头括约肌功能。对于直径小于10mm的结石，推荐采用内镜下乳头括约肌切开（EST）联合球囊扩张（EPBD）取石。EST能切开部分括约肌，便于结石排出；而EPBD（使用直径8-12mm的球囊）能通过扩张乳头肌，减少大切口EST带来的出血风险，尤其适用于凝血功能障碍或乳头位于憩室旁的患者。对于直径在10-15mm的结石，标准EST后使用取石网篮或球囊通常能顺利取出。若结石质地坚硬或形态不规则，建议使用机械碎石网篮进行网碎石。操作时应将网篮完全套住结石，收紧网篮后旋转手柄，利用机械力量将结石粉碎。碎石过程中应避免暴力拉拽，以免损伤胆管壁。直径超过15mm的巨大结石或铸型结石是ERCP治疗的难点。对于此类病例，单纯机械碎石往往难以奏效。共识推荐采用“液电碎石（EHL）”或“激光碎石（LL）”技术。这两种技术通常需要在SpyGlass直视系统辅助下进行。操作者将光纤通过SpyGlass工作通道送至结石表面，在直视下对准结石发射脉冲能量将其击碎。EHL利用高压电火花产生的冲击波碎石，成本低但对周围组织损伤风险稍高；LL（如铥激光）则具有精准度高、热损伤小的优点，是目前处理复杂胆管结石的最先进手段。对于胆囊切除术后且乳头括约肌功能丧失风险高的年轻患者，应谨慎选择大口径EST。2025版共识特别强调了“功能保留”的理念，鼓励采用内镜下乳头球囊扩张（EPBD）代替EST，以减少远期反流性胆管炎的发生。对于合并肝内胆管结石的患者，在清除胆总管结石后，应考虑采用经皮胆道镜或SpyGlass进行肝内结石的处理。表：胆总管结石内镜治疗方式选择结石特征首选治疗方式备选方案特殊考虑<10mmEST+EPBD单纯EPBD若患者有出血倾向，首选单纯EPBD10-15mmEST+取石/碎石EPBD+大口径球囊需评估乳头大小，球囊扩张不宜过大15-20mmEST+机械碎石EHL/LL碎石机械碎石网篮需能完全张开包裹结石>20mm或铸型结石LL/EHL碎石(SpyGlass辅助)手术治疗可能需多次操作，建议放置塑料支架引流伴胆管狭窄狭窄扩张/支架植入+碎石暂时性引流需先处理狭窄，否则结石难以取出五、胆道恶性梗阻的引流策略胆道恶性梗阻主要包括胰头癌、胆管癌、壶腹周围癌及转移性淋巴结压迫等。治疗目的并非根治，而是通过引流胆汁，减轻黄疸，改善肝功能及生活质量。内镜下胆道支架植入术是首选的姑息治疗方法。在支架选择上，需要根据预期生存期、梗阻部位及经济条件进行综合考量。对于预期生存期超过3-6个月的患者，推荐首选自膨胀金属支架（SEMS）。金属支架口径大（通常8-10mm），引流效果好，且不易堵塞。根据覆膜情况，金属支架可分为全覆膜、半覆膜和无覆膜三种。全覆膜支架具有防肿瘤向内生长的优点，且便于取出，但移位风险较高；无覆膜支架组织相容性好，不易移位，但易因肿瘤内生导致再次梗阻。2025版共识推荐，对于肝门部BismuthⅠ型、Ⅱ型的恶性梗阻，可考虑植入全覆膜金属支架以利于后续更换或调整。对于预期生存期较短（<3个月）或手术风险极高的患者，塑料支架（PS）是合理的选择。虽然塑料支架易堵塞（通常3个月左右），但成本较低，且便于更换。对于高位肝门部梗阻（BismuthⅢ型、Ⅳ型），引流策略存在争议。共识建议，应避免盲目对多叶胆道进行引流，因为这会增加胆管炎及死亡风险。推荐采用“优先引流策略”，即仅引流体积较大、包含主要胆管分支的肝叶（通常是右侧肝叶），通过部分引流即可达到退黄效果。若引流后黄疸未消退或感染未控制，再考虑对侧引流。对于不能通过ERCP途径引流（如十二指肠梗阻导致内镜无法到达乳头）的病例，EUS引导下的胆道引流（EUS-BD）或经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）是重要的补充手段。EUS-BD包括超声内镜引导下肝胃吻合术（CDS）和胆囊穿刺胃吻合术（EUS-GBD）。多项荟萃分析显示，EUS-BD在成功率、并发症发生率及再干预率方面优于PTCD，且具有更高的患者舒适度，无体表造口。六、胰腺疾病内镜诊疗共识1.急性胆源性胰腺炎（ABP）对于轻度或中度急性胆源性胰腺炎，若无胆管炎表现，不建议急诊行ERCP。共识推荐对于ABP患者，应优先采用保守治疗，待病情稳定后（通常1-2周）再行ERCP治疗胆管结石。但对于合并胆道梗阻（如胆总管结石持续存在）或化脓性胆管炎的重症患者，应在发病24-48小时内急诊行ERCP，以解除胆道梗阻，阻断病情恶化。