湿疹诊疗指南（2026版）

湿疹诊疗指南（2026版）总则与发病机制湿疹不是单一的疾病，而是多种具有共同炎症特征的皮肤反应统称，其核心病理生理改变是表皮屏障功能障碍与免疫调节失衡，理解这一机制是阻断病情反复与制定长期管理策略的基石。疾病定义与特征湿疹是由多种内外因素引起的具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应。其核心临床特征包括：剧烈瘙痒、多形性皮疹（红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出、苔藓样变）、对称分布以及慢性复发性病程。根据病程与表现，通常分为急性期、亚急性期与慢性期。在最新的疾病分类中，特应性皮炎被视为湿疹的最主要代表性病种，本指南中的治疗原则主要参照特应性皮炎的诊疗规范延伸适用于各类湿疹。核心发病机理湿疹的发病机理涉及复杂的表皮-免疫对话机制：表皮屏障缺陷：丝聚蛋白基因突变或脂质代谢异常导致角质层结构松散，经表皮水分流失（TEWL）增加。外界刺激物、微生物及过敏原更易穿透屏障。免疫极化异常：急性期以Th2型炎症为主导，IL-4、IL-13、IL-31等细胞因子过度表达，直接激活感觉神经元引发瘙痒；慢性期向Th1型炎症偏移，伴随真皮胶原沉积与表皮增生。瘙痒-搔抓循环：搔抓破坏表皮完整性，进一步激活角质形成细胞释放促炎因子（如TSLP、IL-33），加重炎症并引发更剧烈瘙痒，形成难以打破的闭环。诊断与鉴别诊断湿疹的诊断高度依赖临床表现与病史的动态演变，而非单一实验室指标，准确的分期分型是后续精准选择外用药物剂型与强度的前提。诊断标准主要依据病史及临床表现：瘙痒特征：持续或阵发性剧烈瘙痒，夜间常加重。皮损形态：急性期表现为红斑、丘疹、水疱及渗出；亚急性期表现为结痂、脱屑；慢性期表现为皮肤增厚、苔藓样变及色素沉着。分布规律：常对称分布于四肢屈侧（如肘窝、腘窝）、面颈部及手足背。病程特征：反复发作，呈慢性化倾向。鉴别诊断路径遇到疑似湿疹皮损，必须通过特定临床体征与辅助检查排除以下疾病：接触性皮炎：皮损边界与接触物形状高度吻合，局限于暴露部位。可通过斑贴试验鉴别。若查出明确致敏物（如镍、铬酸盐）并回避后皮损消退，可确诊。疥疮：表现为夜间剧痒，皮损好发于指缝、腕屈侧、下腹部及外生殖器。可通过刮取丘疹水疱处皮屑在显微镜下寻找疥螨或虫卵确诊。严禁直接按湿疹外用强效糖皮质激素治疗（可能抑制局部免疫反应导致疥疮感染扩散或掩盖典型体征）->应当先取材镜检，阴性且高度怀疑时按湿疹经验治疗并随访。体癣/股癣：边界清晰的红斑，边缘活跃有丘疹、水疱，中央消退。真菌镜检（KOH湿片法）发现菌丝或孢子即可确诊。严禁在未排查真菌感染前大面积外用TCS（糖皮质激素会加速真菌繁殖，形成难辨认癣）->优先行真菌镜检，确诊后先抗真菌治疗。严重程度评估脱离客观量表的评估往往导致治疗强度与病情不匹配，引入EASI或SCORAD评分是规范诊疗的核心基线，也是后续评价疗效的唯一客观依据。评估工具应用临床优先使用EASI（湿疹面积和严重程度指数）评分量化病情：部位划分：将人体分为头颈（A）、上肢（B）、躯干（C）、下肢（D）四个区域。皮损面积：估算各区域受累面积百分比（头颈0-9%，上肢0-9%，躯干0-9%，下肢0-9%），总受累面积最大值为100%。