小肠镜临床检查适应症专家共识（2025版）

小肠镜临床检查适应症专家共识（2025版）1.总则与适用范围小肠镜检查是连接胶囊内镜（VCE）无创筛查与外科手术治疗的枢纽，其适应症的精准把握直接决定了小肠疾病的诊疗效率与患者预后。本共识依据《中国消化内镜诊疗规范》及ASGE、ESGE最新指南更新，旨在规范双气囊小肠镜（DBE）、单气囊小肠镜（SBE）及螺旋式小肠镜（SE）的临床应用，明确“必须做”、“可以做”与“不建议做”的边界。适用人群：怀疑存在小肠病变且经胃镜、结肠镜检查未明确病因的成年患者；需进行小肠治疗性干预（如息肉切除、止血、扩张）的患者。技术定义：DBE（DoubleBalloonEnteroscopy）：通过内镜和外套管双气囊交替充气固定肠壁，有效防止内镜滑脱，是目前进镜深度最深、活检最可靠的金标准。SBE（SingleBalloonEnteroscopy）：仅外套管带气囊，依赖内镜角度旋钮固定，操作灵活性较高，但对术者手法要求更严。SE（SpiralEnteroscopy）：利用螺旋桨外套管通过旋转将小肠套叠并牵拉近端，进镜速度快，但通过性较差。核心价值：小肠镜不仅具备直视观察、活检确诊的功能，更具备APC（氩等离子体凝固）、EMR（内镜黏膜切除术）、ESD（内镜黏膜下剥离术）及球囊扩张等治疗能力，是解决小肠“黑匣子”问题的终极手段。2.不明原因消化道出血（OGIB）不明原因消化道出血（OGIB）是小肠镜检查最核心的适应症，其诊疗流程必须建立在出血动力学评估与VCE筛查结果之上，避免盲目探查。OGIB定义为常规胃镜、结肠镜检查未能明确病因的持续或反复消化道出血（包括显性出血和隐性出血）。检查时机选择：活动性显性出血：若出血速率>0.5mL/min，优先行CTA（CT血管造影）或数字减影血管造影（DSA）；若CTA阴性但出血持续，间歇性出血或隐性出血：应当先行VCE筛查。VCE发现阳性病灶（如血管畸形、肿瘤、溃疡）后，需在72小时内行小肠镜检查以确诊或治疗。VCE阴性但高度怀疑小肠出血：若血红蛋白（Hb）持续下降>20g/L或需反复输血，病灶定位与处理：血管发育不良（angiodysplasia）：检出病灶后必须记录病灶位置（距幽门或回盲瓣深度）。对于<5mm的病灶，首选APC治疗，功率设为30~40W，脉冲时间1~2秒，直至病灶发白凝固；对于>10mm或伴有搏动性出血的病灶，小肠肿瘤：发现肿物后，必须行多点深挖活检（钳取深度达黏膜下层）。若活检病理阴性但临床高度怀疑恶性，应当在病灶处注射印度墨汁定位，建议外科手术切除，严禁盲目行内镜下剥离（易致穿孔）。憩室出血：对于Meckel憩室（通常位于回肠末端距回盲瓣100cm内），若发现出血点，优先使用钛夹夹闭憩室开口或APC烧灼；若伴有严重肠套叠或穿孔征象，严禁继续内镜操作，必须立即中转外科手术。双向进镜策略：单侧进镜（仅经口或仅经肛）对全小肠的完整观察率通常<70%。对于OGIB患者，若VCE提示病灶位置不明确或出血量大，联合检查标准：经口进镜发现红色标记后，退镜；经肛进镜到达同一标记处，确认全小肠已完成无遗漏检查。若双侧进镜仍未发现病灶，且临床仍有活动性出血，建议在3~6个月后重复检查或考虑术中肠镜。3.小肠克罗恩病（CD）对于克罗恩病（CD）而言，小肠镜检查不仅是确立诊断的“金标准”，更是评估狭窄、实施球囊扩张治疗的关键手段，其价值远优于CTE或MRE等影像学检查。诊断性检查适应症：疑似CD：当患者存在腹泻、腹痛、体重下降等症状，且CTE/MRE或VCE提示小肠阿弗他溃疡或纵行溃疡，必须行小肠镜检查并多点活检（至少6块），以确立肉芽肿性炎症病理证据。鉴别诊断：需与肠结核、白塞病（Behçet'sdisease）鉴别时，应当观察溃疡形态（CD多为纵行、铺路石样；结核多为环形、潜行性）并活检行PCR-TB检测。