非静脉曲张性上消化道出血中国专家共识（2026版）

非静脉曲张性上消化道出血中国专家共识（2026版）1.术语定义与危险分层准确的危险分层是决定患者去向和医疗资源调配的基石，盲目留观会浪费急诊资源，而盲目出院可能导致致死性再出血。本共识针对的非静脉曲张性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道非静脉曲张性出血，主要包括消化性溃疡出血、糜烂性胃炎出血、贲门黏膜撕裂综合征及恶性肿瘤出血等。临床处置必须基于风险演化路径进行判断：黏膜屏障破损→暴露黏膜下血管（如胃左动脉或胃十二指肠动脉分支）→血管破裂血液涌入消化道腔内→有效循环血量锐减引发机体代偿（心率增快、血管收缩）→失代偿导致组织低灌注→失血性休克及多器官功能障碍综合征（MODS）。1.1危险评分体系应用必须使用Glasgow-Blatchford评分（GBS）和Rockall评分进行双重评估。GBS用于入院前筛选，判断是否需要输血或内镜干预；Rockall评分用于内镜检查后评估再出血风险和死亡率。GBS评分：必须在内镜检查前完成。若GBS≤1分，可考虑门诊随访，不必常规住院；若GBS≥Rockall评分：内镜检查后2小时内完成计算。若评分≥5分，属于高危患者，再出血风险>20%1.2休克严重程度分级必须根据血流动力学指标将休克分为三级，作为液体复苏和血管活性药物使用的硬性依据，严禁凭经验输液。分级失血量估算心率（次/分）收缩压临床表现启动权限I级（代偿期）<500<>100焦虑、皮肤稍苍白急诊主治医师II级（失代偿期）500∼>70∼皮肤湿冷、尿量减少急诊副主任及以上III级（难治期）>1500><70意识模糊、无尿ICU医师与外科医师联合2.初始评估与紧急复苏复苏的终点不是血压数值的暂时回升，而是微循环灌注与组织氧供的全面恢复。必须在患者就诊后黄金30分钟内完成气道、呼吸、循环（ABC）评估并建立静脉通道，实施限制性液体复苏。2.1液体复苏策略推荐采用限制性液体复苏策略。对于合并活动性活动性出血且尚未止血的患者，允许性低血压是必要的。目标血压：在出血控制前，收缩压维持在80∼90mmHg即可，保持重要脏器最低灌注。严禁在止血前将收缩压提升至110mmHg以上（过高的血压会冲刷掉新鲜的血栓，导致再出血加剧）。止血成功后，再将血压稳定在液体选择：优先使用晶体液（平衡盐溶液或生理盐水）；若患者存在低蛋白血症或休克持续，可补充白蛋白；严禁在早期大量输注全血或仅使用葡萄糖溶液。输液速度：初始以20ml/kg在30分钟内静脉输入，若血压回升且心率下降，减至维持量。若血乳酸（Lactate）水平在最初6小时内未下降10%2.2输血指征与血制品使用输血必须基于血红蛋白阈值，而非盲目输注。过度输血会增加门静脉压力和血液粘稠度，诱发再出血。红细胞输注：对于无心血管疾病的患者，Hb<70g/L时必须输注红细胞悬液（PRBC），目标Hb维持在70∼90g/L；对于有冠心病、心绞痛或慢性心衰病史者，Hb<血小板输注：血小板计数<50凝血因子：INR>1.5且活动性出血时，必须给予新鲜冰冻血浆（FFP）输注，剂量10∼152.3气道保护与禁忌三件套对于大量呕血或意识模糊（如休克III级、肝性脑病）的患者，必须实施气管插管以保护气道，防止误吸导致窒息死亡。严禁在未插管情况下对昏迷患者盲目下胃管洗胃（可能导致呕吐物误吸引发吸入性肺炎甚至窒息）→必须先气管插管保护气道，再置入胃管。3.药物治疗与术前准备药物干预是内镜治疗前稳定病情、改善视野的桥接手段，其核心在于抑制胃酸分泌和稳定血凝块。胃内pH值直接影响凝血块稳定性：当pH<5.03.1质子泵抑制剂（PPI）应用必须在内镜检查前尽早使用大剂量PPI。给药方案：奥美拉唑或泮托拉唑80mg静脉推注（首剂），随后以8mg/h的速度持续静脉泵入72小时。