哮喘控制评估专家共识（2025版）

哮喘控制评估专家共识（2025版）1总则与核心定义哮喘控制的评估不仅仅是症状的回忆，而是基于循证医学证据对气道炎症水平、气流受限程度及未来风险的综合量化判定。本共识旨在统一各级医疗机构在哮喘管理过程中的评估标准，摒弃单纯的“经验性判断”，建立以“主观症状+客观指标+未来风险”为核心的立体评估体系，从而实现哮喘治疗的精准化与同质化。本共识适用于各级医疗机构呼吸内科、儿科、全科医学科及急诊科医护人员。所有临床决策必须基于评估结果做出，严禁在未完成基础评估的情况下调整治疗方案。1.1评估的核心维度哮喘控制是一个多维度的动态过程，必须包含以下三个维度，缺一不可：症状控制（当前状态）：反映过去4周内的哮喘症状频率及夜间唤醒情况。肺功能损害（生理状态）：反映气流受限的可逆程度及固定性阻塞情况。未来风险（远期预后）：反映急性加重风险、药物副作用风险及肺功能进行性下降风险。1.2评估的时效性要求初诊评估：必须在首诊30分钟内完成症状筛查及肺功能检查（若无禁忌证）。随访评估：治疗启动后2~4周必须进行首次复评。控制良好者每3个月评估1次。控制不佳或近期有急性发作者，必须在2周内完成评估。急性发作评估：必须在患者到达急诊科或门诊15分钟内完成危重程度分级。2标准化评估工具与操作规范主观问卷与客观检测的结合是避免误诊漏诊的唯一路径，任何单一维度的评估都可能导致治疗方向的偏差。临床医师必须熟练掌握至少一种主观评估工具，并结合肺功能及炎性指标进行综合判定。2.1主观症状评估工具优先使用经过验证的标准化问卷，禁止使用开放式问诊替代结构化量表。2.1.1哮喘控制测试ACT适用于12岁及以上人群，总分25分。评估结果判定标准如下：完全控制：25分。维持当前治疗方案，每3个月随访1次。部分控制：20~24分。需评估吸入技术及依从性，考虑升级治疗或增加维持剂量。未控制：≤19分。必须在1周内复诊，排查未控制原因（如依从性差、持续过敏原暴露、合并症），通常需要升级治疗。操作要点：必须由患者独立完成，医师不得诱导性提问。第4项问题“因哮喘而醒来”是指夜间憋醒或早醒伴喘息，单纯因其他原因（如夜尿）醒来不算。若评分波动≥3分，提示病情不稳定，需启动强化随访流程。2.1.2儿童哮喘控制测试C-ACT适用于4~11岁儿童。该量表包含儿童自填部分（7分）与家长填写部分（27分），总分27分。完全控制：27分。部分控制：20~26分。未控制：≤19分。操作要点：必须区分儿童的“活动受限”是因哮喘症状还是因家长过度保护导致。对于无法配合的学龄前儿童，优先使用TRACK（TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids）工具评估复发风险。2.1.3哮喘控制问卷ACQ对治疗变化更敏感，适用于临床试验或需要精细调整治疗的场景。良好控制：ACQ≤0.75（或1.0，视版本而定）。未控制：ACQ≥1.50。2.2客观生理功能评估肺功能检查是哮喘诊断与评估的“金标准”，单纯依靠症状评估会掩盖约30%的气流受限病例。必须严格执行bronchialchallengetest（支气管激发试验）或reversibilitytest（支气管舒张试验）以确认可变性气流受限。2.2.1肺通气功能检查必测指标：FE判定标准：FEFE操作禁忌：近3个月内有心肌梗死、脑卒中、未控制高血压者严禁行剧烈用力呼气动作。近2周内有大咯血史者禁用。动作机理厚度：用力呼气时，胸内压迅速升高导致气道动态压缩。若哮喘患者气道平滑肌痉挛或黏膜水肿，等压点（EPP）会向肺泡端移动，导致气道过早闭陷，表现为FEV1下降。若直接测得F2.2.2支气管舒张试验药物选择：首选吸入沙丁胺醇400μg（通过储雾罐）。阳性判定标准：FE检测时机：吸入药物后15~30分钟复测。风险演化叙事：若患者近期频繁使用β2受体激动剂，气道受体可能处于饱和或下调状态，导致假阴性结果。故测试前需停用短效β2激动剂（SABA）至少4~6小时，长效2.2.3呼气峰流速变异率监测适用场景：职业性哮喘筛查、症状不典型的疑似患者、家庭自我监测。测量频率：每日早晚各测1次，每次测3遍取最大值，连续监测2周。计算公式：P阳性标准：PEF变异率>10%（成人）或>13%（儿童）。2.3气道炎症评估症状控制但炎症持续是哮喘急性加重的重要诱因，引入炎性指标评估有助于实现“治疗炎症”而非“治疗症状”。2.3.1呼出气一氧化氮FeNO是反映Th2炎症的特异性指标。检测标准：必须按照ATS/ERS标准操作，呼气流速控制在50mL/s。结果判读：成人：FeNO<25ppb（非嗜酸性炎症为主），25~50ppb（混合型），>50ppb（强嗜酸性炎症）。