急诊ERCP应遵循“简化原则”，以鼻胆管引流（ENBD）为主，尽量避免复杂的乳头切开操作，以免加重胰腺炎。2.慢性胰腺炎（CP）慢性胰腺炎的内镜治疗主要针对胰管结石、胰管狭窄及胰腺假性囊肿。对于主胰管内结石，首选胰管括约肌切开（EPS）后配合体外震波碎石（ESWL）或内镜下体内碎石。ESWL是处理胰管钙化性结石的有效手段，通常需分次进行。碎石后，再行ERCP取出碎片或放置胰管支架引流。对于主胰管狭窄，通常采用探条扩张或气囊扩张后植入塑料支架。多根支架植入（“尽可能多的支架”技术）在治疗顽固性胰管狭窄方面优于单根支架，但操作难度较大，需定期更换。长期支架植入虽能缓解疼痛，但可能导致胰管形态改变及侧支破坏，因此建议每6-12个月评估一次，适时拔除支架。3.胰腺假性囊肿对于成熟的胰腺假性囊肿（通常壁形成>4周），EUS引导下的透壁引流（EUS-CD）已成为首选。操作步骤包括：EUS定位、穿刺针穿刺、导丝交换、囊肿切开及支架植入。常用的支架包括双猪尾塑料支架和特制的金属支架（LAMS）。LAMS具有口径大、引流快、囊肿闭合率高的优点，但对于坏死组织较多的包裹性坏死（WON），建议联合使用双猪尾支架以防止支架堵塞堵塞。对于坏死组织较多的情况，还需进行经胃道的直接坏死组织清除术（DENEC），利用网篮或圈套器分次清除坏死物。七、并发症的防治体系尽管内镜技术不断进步，胆胰诊疗仍是一项高风险操作，必须建立完善的并发症防治体系。ERCP术后胰腺炎（PEP）是最常见且最严重的并发症之一。预防PEP的核心在于“风险分层”与“药物干预”。高危因素包括：女性、年轻患者、既往PEP史、预切开、反复胰管插管、胰管注入造影剂等。对于所有中高危患者，共识推荐常规使用直肠给药非甾体抗炎药（NSAIDs，如100mg双氯芬酸钠或吲哚美辛），这是目前唯一被广泛证实能有效降低PEP发生率的药物。此外，对于高危患者，建议留置预防性胰管支架（5Fr长度3-5cm），并积极进行术中及术后液体复苏（lactatedRinger's溶液）。出血是EST另一重要并发症。切开方向不当、切口过大或凝血功能障碍是主要原因。术中一旦发生出血，应立即采用切开刀电凝止血，或注射肾上腺素生理盐水（1:10000）。若电凝及注射无效，可使用金属夹夹闭出血点。对于迟发性出血（术后数小时至数天），若出血量不大，可保守治疗；若出现血流动力学不稳定，需急诊内镜检查，并准备血管造影栓塞或外科手术。穿孔包括腹膜后穿孔和胆管/十二指肠穿孔。腹膜后穿孔多由针状刀预切开过深或EST所致，表现为术后腰背部疼痛、皮下气肿。CT检查是确诊的金标准。对于微小穿孔且未造成广泛污染者，可采取禁食水、胃肠减压、广谱抗生素及营养支持等保守治疗；对于大穿孔或保守治疗无效者，需外科手术干预或行内镜下金属夹闭合。感染主要指胆管炎和胆囊炎。术中应严格遵循无菌操作，确保造影器具消毒合格。对于胆管梗阻未能完全解除的患者，必须留置鼻胆管或塑料支架进行有效引流。一旦发生术后胆管炎，应根据血培养结果升级抗生素，并尽早行内镜干预，解除梗阻。八、术后护理与随访内镜治疗结束并不意味着医疗行为的终结。术后护理是确保疗效、发现并发症的重要环节。ERCP术后患者应常规监测生命体征及腹部体征。术后2小时及次日早晨应复查血淀粉酶/脂肪酶及血常规。对于单纯行EST取石且无并发症的患者，术后6小时可进食流质；对于行复杂治疗或高危患者，需适当禁食。对于鼻胆管引流的患者，需妥善固定导管，记录引流液的颜色、性质和量。引流初期胆汁可能呈血性或混浊，随着通畅通常会转为金黄色。若引流突然减少或停止，应警惕导管堵塞或脱落，需行透视检查确认。支架植入术后的患者需接受长期随访。对于塑料支架，一般建议在3个月内更换，以避免支架堵塞引发胆管炎。对于金属支架，若出现再次黄疸、发热或腹痛，提示支架堵塞，需行内镜检查评估。对于良性胆管狭窄患者，通常需要长期、多次的支架更换治疗，总疗程可能长达1年甚至更久，直至狭窄稳定解除。随访期间应定期复查肝功能和腹部影像学检查（B超或MRCP），以评估胆道通畅情况。九、特殊人群与特殊情况处理1.妊娠期妇女妊娠期胆胰疾病的治疗极为棘手。radiationexposure（辐射暴露）是主要顾虑。共识建议，对于必须行ERCP的孕妇，应尽量减少透视时间，穿着铅衣保护腹部，并采用低剂量透视模式。若无必要，