此方案的机理在于将胃内pH值持续维持在>6.0禁忌与替代：严禁使用H2受体拮抗剂（H2RA，如法莫替丁）替代PPI作为初始止血药物（H2RA极易产生快速耐受，无法长时间维持胃内高pH环境）→必须使用PPI。3.2其他辅助药物生长抑素及其类似物：对于疑似或确诊的静脉曲张性出血必须使用；在非静脉曲张性出血中，若内镜止血困难或内镜检查前等待时间较长，可考虑使用奥曲肽（首剂50 μg促胃动力药：若内镜检查前胃内大量积血影响视野，可于内镜检查前30分钟静脉注射红霉素250mg，通过激动胃动素受体促进胃排空，改善内镜视野。3.3下胃管与洗胃的规范不常规插胃管洗胃。若因视野不佳必须进行胃内冲洗时，严禁使用冰水或冰盐水洗胃（冰水会导致胃黏膜血管反射性痉挛，表面黏膜缺血坏死，且无法有效止血，反而加剧出血）→必须使用室温（20∼4.内镜诊断与止血治疗内镜是确诊与根治NVUGIH的核心手段，时机的选择和操作手法的规范直接决定止血成功率与患者生存率。必须在血流动力学相对稳定（收缩压>904.1内镜干预时机依据国际和国内共识，对于高风险患者（GBS≥7或休克II级及以上），必须在入院后24小时内（优先在124.2Forrest分级与分层处理内镜下必须依据Forrest分级对病灶进行评估和处理，严禁对低风险病灶进行过度治疗，严禁对高风险病灶仅观察不干预。ForrestIa/Ib（活动性动脉喷射出血/渗血）：必须立即行内镜下止血。怎么做：采用金属钛夹（OTSC或常规钛夹）直接夹闭出血动脉断端，或使用高频电凝（采用30W∼40W软凝模式，电凝出问题怎么办：若钛夹无法夹闭（如十二指肠后壁硬结）或电凝后再次出血，必须在30分钟内请介入科会诊评估经导管动脉栓塞术（TAE）。ForrestIIa（可见裸露血管）：必须行内镜下预防性止血。优先使用钛夹夹闭或热活检钳电凝，严禁仅喷洒药物（如去甲肾上腺素或凝血酶，无法对深部血管进行机械闭塞，再出血率极高）。ForrestIIb（血凝块附着）：应当谨慎处理。优先使用生理盐水反复冲洗以去除血凝块，暴露基底。若冲洗困难，可使用圈套器或钝性器械轻柔拨除血凝块，随后对基底进行电凝或钛夹处理。严禁暴力撕扯机化血凝块（易撕裂下方动脉引发大出血）→若粘连紧密无法安全移除，可保留血凝块并在周边注射硬化剂（如聚桂醇）。ForrestIIc/III（基底洁净或仅有黑苔）：严禁行内镜下止血操作（无活动性出血，电凝或夹闭易导致医源性穿孔）→仅需静脉或口服PPI治疗，密切观察。4.3内镜止血操作规范注射治疗：优先使用1:10000去甲肾上腺素生理盐水。用内镜注射针在出血病灶周围分3∼4点注射，每点注射0.5∼1.0ml，总量不超过热凝治疗：电极必须垂直接触病灶周围组织，施加适当压力。严禁在十二指肠球部前壁盲目长时间电凝（球部前壁极薄，极易击穿导致医源性穿孔，胆汁漏入腹腔引发重症腹膜炎）→前壁病变优先使用钛夹机械闭合。5.介入治疗与外科手术指征当内镜治疗失败或不可行时，介入栓塞是阻止开腹手术的首选防线，外科手术仅作为最后的兜底手段。介入治疗通过阻断出血动脉的近端血流，降低远端压力，促使血栓形成。5.1经导管动脉栓塞术（TAE）指征：内镜止血失败、再出血且血流动力学尚可耐受转运者；对于十二指肠后壁穿透性溃疡（多为胃十二指肠动脉出血），若内镜视野无法暴露或反复止血失败，应直接转TAE。操作要点：介入医师必须超选至出血动脉（如胃十二指肠动脉、胃左动脉），使用明胶海绵颗粒或弹簧圈进行栓塞。弹簧圈直径应与靶血管匹配（通常为2∼5.2外科手术干预外科手术伴随极高的并发症发生率和死亡率，必须严格把控指征。绝对指征：经内镜和TAE双重止血失败仍持续出血；消化道穿孔并发大出血；怀疑主动脉-消化道瘘。决策机制：必须由消化内科、介入科、普外科及ICU组成多学科团队（MDT）在1小时内完成决策。对于高龄（>75手术方式：优先仅行出血点缝扎止血或血管结扎，严禁在急诊情况下强行进行胃大部切除术（急诊胃切在休克状态下致死率极高，易引发吻合口瘘）→仅缝扎止血+迷走神经切断术为首选方案。6.