烧伤诊疗中国专家共识（2025版）

烧伤诊疗中国专家共识（2025版）1早期评估与急救处理烧伤早期评估的准确性直接决定后续液体复苏的成败与死亡率，急诊首诊医师必须在患者入院后5分钟内完成危重度判定与气道风险筛查，而非等待烧伤专科会诊。烧伤急救绝非单纯创面冷敷，其核心在于阻断“热力持续损伤-气道水肿窒息-低血容量休克”三重致死性级联反应。1.1院前急救与致伤源阻断热力烧伤脱离：必须迅速脱离热源。对于火焰烧伤，使用湿毛被覆盖灭火；对于沸水烫伤，必须迅速剪除浸透热水的衣物。严禁直接用手剥脱粘连在皮肤上的衣物（会导致表皮连同真皮层一并撕脱，造成医源性创面加深）→应用大量15∘C-化学烧伤中和：必须遵循“大量清水冲洗优先”原则，冲洗时间≥30氢氟酸烧伤：氢氟酸具有强渗透性，会结合组织中的钙离子导致细胞膜去极化及致死性低钙血症。冲洗后，必须在创周及皮下浸润注射10%葡萄糖酸钙（剂量按0.5生石灰（电石）烧伤：严禁直接用水冲洗（生石灰遇水发生水化反应释放大量热）。必须先用干毛巾或毛刷彻底扫除干净颗粒物后，再用大量清水冲洗。电击伤处理：必须首先切断电源。严禁在未切断电源的情况下直接接触患者。切断电源后，若患者发生心搏骤停，必须立即就地开始CPR，并在心电监护下评估是否存在恶性心律失常。1.2伤情评估与分诊标准烧伤面积与深度的评估决定液体复苏公式参数的输入，必须由两名高年资医师（主治及以上）共同核定。面积评估（TBSA%）：成人优先采用“中国新九分法”评估：头颈部9%，双上肢18%，躯干27%，双下肢46%（含臀部儿童因头部比例大、下肢比例小，必须使用改良儿童公式计算：头颈部=9+(小面积烧伤或不规则创面，优先使用“手掌法”：患者自身五指并拢的一个手掌面积（含手指）为1%深度评估（三度四分法）：I度（红斑型）：仅伤及表皮层。表现为皮肤红斑、灼痛、无水疱。不计入TBSA复苏面积计算。浅II度（水疱型）：伤及真皮乳头层。表现为壁薄大水疱，基底红润，渗出多，剧痛。深II度（潮湿型）：伤及真皮网状层。表现为水疱较小或无水疱，基底苍白或红白相间，痛觉迟钝。如处理不当（如感染或受压），极易演变为III度创面。III度（焦痂型）：全层皮肤甚至皮下组织坏死。表现为蜡白、焦黄或碳化，痛觉完全丧失，触之如皮革。分诊转运指标：符合以下任一条件必须转运至具备烧伤ICU的中心：成人II度烧伤面积>15%TBSA，儿童或老人累及面颈部、手部、足部、会阴部或大关节的功能部位烧伤；任何深度的电击伤或化学烧伤；伴有吸入性损伤或合并骨折、颅脑损伤等复合伤。2液体复苏方案与监测液体复苏是烧伤休克期治疗的绝对核心，但过度复苏（液体正平衡）与复苏不足同样致命。必须抛弃固定公式的机械执行，转向以目标导向（GDT）为核心的动态滴定策略，阻断“低血容量→组织灌注不足→缺血再灌注损伤→全身炎症反应综合征（SIRS）”的病理生理演化路径。2.1复苏公式与启动时机启动时机：必须在伤后1小时内启动静脉液体复苏。若烧伤面积成人>15%TBSA或儿童公式选择：成人复苏优先采用第三军医大学公式（或改良Parkland公式）：伤后第一个24小时，每1%II/III度烧伤面积每公斤体重补充乳酸钠林格氏液（LR）1.5∼2.0mL。伤后8小时内输入计算总量的儿童复苏：除按上述公式计算外，必须额外加上基础生理需水量：按100mL/kg（第一个10kg）+50mL/kg（第二个10kg）+20mL/kg严禁执行项：严禁在伤后第一个24小时内盲目输注大量胶体液（如白蛋白、血浆）。胶体在毛细血管通透性高峰期会大量渗漏至组织间隙，加重组织水肿（“第三间隙丢失”），并可能诱发腹腔间隔室综合征（ACS）。2.2目标导向的动态监测公式计算量仅作为初始参考，实际输注速度必须根据动态监测指标进行调整。核心监控指标：尿量：必须留置Foley导尿管。