治疗性干预（狭窄扩张）：适应症判定：CD患者存在单发、短节段（<5cm）的肠腔狭窄，且伴有不全性肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便排气减少），操作规范：选用通过型球囊（直径12~20mm），必须在X线或内镜透视下确认导丝通过狭窄段。扩张遵循“由小到大”原则，初始直径选择狭窄口径的50%~75%，每次维持扩张60~90秒，可重复2~3次，最大扩张直径一般不超过18~20mm（回肠末段不超过15mm）。风险控制：扩张后必须仔细观察肠壁完整性。若出现明显血肿或透亮感，严禁再次扩张，应当立即钛夹夹闭预防穿孔。禁忌场景：对于长节段狭窄（>10cm）、多发性“串珠样”狭窄、或伴有瘘管形成的复杂狭窄，严禁行内镜扩张（穿孔风险>30疾病评估：对于生物制剂（如英夫利西单抗、维得利珠单抗）治疗后的患者，小肠镜检查是评估“黏膜愈合”的金标准，建议治疗1年后复查，以指导药物减停方案。4.小肠肿瘤与息肉综合征小肠肿瘤的检出高度依赖内镜医师的“地毯式”扫查技巧，息肉综合征则需兼顾全小肠的“清除”与“保留”功能，平衡癌症预防与营养维持的关系。散发性小肠肿瘤：对于VCE或CT发现的小肠占位，必须行小肠镜活检。若肿瘤表面光滑、呈黏膜下隆起、触之滑动（如间质瘤GIST、脂肪瘤），活检往往呈阴性，应当采用EUS（超声内镜）探查或直接行外科切除（因GIST具有潜在恶性，严禁完整切除前反复穿刺导致播散）。恶性淋巴瘤：常表现为多发性、弥漫性浸润性溃疡，必须行深挖活检及免疫组化检查。黑斑息肉综合征（PJS）：筛查策略：PJS患者小肠癌变风险终生累积。建议从10岁开始筛查，若VCE发现息肉>10mm，切除技术：息肉<1.5息肉1.5∼3.0cm息肉>3.0cm：切除难度极大，穿孔风险高。优先推荐外科腹腔镜辅助小肠切除；若坚持内镜切除，“清洁小肠”策略：由于PJS息肉密集，一次检查难以切除所有息肉。应当按“从近端到远端”顺序，优先切除>15家族性腺瘤性息肉病（FAP）：FAP患者十二指肠及空肠近段息肉常见。必须定期行十二指肠镜及小肠镜检查（Spigelman分级Ⅲ/Ⅳ级者每年1次）。5.其他适应症在小肠梗阻、异物取出及特殊胆道介入等场景中，小肠镜是解决外科手术难以触及病灶的微创利器，体现了内镜技术在急危重症中的替代价值。小肠梗阻：不全性梗阻：由粘连、放射性肠炎或Crohn病引起的非血运性梗阻，若腹胀明显但尚有排气，可行小肠镜下导管减压或狭窄扩张。操作要点：进镜时必须少注气（优先使用CO2注气功能），并频繁吸气。若阻力较大，严禁暴力滑镜（易导致“长袢”形成或肠壁撕裂）。小肠异物：胶囊内镜滞留是主要指征。若滞留时间>2周或导致肠梗阻，必须长条状异物（如牙签、鱼刺）若刺破肠壁，必须尝试内镜下取出；若已穿透肠壁形成脓肿，严禁内镜操作，需外科引流。特殊胆道疾病（ERCP替代）：对于毕Ⅱ式胃大部切除术后、Roux-en-Y吻合术后（解剖改变导致常规十二指肠镜无法到达乳头）的患者，若发生胆管结石或胆道梗阻，应当使用DBE进镜至乳头行ERCP。技术难点：需将小肠镜外套管固定在乳头开口，换用治疗性十二指肠镜或专用副乳头切开刀，操作难度极高，必须由资深专家执行。6.禁忌症与风险评估严格把握禁忌症是预防灾难性并发症的第一道防线，需结合ASA（美国麻醉医师协会）分级与解剖结构进行双重评估。绝对禁忌症：严重心肺功能不全（ASAⅣ级以上），无法耐受麻醉或长时间检查者。急性腹膜炎、消化道穿孔迹象（膈下游离气体）。有多次腹部手术史且高度怀疑存在广泛致密粘连者（进镜成功率极低，穿孔风险极高，严禁强行进镜）。相对禁忌症：妊娠期妇女（尤其是孕晚期），若必须检查，应当在产科协助下进行，避免对子宫压迫。极度营养不良、低蛋白血症（白蛋白<25口服抗凝药物未停用者（详见围手术期管理）。风险分级与应对：高风险：高龄（>80岁）、大量腹水、长期激素使用史。此类患者行小肠镜（特别是治疗性操作）时，必须7.术前准备与围手术期管理完善的肠道准备与抗凝药物管理是保障操作视野清晰与止血安全的基础，任何疏忽都可能导致操作失败或严重出血。