体征评分：对每个区域的临床表现（红斑E、浸润/丘疹I、表皮剥脱X、苔藓样变L）分别进行0-3分半定量评分（0=无，1=轻度，2=中度，3=重度）。综合计算：E最终EASI得分范围为0-72分。病情分级判定基于EASI评分进行严重程度划分，直接决定治疗阶梯：轻度：EASI<7分。表现为局部红斑、脱屑，瘙痒不影响睡眠。必须以基础修复为主，弱效外用药控制。中度：7≤EASI<21分。皮损较泛发，瘙痒明显，影响睡眠。需外用中强效药物，必要时启动系统治疗。重度：EASI≥21分。全身大面积红肿、渗出，剧烈瘙痒伴严重睡眠障碍及生活质量下降。必须尽早启动系统免疫抑制治疗或生物制剂治疗。治疗方案湿疹的治疗遵循阶梯式管理，从修复屏障的基础治疗到系统性免疫抑制，任何跨阶或降阶操作必须基于明确的疗效与风险评估，严禁机械套用方案。基础治疗：屏障修复为什么这么做：无论病情严重程度如何，修复物理屏障是阻断过敏原与微生物入侵、降低TEWL的根本。怎么做：保湿剂使用：每日全身足量涂抹润肤剂。成人用量必须达到每周≥200沐浴规范：水温必须控制在32~37℃，沐浴时间5~10分钟。优先使用无皂基、弱酸性（pH5.5~6.0）合成洗涤剂。黄金3分钟原则：沐浴擦干后，必须在3分钟内涂抹保湿剂，以锁住角质层水分。出问题怎么办：若使用高封闭性制剂（如凡士林）引发毛囊炎或加重闷热感，应当立即停用，改用含硅油或lighter乳液基质，并局部外用抗生素软膏处理毛囊炎。外用糖皮质激素（TCS）治疗为什么这么做：TCS通过结合胞质糖皮质激素受体，抑制磷脂酶A2，减少花生四烯酸释放，从而强效下调前列腺素与白三烯等促炎介质。怎么做：剂型选择：急性渗出期优先3%硼酸溶液或0.9%氯化钠溶液冷湿敷（每次15~20分钟，每日2~3次）；亚急性期选用糊剂或乳膏；慢性期选用软膏或硬膏。强度选择：面部、颈部、间擦部位优先弱效（如1%氢化可的松、0.05%地奈德）；躯干四肢选用中效（如0.05%糠酸莫米松、0.1%曲安奈德）；掌跖部苔藓化皮损可选用强效（如0.05%卤米松、0.05%丙酸氯倍他索）。指尖单位（FTU）原则：1个FTU（约0.5g）必须用于成人2个手掌大小的皮损面积，按此比例换算全身用量，避免盲目涂擦。主动维持治疗：皮损消退后，应当在既往易发部位每周2次外用TCS或TCI，持续2~3个月，预防复发。出问题怎么办：若出现皮肤萎缩、毛细血管扩张或紫纹，必须立即停用该处TCS，改用非甾体类药物并强化保湿。严禁在未愈创面上大面积长期封包强效TCS（系统性吸收会导致HPA轴抑制及局部不可逆萎缩）->替代方案：采用短期（3-5天）脉冲治疗后降阶，或换用钙调磷酸酶抑制剂。外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）治疗为什么这么做：TCI（如0.03%/0.1%他克莫司软膏、1%吡美莫司乳膏）通过抑制钙调磷酸酶阻断T细胞活化，无致皮肤萎缩风险，适合面部及长期维持。怎么做：初始使用时部分患者有烧灼感，优先先涂一层保湿剂，间隔15分钟后再涂TCI以减轻刺激。出问题怎么办：若烧灼感持续超过1周不缓解或加重，必须排查是否合并细菌感染；若皮损出现红肿热痛，应当暂停TCI，启动抗感染治疗。系统治疗与生物制剂为什么这么做：中重度患者局部治疗难以控局，需系统性阻断免疫炎症瀑布。