肿瘤介入微创治疗中国专家共识（2025版）

肿瘤介入微创治疗中国专家共识（2025版）1.总则与背景肿瘤介入微创治疗已成为继外科手术、放射治疗、系统药物治疗之后的第四大肿瘤治疗支柱。随着影像引导技术、穿刺器械、能量设备及栓塞材料的飞速发展，肿瘤介入治疗已从最初的辅助性、姑息性手段，逐渐转变为在某些肿瘤（如早期肝癌、肾癌等）中可获得根治性疗效的重要疗法。为进一步规范我国肿瘤介入微创治疗的临床实践，提高治疗效果，降低并发症发生率，推动学科高质量发展，特制定本共识。本共识旨在为临床医师提供具有可操作性的指导建议，涵盖血管性介入、非血管性介入及联合治疗等多个领域。共识基于循证医学证据，结合我国临床实际，强调多学科团队（MDT）诊疗模式的重要性，致力于实现肿瘤治疗的全程化、精准化和个体化管理。2.适应症与禁忌症总论2.1适应症肿瘤介入微创治疗适用范围广泛，具体包括但不限于以下情形：实体肿瘤的根治性治疗：适用于直径≤5cm的单发或少数（≤3个）肝、肾、肺、肾上腺等实体肿瘤，无血管侵犯及远处转移。实体肿瘤的姑息性治疗：适用于较大肿瘤的减瘤、缓解疼痛、改善生活质量，或作为手术切除前的降期治疗（新辅助治疗）。复发与转移性肿瘤：适用于术后复发、放化疗后进展或转移性病灶的局部控制。血管相关性并发症处理：如肿瘤破裂出血、动静脉瘘的封堵、下腔静脉滤器置入预防肺栓塞等。2.2禁忌症介入治疗虽属微创，但仍存在绝对禁忌症与相对禁忌症：绝对禁忌症：无法纠正的严重凝血功能障碍（INR>1.5，血小板<50×10⁹/L）；严重恶液质或多器官功能衰竭，预期生存期<3个月；未能控制的严重感染；无法配合治疗的精神障碍。相对禁忌症：肿瘤位置紧邻大血管、胆管或重要脏器（如肠管、胆囊），且缺乏有效隔离手段；严重肝肾功能不全（Child-PughC级）；对造影剂严重过敏且无法通过水化或药物预防。3.血管性介入治疗血管性介入治疗主要通过经动脉途径，利用导管技术对肿瘤供血动脉进行栓塞、化疗药物灌注或放射性微球植入。3.1经动脉化疗栓塞术（TACE）TACE是目前中晚期肝癌的一线治疗方案，其原理是阻断肿瘤血供并局部释放高浓度化疗药物。操作技术规范：入路选择：常规采用股动脉入路，对于腹主动脉迂曲或股动脉穿刺困难者，可选择桡动脉或肱动脉入路。血管造影：必须行腹腔干、肠系膜上动脉造影，明确肿瘤数目、大小、血供情况及有无动静脉瘘。必要时行间接门脉造影评估门静脉通畅情况。栓塞材料：推荐使用载药微球（DEB-TACE）与传统碘化油TACE（cTACE）相结合。对于血供极其丰富的肿瘤，可联合使用明胶海绵颗粒或聚乙烯醇（PVA）颗粒进行近端栓塞。栓塞终点：目标血管血流明显减缓，肿瘤染色基本消失，需保留载瘤动脉的主干通畅以利于再次治疗。临床疗效评估：TACE术后应结合影像学（mRECIST标准）与肿瘤标志物（AFP等）进行评估。建议术后4-6周行增强CT或MRI检查。3.2经动脉栓塞术（TAE）对于不能耐受化疗药物的患者（如白细胞低下、严重肾功能不全），可采用单纯颗粒栓塞。常用材料包括明胶海绵、Callisphere微球等，主要用于富血供肿瘤（如子宫肌瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤）及急性肿瘤出血的控制。3.3经动脉放射性微球栓塞（TARE/90Y-SIRT）利用钇-90（90Y）微球发出的β射线杀伤肿瘤细胞。技术要点：术前必须进行99mTc-MAA模拟灌注成像，计算肺分流分数（LSF）及肿瘤/正常肝组织摄取比（T/N），防止放射性肺炎及正常肝组织损伤。适用人群：主要用于门静脉癌栓但不伴有明显肝外转移的晚期肝癌，或作为大肝癌降期治疗的桥接手段。4.非血管性介入治疗非血管性介入主要指在影像引导下，通过穿刺针直接对肿瘤进行物理消融、化学消融或放射性粒子植入。