成人目标尿量维持0.5∼1.0mL/kg/h；体重<30kg的儿童目标尿量维持1.0生命体征：维持收缩压>90mmHg，心率成人<120高级血流动力学监测：对于重度烧伤（TBSA>50%）或合并心功能不全者，必须使用PiCCO或Swan-Ganz导管监测。目标维持心脏指数（CI）>2.5出问题怎么办（并发症应对）：液体过载/腹腔间隔室综合征（ACS）：若膀胱压（UBP）>20mmHg且伴有少尿、气道峰压升高>30cmH2复苏困难：若在足量晶体液输注下仍无法达到尿量目标，且乳酸>4mmol/L持续不降，必须启动血管活性药物（如去甲肾上腺素，起始剂量3创面处理与感染控制创面处理的目标不仅是加速愈合，更是通过早期切痂去除坏死组织，阻断焦痂作为细菌培养基和炎症因子释放源的病理基础，从而遏制侵袭性感染向脓毒症演化的路径。3.1早期清创与包扎清创时机：必须在血流动力学稳定（休克基本纠正）后进行清创，严禁在休克期进行大面积激进清创（剧烈疼痛和创面毒素大量释放可诱发心搏骤停）。清创操作规范：用0.9%生理盐水及0.05完整的大水疱（直径>2严禁使用棉球擦拭创面基底（会破坏残存的上皮岛），应用纱布蘸干水分。敷料选择与分层表达：浅II度创面：优先使用纳米银水凝胶敷料或含硅酮泡沫敷料覆盖（提供湿润愈合环境并隔离细菌）；若无上述条件，可使用凡士林无菌纱布+外层吸水无菌纱布包扎；严禁直接使用暴露干燥疗法（会致真皮层脱水坏死，加深创面）。深II度/III度创面：早期必须使用1%磺胺嘧啶银（SD-Ag）霜剂涂抹厚度23.2手术切痂与植皮手术时机：对于大面积III度烧伤，必须在伤后3-7天内（休克期平稳度过之后）行首次切痂植皮手术。严禁拖延至伤后2周以上自然溶痂（溶痂期大量革兰氏阴性菌及内毒素入血，脓毒症发生率呈指数上升）。切痂范围：单次手术切痂面积必须控制在TBSA的15%∼20植皮方案分层：优先采用自体微粒皮移植+同种异体脱细胞真皮基质覆盖，适用于大面积烧伤自体皮源极度匮乏者。若功能部位（如手背、关节）烧伤，优先采用大张自体中厚皮片（厚度0.3∼严禁使用未经严格病原体筛查的异种皮（如新鲜猪皮）直接覆盖裸露创面（存在人畜共患病及严重免疫排斥风险）。3.3创面感染与分级响应烧伤创面感染是引发脓毒症的核心源头。焦痂下细菌定植量>10I级响应（创周蜂窝织炎）：判定标准：创周红肿范围扩大>2cm，局部皮温升高，患者体温启动权限：主管医师。处置原则：局部加强换药，应用0.5%碘伏湿敷，静脉滴注一代头孢菌素（如头孢唑林1II级响应（创面脓毒症）：判定标准：创面出现坏死斑，痂下积脓，血培养或痂下组织定量培养阳性，体温>39∘C或<启动权限：烧伤科主任。处置原则：必须立即急诊手术切除感染创面至深筋膜层，覆盖异体皮。经验性应用广谱抗生素（如美罗培南1gIII级响应（脓毒性休克/MODS）：判定标准：在II级基础上，出现血流动力学不稳定（需血管活性药物维持MAP>65启动权限：医务处及医院危重症抢救小组。处置原则：转入ICU，启动SSC2021指南（1小时集束化治疗），行机械通气及CRRT（连续性肾脏替代治疗）清除炎症介质。4吸入性损伤与气道管理吸入性损伤是烧伤早期死亡的首要原因，其气道水肿随时间推移呈进行性加重，若未提前建立人工气道，极易在伤后6-12小时发生喉头完全梗阻导致窒息死亡。4.1伤情评估与气管插管指征高危场景：密闭空间火灾、有意识丧失史、声门嘶哑、鼻毛烧焦、咳出含碳粒的痰液。具备以上任一表现者必须按吸入性损伤处理。气管插管绝对指征：出现喉鸣音或三凹征；吸空气状态下SpO2<90纤维支气管镜检查见声门上或气管壁有明显碳末附着及黏膜充血水疱。禁忌与替代方案：严禁在伤后12小时后、患者出现严重呼吸费力时才仓促行经口气管插管（此时咽喉部黏膜水肿严重，解剖结构完全改变，插管成功率极低且易致喉痉挛）。