肠道准备：方案：必须采用分次服用方案。检查前1天低渣饮食，检查前6小时服用2LPEG（聚乙二醇）电解质散溶液，检查前2小时再服用1~2LPEG。验收标准：以末次排泄物为清水样无固体渣为准。若准备不佳（小肠内有大量粪水），严禁强行进镜诊断，应当改期检查或行胃肠减压后再次准备。路径特异性：经肛进镜者准备要求同结肠镜；经口进镜者虽无需严格全肠道准备，但建议检查前禁食12小时，检查前夜行清洁灌肠，以减少空肠内潴留物干扰。抗凝/抗血小板药物管理：低风险操作（仅活检、APC）：华法林应当停用3~5天，监测INR<1.5；单抗（阿司匹林、氯吡格雷）可高风险操作（EMR、ESD、息肉切除、扩张、PDT夹闭）：华法林、单抗、NOAC（新型口服抗凝药）必须停用5个半衰期（通常术前48~72小时停NOAC，5天停华法林）。对于高血栓风险患者（如机械瓣膜、近期房颤消融），应当请心内科会诊，启用低分子肝素进行“桥接治疗”。恢复用药：治疗性操作后若无出血，通常24小时后恢复抗血小板药物，48~72小时后恢复抗凝药物。麻醉与监护：必须采用静脉麻醉（推荐丙泊酚联合芬太尼或瑞芬太尼），由专业麻醉医师实施。监测：常规监测ECG、NIBP（无创血压）、SpO2。由于小肠镜操作时间长（平均60~120分钟），必须8.操作规范与并发症处理进镜路径的选择直接决定了检查效率与成功率，必须基于病灶预判位置制定“单向”或“双向”联合检查策略。并发症的处理强调“早发现、早干预”，避免病情恶化。进镜方式选择：经口进镜：适用于疑似病灶位于空肠（Treitz韧带以下100~150cm）、OGIB活动性出血、胆道介入。风险：术后胰腺炎（发生率约0.5%~3%）。经肛进镜：适用于疑似病灶位于回肠末端、VCE提示病灶位于远端小肠。风险：腹痛、穿孔。联合进镜：若病灶位置不明，优先经肛进镜（因经口进镜耐受性差且易致胰腺炎）。若经肛进镜未发现病灶，再行经口进镜。两者交界点可通过黏膜下注射印度墨汁或钛夹标记确认。注气规范：必须全程使用CO2注气。CO2吸收快，可显著降低术后腹痛、腹胀发生率及肠腔内压，降低穿孔风险。若设备不支持CO2，应当控制注气量，frequentsuction（频繁吸气）是必须动作。并发症识别与处理：术后胰腺炎（PEP）：主要发生于经口进镜后。预防：进镜时动作轻柔，避免外套管气囊在乳头附近过度压迫。处理：术后2~6小时监测血淀粉酶、脂肪酶。若超过正常值3倍且伴有腹痛，必须按急性胰腺炎处理（禁食水、抑酸、生长抑素、补液）。穿孔：表现：术中突发剧烈腹痛、膈肌抬升、透亮感；术后发热、弥漫性腹膜炎。处理：术中发现的微小穿孔（<5mm），可立即尝试使用多枚金属钛夹（OTSC优先）夹闭，术后禁食、广谱抗生素；若穿孔较大或已有严重腹膜炎体征，严禁保守观察，出血：术中出血：立即冲洗视野，明确出血点。渗血可用APC或1:10000肾上腺素盐水注射；搏动性出血必须用钛夹夹闭。迟发性出血：多见于息肉切除后3~14天。患者出现黑便、晕厥。必须立即行急诊CTA或再次小肠镜检查，优先采用钛夹夹闭或OTSC缝合。9.附录附录A：小肠镜检查知情同意书（核心条款摘要）告知风险：我已被告知小肠镜是一项侵入性检查，可能发生麻醉意外、出血、穿孔、术后胰腺炎等并发症，严重时可能危及生命。方案确认：医师已根据我的病情建议选择经口/经肛/双向进镜方式，我理解必要时可能需中转外科手术。替代方案：我已了解替代方案包括：胶囊内镜（仅检查，不能治疗）、CT小肠造影（影像学检查）、外科手术剖腹探查。附录B：小肠镜术前准备核查表（SOP）检查项目执行标准责任人确认（✓）禁忌症排查无严重心肺功能不全，无急性腹膜炎经治医师肠道准备末次排泄为清水样，无固体残渣护士抗凝管理华法林停用>5天，INR<经治医师麻醉评估ASA分级评估完成，禁食水>6麻醉医师设备调试CO2气瓶压力充足，主机、光源、注水泵工作正常内镜护士知情同意已