免疫缺陷宿主感染诊疗指南（2026版）

免疫缺陷宿主感染诊疗指南（2026版）1.适用范围与宿主分层免疫缺陷宿主并非单一群体，精准的宿主分层是制定抗感染策略的先决条件。本指南适用于因原发性免疫缺陷、HIV感染、恶性血液肿瘤化疗、实体器官移植（SOT）、造血干细胞移植（HSCT）、CAR-T细胞治疗及长期使用糖皮质激素或生物制剂导致的免疫受损人群。针对免疫缺陷的量化判定是启动诊疗路径的扳机。临床必须通过实验室指标将宿主划分为以下四类状态，而非笼统称之为"免疫力低下"：中性粒细胞缺乏（粒缺）：外周血中性粒细胞绝对值（ANC）<0.5×10细胞免疫缺陷：外周血CD4+T淋巴细胞体液免疫缺陷：血清IgG<解剖屏障破坏：存在中心静脉导管（CVC）、留置导尿管，或化疗后出现黏膜炎（CTCAE2级及以上）。此时定植于皮肤或肠道的菌群可穿透物理屏障入血。2.感染风险评估与预防策略预防的价值远大于治疗，干预措施必须与宿主的免疫抑制时相严格匹配。不同基础疾病人群的感染好发时相与核心病原谱差异巨大，必须按场景制定防御纵深。2.1环境与屏障管理HSCT或CAR-T细胞治疗预处理期，患者必须安置于层流病房（LAFR）。空气需经高效过滤器（HEPA）处理，过滤效率需达到对0.3μm颗粒≥99.97%。病房内正压差需维持在饮食必须遵循"低菌饮食"标准。严禁食用生鱼片、溏心蛋、未经巴氏消毒的奶制品及未经削皮的新鲜水果（可能携带假单胞菌、李斯特菌及曲霉菌孢子）。替代方案为：提供彻底加热的中心温度≥752.2药物预防方案针对特定病原体的预防性用药必须覆盖免疫抑制最深的时间窗：耶氏肺孢子菌（PJP）：HSCT后或使用大剂量糖皮质激素（相当于泼尼松≥20mg/d持续4周以上）患者，必须口服复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）。剂量为SMZ800mg+TMP160mg，每日2次，每周连服2天。若对磺胺类过敏，替代方案为氨苯砜真菌：急性髓系白血病（AML）诱导缓解期或HSCT预处理期，优先使用泊沙康唑200mg病毒：HSCT后血清学CMVIgG阳性者，优先使用来特莫韦480mg口服每日1次预防CMV再激活；HSV/VZV预防使用阿昔洛韦4002.3疫苗接种管理免疫缺陷宿主严禁接种减毒活疫苗（如麻腮风、水痘、口服脊灰减毒疫苗），可能导致疫苗株在体内发生侵袭性感染或持续性排毒。替代方案为：全程接种灭活疫苗或重组蛋白疫苗，且需在免疫抑制剂使用前至少2周完成，或在HSCT后6个月免疫重建后重新评估接种。3.病原学诊断路径与标本采集规程传统培养耗时过长且阳性率低，免疫缺陷宿主的诊断必须依赖核酸与抗原检测技术的快速联动。当临床怀疑感染时，必须在1小时内完成首剂抗生素给药前的标本采集。3.1血液标本采集规范发热定义为单次口温≥38.3∘C采血部位：必须从外周静脉及中心静脉导管（CVC）分别独立穿刺采血，严禁在同一部位抽取两瓶。采血量：成人每瓶采血量必须达到8∼培养瓶选择：常规使用需氧和厌氧双瓶组合。若患者近2周内已使用抗生素，必须使用含树脂活性炭的抗生素中和培养瓶，以吸附血液中残留的抗菌药物，避免假阴性。3.2分子与抗原快速检测针对免疫缺陷宿主，必须建立"非培养依赖"的诊断路径：下呼吸道标本：对粒缺伴肺部浸润的患者，优先采用支气管肺泡灌洗（BAL）。若血小板<50×10宏基因组二代测序：对疑难或重症肺炎、中枢神经系统感染患者，必须送检血液或脑脊液mNGS。样本采集后需在4∘血清学监测：G试验（1,3-β-D葡聚糖）和GM试验（半乳甘露聚糖）需每周监测1∼2次。判定标准需双轨进行：连续两次G试验>4.经验性抗感染治疗方案经验性治疗是在病原学未明前的生死博弈，必须覆盖最致命病原体并遵循"重锤出击"原则。对于高危免疫缺陷患者，治疗方案的选择不能等待培养结果，必须在发热后1小时内（黄金1小时）启动广谱覆盖。4.1粒缺发热（FN）的经验性治疗对于MASCC评分<21分的高危患者（预期粒缺持续>7天，或存在临床不稳表现），必须立即收住院并静脉应用抗假单胞菌首选方案：哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注q6h（每次滴注时间需>30分钟，以最大化T>备选方案：若患者有产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌定植史，或既往发生严重假单胞菌血流感染，必须直接使用美罗培南1g静脉滴注q严禁直接使用氟喹诺酮类（如左氧氟沙星）单药经验性治疗高危FN（无法覆盖产ESBL肠杆菌及耐药铜绿假单胞菌，可能导致初始治疗失败并进展为脓毒性休克），替代方案必须为含酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类。