儿童：FeNO<20ppb（低），20~35ppb（中），>35ppb（高）。临床应用：FeNO>50ppb提示对吸入糖皮质激素（ICS）治疗反应好，但停药后复发风险高。FeNO<20ppb且症状控制不佳，需排查非嗜酸性哮喘（如中性粒细胞性、激素抵抗型）或诊断错误（如声带功能障碍VCD、胃食管反流GERD）。禁忌三件套：严禁患者在检测前1小时内进食、饮水、吸烟或剧烈运动（会影响NO水平）→改为空腹2小时后检测，安静休息15分钟再测。严禁在检测前1小时使用支气管舒张剂→改为按医嘱暂停药物或记录用药情况以便校正。严禁患者漏气吹气（会导致数值假性偏低）→使用鼻夹确保口唇紧密包裹咬口。2.3.2痰诱导与细胞学分类指征：重症哮喘、难治性哮喘、怀疑嗜酸性粒细胞性肺炎（EP）。正常值：痰嗜酸性粒细胞百分比<2.5%。操作风险：诱导过程中可能出现支气管痉挛。预案：必须备有急救车与吸氧设备，操作者需熟练掌握雾化泵操作，若FE3临床分级与风险分层管理哮喘的严重程度与控制水平是两个独立的概念，评估的目的在于将患者归入不同的管理路径以匹配医疗资源。根据症状频次、夜间症状及肺功能下降幅度，将风险划分为三级，每级对应明确的干预边界。3.1急性加重风险分级急性加重是哮喘致残致死的主要原因，必须基于既往史与当前控制水平进行预判。风险等级判定标准启动权限处置原则高风险(Ⅰ级)过去1年曾有因哮喘插管/入住ICU史；或过去1年急性加重≥2次；或正在使用口服激素；或ACT<15分；或FeNO>50ppb且依从性差。呼吸专科主治医师以上1.强烈推荐使用生物制剂（如抗IgE、抗IL-5）。<br>2.每月1次专科复诊。<br>3.制定书面的哮喘急性发作行动计划。中风险(Ⅱ级)过去1年急性加重1次；或SABA使用>3次/周（非预防性）；或肺功能FE全科医师/专科医师1.评估依从性与吸入技术。<br>2.升级ICS剂量或按需ICS-Formoterol维持治疗。<br>3.每3个月复诊。低风险(Ⅲ级)无急性加重史；症状控制良好（ACT≥20）；SABA使用≤2次/周；肺功能正常。全科医师/社区医生1.维持当前治疗。<br>2.每3~6个月复诊。<br>3.季节性过敏原回避指导。3.2药物不良反应风险评估长期使用ICS和口服激素（OCS）带来的副作用是影响患者生存质量的隐形杀手。ICS风险：声音嘶哑/口腔念珠菌病：发生率高达30%~60%。处置：必须指导患者用药后彻底漱口（深部漱口3次以上），推荐使用储雾罐。骨质疏松风险：对于使用布地奈德>800μg/d或氟替卡松>500μg/d超过3个月且年龄>50岁的患者，必须每年检测1次骨密度（DEXA）。OCS风险：糖尿病、高血压、青光眼：长期口服激素患者每3个月监测空腹血糖、血压、眼压。处置原则：优先使用生物制剂替代OCS减量；严禁骤停口服激素（必须每2~4周减量1次，每次减量≤5mg泼尼松等效剂量）。4规范化评估流程与执行路径评估的价值在于其闭环特性，任何一次未导出行动方案的评估都是医疗资源的浪费。临床科室必须建立“评估-决策-行动-复盘”的标准化作业程序（SOP）。4.1初次全面评估流程问诊（前5分钟）：核心症状：喘息、气急、胸闷、咳嗽。时间模式：夜间/晨起加重？运动后加重？接触过敏原后？现病史：过去4周症状频次、急救药使用次数。查体（2分钟）：重点听诊双肺呼气相哮鸣音（轻度哮喘可能无哮鸣音，即“SilentChest”）。检查有无鼻息肉、特应性皮炎（共病线索）。辅助检查（按序进行）：肺通气功能+舒张试验（必查）。FeNO（条件允许必查）。过敏原皮试或血清sIgE（怀疑过敏性哮喘时查）。胸部X光（仅用于排除肺炎、气胸等其他疾病，不作为哮喘诊断常规）。诊断确立与分级：根据GINA2025策略确立诊断。填写《哮喘初始评估档案》。4.2随访评估流程随访的核心不在于开药，而在于验证前一次治疗方案的依从性与有效性。复核ACT/ACQ评分：对比上次分数。复核吸入技术：让患者演示装置操作。判定标准：必须一次性完成所有关键步骤（打开、呼气、含住、深吸气+屏气、漱口）。纠错：发现1处错误必须现场纠正并让患者复做2次。复核依从性：询问“过去一周漏服几次？”。查看药瓶剩余量（计数）。使用智能吸入器数据（如有）。肺功能复查：控制良好者每年1次。方案调整者3个月后复查。调整方案：依据“升阶梯/降阶梯”原则。方案分层表达：优先：采用基于症状控制驱动的调整策略（GINA策略）。若不具备FeNO检测条件：则依据肺功能FE严禁：仅凭患者主观“感觉好了”就直接停药，必须符合“至少3个月无症状且肺功能正常”方可考虑降阶梯。4.3孕期哮喘评估路径妊娠期哮喘管理涉及母子双重安全，评估需更加谨慎。原则：哮喘控制不良对胎儿的危害（早产、低体重、缺氧）远大于药物的潜在影响。