4.1肿瘤消融技术消融技术包括热消融（射频、微波、激光）和冷消融（冷冻消融），以及不可逆电穿孔（IRE）。技术类别作用机理优势局限性适用病灶射频消融(RFA)高频电流导致离子摩擦产热，温度达60-100℃致细胞凝固性坏死技术成熟，并发症少，成本相对较低受血流散热影响大，消融范围有限≤3cm的肝癌、肺瘤微波消融(MWA)电磁波使水分子旋转产热，温度可迅速升至100℃以上消融速度快，受血流影响小，消融范围大需防烫伤，控制难度稍高≤5cm的肝癌，靠近血管肿瘤冷冻消融(Cryo)氩气快速降温形成冰球，氦气复温导致细胞破裂可监测冰球范围，疼痛感轻易发生血小板下降，出血风险稍高肾癌、骨肿瘤、靠近危险区域肿瘤纳米刀(IRE)脉冲电场破坏细胞膜脂质双分子层，诱导细胞凋亡不损伤血管、胆管、神经等重要结构需全身麻醉及肌松，心律失常风险胰腺癌、肝门部肿瘤操作关键点：引导方式：首选CT或MRI引导，对于表浅或肝脏肿瘤可采用超声造影引导，确保穿刺路径避开大血管及重要脏器。消融策略：对于直径>3cm的肿瘤，应采用多点、叠加消融，并建立至少0.5-1.0cm的“消融安全边界”，以降低复发风险。实时监测：热消融过程中可监测阻抗或温度；冷冻消融需实时观察冰球覆盖范围；建议术后即刻行造影超声或增强CT评估消融区有无残留。4.2放射性粒子植入（125I）原理：将放射性碘-125粒子永久植入肿瘤内部，持续释放低能γ射线，杀伤肿瘤细胞。计划系统：术前必须通过TPS（治疗计划系统）进行三维重建，确定粒子数量、排列分布及进针路径，实现剂量适形。适用范围：适用于无法手术切除的胰腺癌、复发直肠癌、前列腺癌及肺门淋巴结转移等。5.联合治疗策略单一介入手段往往难以应对复杂的肿瘤生物学特性，基于机制互补的联合治疗已成为2025版共识的核心推荐。5.1介入治疗与免疫治疗的联合介入栓塞或消融可导致肿瘤细胞坏死，释放肿瘤相关抗原（TAAs），激活特异性抗肿瘤免疫反应，即“原位疫苗”效应。联合策略：TACE或消融术后序贯使用PD-1/PD-L1抑制剂。注意事项：需警惕免疫相关不良反应与介入术后肝肾功能损伤的叠加效应，建议术后1-2周待机体炎症反应稳定后再启动免疫治疗。5.2介入治疗与靶向药物的联合靶向药物（如仑伐替尼、索拉非尼）具有抑制肿瘤血管新生、抗增殖作用。协同机制：TACE术后缺氧环境可诱导VEGF上调，联合靶向药物可抑制缺氧诱导的血管再生，延长肿瘤进展时间。推荐方案：对于中晚期肝癌，推荐“TACE+TKI+免疫”的三联模式，但需密切监测消化道反应及高血压等副作用。5.3消融与全身化疗的联合对于肺转移瘤或骨转移瘤，局部消融可有效控制病灶负荷，减轻疼痛，为全身化疗创造条件。对于肺小结节（<1cm），消融甚至可达到类似手术切除的疗效。6.围手术期管理6.1术前评估影像学检查：必须进行高分辨率增强CT或MRI扫描，必要时结合PET-CT明确肿瘤代谢活性。实验室检查：涵盖血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质及肿瘤标志物。心肺功能评估：对于高龄或有基础疾病患者，需进行心电图及肺功能测定。知情同意：详细告知患者及家属手术目的、预期收益、潜在风险及替代治疗方案。6.2术中操作规范麻醉与镇痛：根据手术复杂程度选择局部麻醉、静脉镇静或全身麻醉。推荐使用“镇静+局麻”模式，既可减轻患者痛苦，又能保留配合能力。生命体征监测：全程监测心率、血压、血氧饱和度。防辐射措施：手术团队需严格执行放射防护，佩戴铅衣、铅围脖，使用剂量报警仪。6.3术后处理常规护理：平卧制动6-12小时（视穿刺部位及止血方式而定），监测穿刺点出血及血肿形成。症状管理：栓塞后综合征：表现为发热、腹痛、恶心呕吐。对于发热>38.5℃者，需排除感染，给予对症退热处理；疼痛剧烈者推荐多模式镇痛（NSAIDs+弱阿片类）。消融后反应：多为一过性胸痛或发热，对症处理即可。