怎么做：抗组胺药：优先第二代H1受体拮抗剂（如西替利嗪10mg/日、氯雷他定10mg/日）。若夜间剧痒影响睡眠，可睡前联合第一代（如扑尔敏4mg）。糖皮质激素：原则上严禁长期口服系统性糖皮质激素。急性重度爆发期可短程（7~14天）口服，如泼尼松0.5~1.0mg/kg/d，晨起顿服，症状缓解后每3天递减1/4剂量直至停药。免疫抑制剂：重度难治性患者优先环孢素A3~5mg/kg/d，分两次口服。必须在用药前及用药期间每2周监测血压和血肌酐，血肌酐较基线升高>30%或绝对值>130μmol/L时必须停药。生物制剂：中重度特应性皮炎优先推荐度普利尤单抗。成人首次负荷剂量600mg皮下注射，随后300mg每2周（q2w）维持。必须筛查是否存在活动性结核及寄生虫感染后方可启动。若发生结膜炎，应当使用透明质酸钠或人工泪液，不轻易停药。JAK抑制剂：中重度难治性成人患者可口服乌帕替尼或阿布昔替尼。必须在用药前查血常规、血脂、肝肾功能，用药第1个月每2周复查一次，后续每月一次。严禁合并严重感染、恶性肿瘤或血栓高风险者使用。特殊人群管理儿童、孕妇及老年患者的生理特点决定了用药窗口极窄，必须基于透皮吸收率与系统性风险重新构建治疗路径，决不能直接套用成人常规方案。婴幼儿与儿童婴幼儿体表面积/体重比大，透皮吸收率高。严禁儿童面部及间擦部位使用强效TCS。优先选用1%氢化可的松或0.05%地奈德，每日1~2次，连续使用不超过2周。6个月以上中重度患儿，符合适应症者优先应用度普利尤单抗（体重15~30kg：首剂600mg，后续300mgq4w；体重>30kg同成人方案）。禁忌三件套：严禁儿童使用多塞平等第一代抗组胺药常规口服（导致QT间期延长及中枢神经系统副作用风险高）->替代方案：应当使用西替利嗪滴剂或地氯雷他定干混悬剂。妊娠期与哺乳期必须以基础保湿及规避诱因为主。外用药优先弱效TCS（如1%氢化可的松），每日总量<30g。严禁妊娠期大剂量或封包使用强效TCS（可能与胎儿低出生体重相关）。严禁使用环孢素A、甲氨蝶呤、JAK抑制剂及系统性糖皮质激素（具致畸性或影响胎儿发育）。妊娠期中重度瘙痒无法控制时，可在严密监测下使用第二代抗组胺药（如氯雷他定，B类风险）。哺乳期局部外用药安全，但严禁在乳晕及乳头区涂抹未洗净的TCS后再哺乳->应当每次哺乳前彻底清洁局部。老年患者老年人皮肤屏障极度脆弱、皮脂腺萎缩。优先选用高含水量、低刺激性的乳膏或霜剂，避免高浓度尿素制剂引发刺痛。应当慎用第一代抗组胺药（有抗胆碱作用，易引发尿潴留、体位性低血压并增加跌倒风险）。合并糖尿病、高血压的老年患者，外用强效TCS或大面积使用可能诱发血糖波动或加重感染，必须动态监测血糖与皮损微生物状况。并发症与分级应急处理湿疹的急性发作与继发感染是导致病情恶化的关键节点，建立基于风险的分级响应机制是阻断病程恶化、防止严重系统性并发症的最后防线。风险演化叙事：继发金黄色葡萄球菌感染屏障裂隙与Th2型免疫偏移->金黄色葡萄球菌在皮损区定植并大量繁殖->分泌超抗原（如SEC、TSST-1）->激活多克隆T细胞引发炎症瀑布->局部红肿加剧、渗出增多、脓疱形成->感染沿淋巴管扩散或引发系统性发热及局部淋巴结肿大（蜂窝织炎或淋巴管炎）。分级响应标准与处置针对湿疹伴发感染与急性恶化，按严重程度实施三级响应：Ⅲ级响应（轻度继发感染）判定标准：局部散在脓疱、渗液微黄，无系统症状，体温<37.5启动权限：经治主治医师。