特殊人群与场景管理抗血栓药物相关出血是当前的诊疗难点，平衡血栓风险与出血风险是此类患者管理的核心。盲目停用抗血小板药物可能导致致命的心肌梗死或脑卒中。6.1抗血小板药物（APT）相关出血场景常见于冠心病支架植入术后（DAPT，双联抗血小板治疗）或脑梗死二级预防患者。风险评估：必须联合心血管内科会诊评估血栓风险（如采用HAS-BLED评分与CHADS2-VASc评分对照）。对于出血风险高而血栓风险低的患者，可考虑停药；反之，必须谨慎。处理原则：优先在内镜止血成功后继续保留阿司匹林单药治疗。若内镜下止血困难或出现再出血，必须暂停阿司匹林，但应在止血确认后5∼服用氯吡格雷或替格瑞洛者，在活动性出血期间必须停药。若必须逆转，可输注血小板（1个治疗量），但需注意输注血小板可能在支架内血栓形成高风险患者中引发急性冠脉综合征（ACS）。严禁在未与心内科沟通的情况下让患者永久停用DAPT（可能导致支架内亚急性血栓形成致死）→必须制定明确的停药与恢复时间表。6.2抗凝药物（DOAC与华法林）相关出血场景对于直接口服抗凝药（DOAC，如利伐沙班、达比加群）或华法林引发的上消化道出血，必须根据药物半衰期和肾功能进行针对性逆转。DOAC处理：优先通过口服活性炭（若服药在2∼4小时内）或血液透析（达比加群）清除。对于危及生命的出血，必须使用特异性拮抗剂：达比加群用依达赛珠单抗（Idarucizumab）华法林处理：必须查INR。INR>2.0时，优先给予维生素K15∼10mg静脉泵入（泵速不超过16.3高龄及衰弱患者场景对于年龄>80预警机制：若高龄患者出现不明原因的晕厥、心绞痛发作或进行性加重的心衰，即使无呕血或黑便，也必须常规查便潜血及血常规，排查上消化道出血。复苏底线：高龄患者切忌大量快速输液，防止诱发急性肺水肿。必须以10ml/kg的初始速度复苏，密切监测中心静脉压（CVP）或使用床旁超声（POCUS）评估下腔静脉变异率指导补液。7.质量控制与预后管理治疗的成功不仅在于成功止血，更在于预防再出血与根除病因的闭环管理。缺乏规范的后续治疗会导致短期内再出血率高达15%7.1再出血的评估与处理判定标准：止血成功后，若24小时内再次出现呕血、黑便，或胃管内抽出新鲜血液，或血压下降>20mmHg且心率上升>20次/分，或Hb下降分级响应：I级（轻度再出血，Hb下降<20II级（中度再出血，Hb下降20∼40g/L，心率增快）：必须在III级（重度再出血，休克或Hb下降>40g/L）：严禁盲目第三次内镜操作（组织水肿水肿极易穿孔）→7.2根除幽门螺杆菌与病因治疗消化性溃疡出血患者，若出血停止后Hp检测阳性，必须进行根除治疗。方案：优先采用铋剂四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素）连续服用14天。验证闭环：治疗结束后必须停药4周，随后通过碳13或碳14呼气试验进行验证。若根除失败，必须更换抗生素方案（如将阿莫西林替换为呋喃唑酮）并进行药敏试验。7.3出院标准与随访出院标准：生命体征平稳>24小时，Hb稳定（连续两次检查波动<随访机制：患者出院后第2周、第4周、第3个月必须在消化专科门诊随访。复查胃镜时间：胃溃疡患者必须在出院后3个月复查胃镜以排除恶变；十二指肠溃疡患者可于1∼8.临床执行清单与工具表以下工具为临床一线提供可量化的执行依据，供急诊及消化科医师直接打印使用。8.1急性非静脉曲张性上消化道出血急救SOP核对表步骤时间节点执行人核心动作与量化指标确认（✓）1.评估0-5分钟急诊护士测生命体征，建立GBS评分，抽血查血常规、血型、凝血2.通道5-10分钟急诊医师建立2路18G外周静脉通道，抽交叉配血3.复苏10-30分钟急诊主治限制性液体复苏，收缩压目标80∼4.药物10-30分钟急诊医师PPI80mg静推，首剂后8mg/h持续泵入5.气道视情况麻醉医师格拉斯哥昏迷评分（GCS）<86.内镜12-24小时内镜医师血流动力学稳定后行EGD，