评估频率：每4周1次（或根据病情增加）。药物选择：首选：吸入布地奈德（B类药）。次选：白三烯受体拮抗剂（LTRA）。禁用：ACEI/ARB类降压药（若合并高血压）可能加重咳嗽，需回避；脱敏治疗（SLIT）一般不在孕期启动。5特殊场景的差异化评估通用评估模型在极端或特殊生理状态下往往失灵，必须建立针对性的评估修正案。5.1难治性哮喘评估当规范治疗3~6个月仍未达到控制水平，需启动难治性哮喘评估流程。重新诊断（TruthCheck）：误诊排查：声带功能障碍（VCD）、心源性哮喘、支气管扩张、肺栓塞。方法：喉镜检查、BNP检测、胸部HRCT。依从性深度排查：处方率vs取药率。现场操作考核。表型评估：嗜酸性粒细胞性：血EOS>300/μL或FeNO>35ppb。过敏性：总IgE>150IU/mL且皮试阳性。肥胖相关：BMI>30kg/m²。共病评估：鼻窦炎、GERD（胃食管反流）、焦虑抑郁、OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停）。处置：治疗共病（如PPI治GERD、CPAP治疗OSAS）是改善哮喘控制的前提。5.2运动诱发性哮喘（EIA）评估多见于儿童青少年，评估需结合运动激发试验。金标准：运动激发试验（在室内跑步机或功率自行车上运动6~8分钟，使心率>85%预计值，FE替代方案：若无条件，可用甘露醇激发试验或EVH（高通气量）试验。治疗策略评估：评估运动前预防用药使用情况（SABA或LTRA）是否及时（运动前15~30分钟）。5.3老年哮喘评估老年人常合并COPD（哮喘-慢阻肺重叠，ACO），且认知功能下降影响评估准确性。评估难点：对气流受限感知迟钝；手部协调能力差导致吸入技术困难。特殊考量：必须区分ACO：既往吸烟史>10包年，固定性气流受限，弥散功能（DLCO）显著降低提示COPD成分重。认知评估：若患者MMSE评分<24分，必须由家属/照护者参与评估和用药指导。跌倒风险：评估口服激素或茶碱类药物是否引起头晕、步态不稳。6评估结果的质量控制与数据管理没有数据留痕的评估等于未发生，建立完整的质控体系是持续改进医疗质量的基石。6.1评估记录规范所有评估结果必须录入电子病历系统（EMR）或专科数据库，字段包含但不限于：日期时间。ACT/ACQ具体分值。FEFeNO值（ppb）。当前用药方案（药物+剂量+频次）。吸入技术评级（合格/不合格）。下次随访计划。6.2质控指标科室需每月统计以下质控指标，目标值需持续达标：哮喘控制测试率：就诊哮喘患者ACT评估率应≥95%。肺功能检查率：确诊及随访期哮喘患者每年肺功能检查率应≥80%。吸入技术考核率：每次随访必须考核，覆盖率100%。急性加重率：年均急性加重人次/患者总数，目标值<0.2人次/人/年。6.3持续改进（PDCA）Plan（计划）：根据质控数据发现薄弱环节（如FeNO检测率低）。Do（执行）：开展全员培训，优化检测流程。Check（检查）：3个月后复查指标变化。Act（处理）：将有效措施标准化，纳入科室制度。附录A：可执行工具表附表1：哮喘控制评估记录表（样表）基本信息姓名：_______性别：年龄：病历号：_________诊断：___________评估日期____年月__日主观评估(ACT)1.过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？<br>[]所有时间[]大多数时候[]有些时候[]很少时候[]没有<br>2.过去4周内，您有多少次呼吸困难？<br>[]每天不止1次[]每天1次[]每周3-6次[]每周1-2次[]完全没有<br>3.过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、胸闷、胸痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？<br>[]每周4晚或更多[]每周2-3晚[]每周1次[]1-2次[]没有<br>4.过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？<br>[]每天3次以上[]每天1-2次[]每周2-3次[]每周1次或更少[]没有<br>5.您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？<br>[]没有控制[]控制很差[]有些控制[]控制很好[]完全控制<br>总分：____/25分（<20未控制；20-24部分控制；25完全控制）客观评估肺功能(FEV1)：实测值____L/占预计值__%<br>PEF变异率：__%（>10%异常）<br>吸入