处置原则：停用原有TCS软膏（基质可能闷热加重感染），改用1:5000高锰酸钾溶液冷湿敷，每次15~20分钟，每日2~3次。渗出控制后，局部外涂2%莫匹罗星软膏或2%夫西地酸乳膏，每日2次，连续7~14天。原有TCS可降阶为弱效并继续使用，但应当与抗菌药间隔15分钟涂抹。24小时内完成治疗效果初次评估，若无改善需升级干预。Ⅱ级响应（中度泛发感染）判定标准：皮损区出现成片脓疱、糜烂面扩大，黄色结痂覆盖>10%体表面积，伴局部淋巴结肿大，体温37.5∼启动权限：副主任医师及以上。处置原则：必须在用药前进行皮损处细菌培养及药敏试验，并采血查血常规及CRP。优先口服头孢类抗生素（如头孢氨苄500mgq6h，疗程7-10天）。若青霉素/头孢过敏，替代方案为口服克林霉素300mgq6h。湿敷同前，外用药加用抗菌制剂。暂停所有TCI类药物，避免加重感染局部症状。48小时内评估退热及渗出缓解情况。Ⅰ级响应（重度恶化与病毒并发感染）判定标准：体温>38.5启动权限：科主任及医务处，立即收治入院。处置原则：严禁继续外用任何TCS或TCI（将导致病毒失控扩散）。必须立即停用。优先静脉滴注阿昔洛韦10mg/kgq8h，疗程至少7~14天，用药前必须必须在1小时内完成血培养及皮损疱液PCR病毒检测。必须实施接触隔离，单间收治。维持水电解质平衡，纠正低蛋白血症。若继发细菌性败血症，按药敏结果静脉给予万古霉素15mg/kgq12h联合头孢曲松2患者教育与长期随访治疗的终点不是单次皮损消退，而是患者自我管理体系的建立，随访的闭环本质上是基于PDCA（计划-执行-检查-行动）的治疗方案动态适配与复发阻断过程。关键教育清单严禁用“多喝水、注意保湿”打发患者，必须落实到具体动作：环境控制：室内湿度必须维持50%~60%，温度20~22℃。冬季使用加湿器时，必须每周使用白醋或消毒剂清洗内胆，防止军团菌或霉菌滋生。衣物选择：贴身衣物优先100%未漂白纯棉或真丝材质；严禁贴身穿着羊毛、化纤或色彩鲜艳的染色织物（引发机械性及接触性刺激）。避免刺激：家务洗碗洗衣时，必须内层戴棉手套、外层戴PVC防水手套，单次佩戴不超过20分钟（防止汗液浸渍加重手部湿疹）。随访与闭环管理机制计划期：初诊时建立专病档案（见附录A），记录基线EASI评分及用药方案，设定2周复诊节点。执行期：患者每日记录瘙痒数字评分（NRS0-10分）及用药次数于湿疹日记App。检查期：第2周复诊，评估EASI-50（皮损消退50%）。若未达EASI-50，必须核查依从性：保湿剂用量是否达标、是否恐惧激素私自减量。行动期：若EASI下降>50若EASI下降<50%，维持期每月复诊1次，连续3个月无复发，转为每3个月随访1次。附录附录A：湿疹专病管理基线与随访登记表（样表）字段基线（首次就诊）2周复诊1月复诊3月复诊姓名张某某年龄（岁）32EASI评分15.2NRS瘙痒评分8保湿剂周用量50gTCS使用情况每日2次细菌培养阳性（金葡菌）处置方案1:5000PP湿敷+莫匹罗星+中效TCS附录B：外用糖皮质激素强度分级与适用部位对照表强度分级代表药物（浓度/剂型）适用部位与场景每日使用频次弱效1%氢化可的松乳膏面部、颈部、间擦部位、婴幼儿1~2次中效0.05%糠酸莫米松乳膏躯干、四肢急性/亚急性期1次强效0.05