干燥综合征全程管理中国专家共识（2025版）

干燥综合征全程管理中国专家共识（2025版）干燥综合征（Sjögren'sSyndrome,SS）是一种以淋巴细胞增殖和外分泌腺体慢性炎症为特征的系统性自身免疫性疾病。临床上除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状。其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。为进一步规范我国风湿免疫科及相关学科医生对干燥综合征的临床诊治水平，改善患者预后，特制定《干燥综合征全程管理中国专家共识（2025版）》。本共识旨在从早期筛查、诊断评估、治疗策略、合并症管理及患者随访等多个维度，提供全面、规范且具有临床指导意义的建议。一、疾病概述与流行病学特征干燥综合征分为原发性干燥综合征和继发性干燥综合征。前者不合并另一种已确定的结缔组织病，后者则继发于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症等。近年来，随着对该疾病认识的深入及诊断技术的进步，其患病率呈上升趋势。流行病学数据显示，全球范围内pSS的患病率约为0.1%至1%，好发于中年女性，男女比例约为1:9至1:20。然而，男性患者往往症状不典型，且病情可能较重，需引起临床高度重视。该病的发病机制尚未完全阐明，目前认为是在遗传、环境（如病毒感染）及内分泌等因素共同作用下，导致机体免疫耐受性被打破，epithelialcells（上皮细胞）激活并分泌促炎细胞因子，进而吸引并活化T、B淋巴细胞，形成特征性的淋巴细胞浸润，最终造成外分泌腺体破坏及多系统损伤。其中，B淋巴细胞功能异常及多种自身抗体（如抗SSA/SSB抗体）的产生是发病的关键环节。二、早期识别与筛查策略干燥综合征的起病隐匿，临床表现多样，早期诊断极具挑战性。许多患者因口干、眼干症状非特异性而长期就诊于口腔科、眼科或消化科，导致确诊延迟。因此，提高早期识别能力是全程管理的第一步。1.高危人群的界定临床医生应对以下高危人群保持高度警惕：出现不明原因的持续口干（进干食需水助咽）或眼干（似砂砾磨擦感）超过3个月者。出现反复发作的腮腺肿大或猖獗龋齿（迅速发展的龋齿）者。不明原因的关节痛、皮疹、雷诺现象或乏力的患者。合并有其他自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）的患者，应常规排查是否继发干燥综合征。抗核抗体（ANA）阳性，特别是抗SSA/SSB抗体阳性者，即使尚未出现明显症状，也应定期随访。2.筛查工具的应用主观症状问卷：推荐使用干燥综合征筛查问卷（如SICCA症状问卷）进行初步评估。对于口干症状，可询问患者每日饮水次数、吞咽干性食物是否困难；对于眼干，可询问是否有异物感、使用人工泪液的频率。客观简易检查：Schirmer试验（滤纸试验）：用于评估泪液分泌功能。在不麻醉状态下，5分钟内滤纸湿润长度≤5mm为阳性。唾液流率测定：收集未刺激的全唾液，15分钟内流率≤1.5ml为阳性。唾液腺超声：作为一种无创、便捷且可重复的影像学手段，在2025版共识中推荐作为一线筛查工具。特征性的超声表现（如腺体回声不均、低回声结节、边界不清等）对早期诊断具有重要价值。三、诊断标准与分类建议目前国际上广泛采用的是2016年ACR/EULAR分类标准，本共识在结合中国临床实践的基础上，对此标准进行了进一步细化与解读，强调临床、血清学及病理学指标的有机结合。1.诊断必备条件必须具备以下纳入条件之一：眼干症状（SICCA问卷阳性）或Schirmer试验≤5mm/5min或角膜荧光染色评分（OSS）≥3（vanBijsterveld评分）。口干症状（SICCA问卷阳性）或唾液流率≤0.1ml/min或唾液腺造影阳性或唾液腺活检符合特征性改变。2.加权评分系统采用以下条目进行评分，总分≥4分可诊断为pSS：唇腺灶性淋巴细胞浸润（FocusScore）：灶性指数≥1个灶/4mm²，评3分。此为诊断的金标准，尤其适用于血清学阴性但临床高度怀疑的患者。抗SSA/Ro抗体阳性：评3分。这是最核心的血清学指标，滴度高低与疾病活动度及系统受累风险相关。角膜荧光染色（OSS评分）：≥3分，评1分。Schirmer试验：≤5mm/5min，评1分。自然唾液流率：≤0.1ml/min，评1分。