辅助治疗：术后酌情给予保肝、抑酸、止吐及补液治疗，维持水电解质平衡。7.并发症的预防与处理介入治疗的并发症分为轻微并发症和严重并发症。遵循Clavien-Dindo并发症分级系统进行管理。并发症类型临床表现预防措施处理策略出血/血肿穿刺点渗血、腹膜后血肿、腹腔内出血术前纠正凝血功能；精准穿刺；术后确切压迫；使用血管封堵器轻微者保守治疗、输血；严重者（血流动力学不稳）行血管造影栓塞或手术探查肝脓肿/胆汁瘤高热、寒战、右上腹痛；影像见液性暗区严格无菌操作；预防性使用抗生素（尤其是胆道支架术后）经皮穿刺置管引流，强力抗生素治疗异位栓塞胆囊炎、胃肠溃疡、肺部栓塞、下肢缺血超选择插管；避免栓塞剂反流；使用保护装置对症支持治疗；必要时手术取栓或切除坏死肠段脏器损伤消化道穿孔、胆管狭窄、神经损伤避开危险区域；采用人工胸腹水隔离技术；低温消融保护鼻胆管引流/支架置入；胃肠减压；严重者手术修补肾功能损伤造影剂肾病（Scr升高）术前水化；控制造影剂用量；使用等渗造影剂停用肾毒性药物；水化利尿；必要时透析8.疗效评价与随访8.1评价标准RECIST1.1标准：主要基于肿瘤大小的变化，适用于评价靶向药物疗效，但对介入治疗后的存活肿瘤评估不敏感。mRECIST标准：针对肝癌TACE或消融治疗，以动脉期增强显影的肿瘤（存活肿瘤）直径变化为依据，是目前介入治疗疗效评价的金标准。免疫相关疗效评价标准（iRECIST）：适用于介入联合免疫治疗，允许确认进展（iCPD）前有假性进展的可能。8.2随访计划规范的随访是早期发现复发、及时干预的关键。术后早期随访（1个月内）：复查血常规、肝肾功能及增强影像，评估治疗反应及并发症恢复情况。常规随访（2年内）：每3个月复查一次，包括增强CT/MRI、肿瘤标志物及胸部X线/CT。长期随访（2年以上）：每6个月复查一次。复发监测：若发现新发病灶或标志物持续升高，应立即启动MDT讨论，决定是否追加介入、手术或系统治疗。9.特殊人群与特殊部位的介入治疗9.1老年患者（≥75岁）老年患者生理储备功能下降，合并症多。原则：以微创、快速、有效为主，首选消融或单纯栓塞（TAE），尽量避免使用大剂量化疗药物。管理：简化手术流程，缩短手术时间，术后密切监测心脑功能。9.2门静脉癌栓（PVTT）患者PVTT是肝癌预后不良的重要因素。策略：对于主干癌栓，推荐门静脉支架置管联合125I粒子条植入，既能开通门静脉血流，又能局部放疗控制癌栓生长。必要时联合TACE治疗肝内病灶。9.3特殊部位肿瘤（如肝顶部、膈肌旁）技术难点：穿刺路径受限，易损伤膈肌或肺组织，导致气胸或胸腔积液。解决方案：推荐采用人工胸水或人工腹水技术，建立液体隔离带，扩大操作窗口，显著提高手术安全性。10.机构建设与人员培训高质量的肿瘤介入治疗依赖于专业的团队和先进的设备。10.1团队配置核心成员：应包含介入科医师、影像科医师、肿瘤内科医师、麻醉科医师及专科护士。职责分工：介入医师负责手术操作及围手术期管理；影像医师负责术前规划及术后疗效评估；肿瘤内科医师负责系统治疗方案的制定。10.2设备要求影像引导设备：必须具备数字减影血管造影机（DSA），建议配置平板探测器及类CT功能（锥形束CT）。超声设备需具备造影功能。治疗设备：配备多极射频/微波消融仪、氩氦刀冷冻系统及TPS粒子治疗计划系统。10.3培训与准入医师资质：从事肿瘤介入治疗的医师应具备主治医师及以上职称，并经过省级以上卫生行政部门认定的规范化培训基地系统进修。技术分级：依据手术风险将介入技术分为四级，实施分级管理。高风险手术（如复杂部位消融、TARE）应在经验丰富的中心开展。11.未来展望随着人工智能（AI）、大数据及机器人技术的融入，肿瘤介入微创治疗正迈入“智慧介入”时代。AI辅助规划：利用深度学习算法自动识别肿瘤边界、模拟热场分布、规划最佳穿刺路径，大幅提高