替代方案：对高危患者必须在伤后2-6小时内水肿高峰到来前，预防性建立经口气管插管；若插管困难，必须紧急行环甲膜切开术。4.2气道湿化与纤维支气管镜干预机械通气策略：采用肺保护性通气策略（LPSV），潮气量设定为6∼8mL/kg理想体重，平台压必须控制在30气道湿化与引流：必须使用主动加热湿化器（HME），维持气道温度在37∘C，相对湿度纤维支气管镜（FOB）应用：必须在伤后24小时内行床旁FOB检查及吸痰。操作机理：直视下钳夹及吸出脱落坏死黏膜及碳粒，防止形成痰栓阻塞段支气管（导致远端肺不张及继发感染）。异常处置：若镜下见气管支气管黏膜大面积坏死剥脱形成管型，必须每6小时行一次FOB灌洗清理，灌洗液使用37∘C生理盐水，每次注入10∼5烧伤营养与代谢管理烧伤后机体出现高代谢状态，静息能量消耗（REE）在伤后1-2周达到峰值，可为正常人的1.5-2倍。若未及时给予精准营养支持，会导致机体大量消耗自身蛋白质，创面愈合停滞，免疫功能崩塌。5.1能量需求评估公式估算：成人优先采用第三军医大学公式：kcal/d=精确测定：对于大面积烧伤，必须使用代谢车（间接测热法）每日测定REE。蛋白质供给：必须每日补充蛋白质1.5∼2.0g/kg体重，热氮比维持在1005.2营养途径与实施途径选择分层：优先选择早期肠内营养（EN）：伤后24小时内必须通过鼻十二指肠管或鼻胃管启动喂养，起始速度20mL/h若EN无法满足目标能量的60%严禁单独依赖全胃肠外营养（TPN）超过7天（会导致肠黏膜绒毛萎缩、肠道菌群移位引发肠源性脓毒症）。胃潴留处置：若每4小时回抽胃残余量>200mL，必须暂停EN输注2小时，并静脉滴注甲氧氯普胺10mg6康复与瘢痕防治康复治疗并非创面愈合后的补救措施，而是从入院第一天即必须启动的全周期工程，其核心在于预防关节挛缩与抑制成纤维细胞过度增殖。6.1早期体位与物理干预抗挛缩体位摆放：必须纠正患者因疼痛自然的“舒适体位”（多为屈曲位）。颈部：必须保持过伸位，肩胛下垫枕。腋部：必须保持上肢外展90∘手部：必须使用烧伤功能位支具固定：腕关节背伸20∘∼30主动与被动活动：在生命体征平稳的前提下，必须由康复治疗师每日2次行关节全关节活动度（ROM）被动活动。严禁在深II度及III度刚植皮后1周内对植皮区关节进行大幅度被动活动（会导致皮片移位坏死），此阶段应以等长肌肉收缩为主。6.2瘢痕压力治疗启动时机：创面基本愈合（上皮化完成），局部发红并略高出皮面时，必须立即启动压力治疗。参数标准：使用量身定制的压力衣或压力面罩，压力必须维持在24∼30mmHg（近似3问题应对：若出现压力衣下水疱或皮肤浸渍，严禁停止压力治疗；必须在破损处垫敷硅酮纱布减压，并调整压力衣边缘张力。7附录：可执行工具与表单共识的生命力在于一线执行者的直接调用，以下表单覆盖从接诊、复苏到创面管理的全流程，要求作为电子病历模板强制嵌入系统。7.1烧伤急诊初评与液体复苏启动SOP评估步骤核心动作量化标准与阈值责任人异常处置1.ABC评估开放气道，颈椎保护，听诊呼吸音SpO2<92首诊医师立即准备气管插管/环甲膜切开2.面积评估按九分法/手掌法计算II/III度面积仅仅计算II/III度，I度不计主治及以上医师面积>153.公式计算计算伤后第一个24h乳酸钠林格氏液量kg接诊护士复核计算结果并记录于病历首页4.导尿置管严格无菌操作置入Foley导尿管尿量目标0.5住院医师尿量连续2小时不达标，速度上调205.破伤风预防评估既往免疫史，注射TAT或TIG必须做皮试，阳性者脱敏或用TIG急诊护士严密观察30分钟防过敏性休克7.2烧伤休克期集束化护理检查表（BurnCareBundleChecklist）执行人：值班护士执行频次：伤后72小时内每4小时一次[]气道管理：气管插管深度确认（标刻度）、气囊压力监测在25−[]液体管理：精确记录每小时出入量（入量包括静脉+肠内，出量包括尿量+创面渗出