唾液腺超声：表现异常（如低回声区、高回声条带），评1分。2025版共识特别强调了超声在替代涎腺造影中的作用。3.鉴别诊断诊断时需排除以下情况：头颈部放疗史。活动性丙型肝炎病毒感染。艾滋病（AIDS）。结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病（GVHD）等疾病。乙酰胆碱酯酶抑制剂（如阿托品、东莨菪碱等）药物使用史。四、病情评估体系规范的病情评估是制定治疗方案和判断预后的基础。干燥综合征的评估应涵盖腺体症状、系统受累程度、生活质量及疾病活动度四个维度。1.腺体症状评估口腔干燥：推荐使用口腔干燥量表（XerostomiaInventory,XI）。眼部干燥：推荐使用眼表疾病指数（OSDI）问卷。客观指标：定期复查Schirmer试验、唾液流率及泪膜破裂时间（BUT）。2.系统受累评估全身受累是影响预后的关键因素。根据EULAR干燥综合征疾病活动度指数（ESSDAI），系统表现分为以下12个领域，每个领域根据严重程度赋予不同分值（0-3分），总分越高，病情活动度越高。系统领域评估内容活动度定义参考（高分值特征）全身发热、盗汗、体重下降持续高热、消瘦皮肤血管炎、荨麻疹、红斑坏死性血管炎、紫癜粘膜口腔溃疡、口腔念珠菌病复发性严重溃疡腺体腮腺/颌下腺肿大双侧或反复发作性肿大淋巴结淋巴结肿大触及肿大、病理证实关节关节痛或关节炎侵蚀性关节炎或功能丧失肺间质性肺病（ILD）、肺动脉高压活动性ILD、需氧或激素冲击肾脏肾小管酸中毒（RTA）、肾小球肾炎范可尼综合征、GFR下降肌肉肌痛、肌无力肌酶升高、肌电图证实肌炎外周神经感觉运动神经病、多发性神经病多发性单神经炎、轴索损害中枢神经脑膜炎、脑炎、脊髓病变急性横贯性脊髓炎、脑血管病变血液白细胞减少、血小板减少、贫血溶血性贫血、粒细胞缺乏症3.患者自我报告与生活质量患者主诉的疼痛、疲劳和干燥程度（ESSPRI：干燥综合征患者报告指数）对于指导对症治疗至关重要。医生应关注患者的心理状态，焦虑和抑郁在SS患者中发生率较高，需纳入综合评估。五、全程管理与治疗策略干燥综合征的治疗目标是：缓解症状、控制疾病进展、预防系统损害、提高生活质量及延长生存期。治疗策略遵循阶梯化、个体化原则，分为局部对症治疗和全身免疫抑制治疗。1.局部对症治疗：改善生活质量针对腺体受累引起的眼干、口干，首选局部替代和促分泌治疗。干燥性角结膜炎：人工泪液：作为基础治疗，推荐使用不含防腐剂的人工泪液，每日频次根据病情需要。抗炎药物：对于中重度眼干或伴有炎症者，推荐使用0.05%环孢素A或0.1%他克莫司滴眼液，可减轻眼表炎症。物理治疗：泪点栓塞术可减少泪液排出，适用于泪液分泌极少但仍有残存功能的患者。避免诱因：减少长时间看屏幕，避免空调直吹，增加环境湿度。口腔干燥症：唾液替代品：使用人工唾液或口腔凝胶润滑口腔。促分泌剂：毛果芸香碱（Pilocarpine）和西维美林（Cevimeline）是常用的M3受体激动剂，能有效刺激唾液和泪液分泌。剂量应个体化，从低剂量开始，常见副作用包括出汗、尿频、潮红等，禁忌症包括哮喘、闭角型青光眼、严重心血管疾病。口腔卫生：极为重要。建议患者每3-6个月进行口腔检查，使用含氟牙膏，预防龋齿和牙周病。对于念珠菌感染，需局部或系统使用抗真菌药物。2.全身免疫抑制治疗：控制系统损害对于出现系统受累（如肺间质病变、肾小管酸中毒、血管炎、神经病变、血细胞减少等）的患者，需积极使用免疫抑制剂。糖皮质激素：根据系统受累的严重程度决定剂量。对于轻度系统受累（如关节炎、皮疹、轻度血细胞减少），可给予小至中等剂量泼尼松（0.3-0.5mg/kg/d）。对于重症受累（如急进性ILD、严重血管炎、溶血性贫血），需给予大剂量激素冲击（甲泼尼龙500-1000mg/d，连用3天）后改为口服序贯治疗。病情控制后应尽快规律减量，寻找最小维持剂量或停药。传统合成改善病情抗风湿药：羟氯喹（HCQ）：是治疗原发性干燥综合征的基础用药，尤其适用于疲劳、关节痛、皮疹及高球蛋白血症患者。虽然其对改善腺体症状作用有限，但有助于调节免疫、降低疾病活动度，且有潜在的心血管保护作用。甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）：主要用于以关节炎为主要表现的患者。环磷酰胺（CYC）：用于重症患者，特别是伴有严重血管炎、危及生命的ILD或神经系统病变者。常采用静脉冲击疗法。霉酚酸酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）：常用于维持期治疗，或用于病情中重度的患者，如ILD、肾炎等。生物制剂：精准靶向治疗随着对发病机制中B细胞通路研究的深入，生物制剂在难治性SS中的应用越来越广泛。2025版共识对生物制剂的使用推荐更为明确。生物制剂靶点适应症与推荐等级临床应用要点利妥昔单抗(RTX)CD20(B细胞)强推荐：伴有严重系统受累（如血管炎、神经病变、低补体血症）、难治性腺体炎者。剂量通常为375mg/m²每周一次共4次，或1g静滴每2周一次。需注意筛查乙肝，预防感染。贝利尤单抗BLyS(B淋巴细胞刺激因子)中度推荐：用于高球蛋白血症、高疾病活动度且传统治疗不佳的患者。10mg/kg每2-4周一次。对改善血清学指标有效。阿巴西普CTLA-4-Ig(T细胞共刺激调节)新增推荐：对于伴有难治性关节炎或肺间质病变的患者显示出潜在疗效。剂量参考类风湿关节炎治疗方案。泰它西普BLyS受体探索性推荐：针对B细胞通路的新型药物，用于难治性病例。皮下注射，需关注注射部位反应。JAK抑制剂：如托法替布、巴瑞替尼。作为小分子靶向药物，其在SS中的临床试验正在推进，初步显示对关节炎、皮疹及部分腺体症状有效，可用于传统免疫抑制剂和生物制剂疗效不佳的患者。六、系统受累的专项管理1.干燥综合征相关间质性肺病（SS-ILD）SS-ILD是导致患者死亡的主要原因之一。高分辨率CT（HRCT）是诊断和随访的核心手段。治疗上，根据病理类型（如非特异性间质性肺炎NSIP、寻常型间质性肺炎UIP）制定方案。通常首选激素联合MMF或CYC。对于进展性纤维化患者，可考虑联合抗纤维化药物（如吡非尼酮、尼达尼布）。利妥昔单抗在难治性SS-ILD中表现出良好前景。2.肾脏受累最常见为肾小管酸中毒（RTA），可导致低钾性麻痹、肾性骨病。治疗以补钾、纠正酸中毒为主，严重者需小剂量激素联合免疫抑制剂。肾小球受累较少见但病情重，治疗方案参照狼疮性肾炎。3.血液系统受累白细胞减少和血小板减少常见。若无明显出血或感染症状，可观察或使用HCQ、达那唑等。对于严重血细胞减少（如血红蛋白<60g/L，血小板<30×10⁹/L），需大剂量激素联合丙种球蛋白（IVIG）冲击，或使用利妥昔单抗、环孢素等。4.神经系统受累包括周围神经病变和中枢神经病变。周围神经病变多表现为感觉运动神经病，治疗以激素联合免疫抑制剂为主，辅以营养神经药物。中枢受累预后较差，需积极强化免疫抑制治疗。七、合并症管理与长期随访干燥综合征不仅是风湿免疫病，更是一种全身性疾病，需关注其远期并发症。1.淋巴瘤风险SS患者发生淋巴瘤的风险显著高于普通人群，尤其是黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤。预警信号包括：持续存在的腮腺肿大、淋巴结肿大、冷球蛋白血症、低补体血症（C3/C4下降）、皮肤紫癜及高球蛋白血症。对于此类患者，应密切监测影像学及免疫球蛋白水平。确诊淋巴瘤后，需转诊血液科，治疗方案通常包含R-CHOP方案等化疗。2.心血管风险慢性炎症加速动脉粥样硬化。管理应严格控制传统危险因素（高血压、高血脂、糖尿病），并建议使用小剂量阿司匹林进行一级预防（需评估出血风险）。羟氯喹可能具有潜在的心血管保护作用。3.骨质疏松糖皮质激素的使用及绝经后状态增加了骨折风险。建议定期检测骨密度（DXA），补充钙剂和维生素D，必要时使用双膦酸盐类药物。4.妊娠管理抗SSA/SSB抗体阳性的母亲，胎儿发生新生儿狼疮综合征（NLE）及先天性心脏传导阻滞的风险增加。建议在妊娠前进行风险评估，妊娠期间密切监测胎儿心动图。对于曾有先天性心脏传导阻滞妊娠史的女性，建议在妊娠早期使用羟氯喹预防。大部分SS患者在病情稳定情况下可以安全妊娠，但需停用可能致畸的药物（如MTX、LEF、CYC）。八、患者教育、随访与预后1.患者教育提高患者对疾病的认知是提高依从性的关键。教育内容包括：生活方式：戒烟戒酒，避免食用辛辣刺激性食物，保持充足睡眠。眼部护理：勿揉眼，定时眨眼，正确使用人工泪液。口腔护理：餐后漱口，使用牙线，定期牙科检查。心理支持：鼓励患者加入病友互助组织，缓解焦虑情绪。2.随访计划建立规范的随访档案。病情稳定者建议每3-6个月随访一次；病情活动或系统受累严重者，建议每1-3个月随访一次。随访项目包括：血常规、尿常规、肝肾功能、免疫球蛋白