若经验性治疗72小时后仍持续发热，必须进行全面的再评估：复查体格检查、复查血培养、行高分辨率CT（HRCT）。若CT提示结节伴晕征或GM试验阳性，必须加用抗真菌药物：伏立康唑首剂6mg/kg静脉滴注q12h（2剂），维持44.2移植后不同分期感染经验性应对HSCT后早期（预处理至植入前，+0至+30天）：以粒缺为主，极易发生细菌及真菌感染。经验性覆盖必须包含抗假单胞菌碳青霉烯类及早期启动抗真菌评估。HSCT后中期（植入至+100天）：细胞免疫尚未重建，CMV及腺病毒再激活高发。若患者出现肠炎或间质性肺炎表现，必须优先送检血/便CMVDNA定量，并经验性启动更昔洛韦5mg/kg静脉滴注qSOT后1至6个月：此阶段处于免疫抑制高峰（他克莫司+霉酚酸酯+激素三联），易发生BK病毒肾病、JC病毒感染及机会性真菌感染。不得随意增加免疫抑制剂剂量，必须将他克莫司谷浓度维持在目标窗（如肾移植术后3个月内8∼5.靶向治疗与疗程调整目标治疗并非简单的降级，而是基于药敏与PK/PD参数的精准打击。一旦获得明确的病原学证据，必须立即将广谱经验性治疗转为针对性靶向治疗。5.1巨细胞病毒（CMV）感染若血CMVDNA定量>1500首选：更昔洛韦5mg/kg静脉滴注q12h，诱导治疗至少持续2周，直至连续两次检测DNA转阴。更昔洛韦的主要毒副作用为骨髓抑制，若用药后ANC<1.0×10难治/耐药CMV：若治疗后2周病毒载量下降不足1log10，必须怀疑耐药，优先送检UL97及UL54基因突变检测。替代药物为马立巴韦5.2耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）对于确诊或高度怀疑PJP的患者（典型三联征：发热、干咳、低氧血症，影像学呈双肺弥漫性磨玻璃影），必须立即给药。首选：SMZ-TMP15mg/kg/d（按TMP计算）分3-4次静脉滴注，疗程21天。SMZ-TMP为时间依赖性抗生素，必须严格按q6h联合激素指征：若患者PaO2<70mmHg或肺泡-动脉氧分压差>35mmHg，必须在抗感染治疗启动的72小时内加用糖皮质激素。具体方案：泼尼松40mg5.3治疗药物监测（TDM）对于伏立康唑、泊沙康唑等抗真菌药物，及万古霉素、阿米卡星等抗生素，必须执行TDM。例如，伏立康唑谷浓度需维持在2∼5.5mg/L。必须在第5次给药前（达到稳态后）采集下下一次给药前的血样。若谷浓度<6.免疫抑制剂的调整与停用原则控制感染与原发病复发之间的平衡是临床的艺术，停药或减量必须有明确的量化标准。抗感染治疗期间，必须对原有免疫抑制方案进行主动干预。糖皮质激素：脓毒症或重度感染期，若原剂量相当于泼尼松>0.5mg/kg/d，严禁骤然停药（可能诱发肾上腺皮质危象，导致难治性低血压），必须在2∼钙调磷酸酶抑制剂（CNI）：如环孢素或他克莫司。若患者出现感染性休克，必须将剂量降至原剂量的1/3∼生物制剂：若在使用TNF-α抑制剂期间发生严重细菌感染或结核再激活，必须立即停用，且在感染完全控制前不得再次启动。CAR-T治疗后CRS合并感染：在发生细胞因子释放综合征（CRS）时，若怀疑合并继发感染，严禁盲目使用托珠单抗阻断IL-6通路（可能掩盖发热等感染早期征象，并导致免疫抑制进一步加深）。替代方案为暂停托珠单抗，加强经验性抗感染及机械通气等支持治疗。7.感染危重症应急响应与分级处置当感染进展为脓毒症或多器官衰竭时，分级响应机制是挽救生命的唯一保障。必须依据qSOFA评分、乳酸水平及血管活性药物需求进行三级分层。7.1Ⅰ级（一般感染）判定标准：血流动力学稳定，无器官功能障碍（qSOFA评分<2启动权限：主管医师独立处置。处置原则：1小时内完成血培养并启动经验性抗生素治疗。每24小时评估体温曲线及炎症指标变化。若72小时退热且病原学阴性，可考虑降阶梯或停药。7.2Ⅱ级（脓毒症）判定标准：qSOFA评分≥2分，血乳酸>2mmol/L启动权限：科室主任或副主任医师以上级别介入。处置原则：必须在30分钟内完成30mL/kg晶体液复苏。1小时内必须给予广谱抗生素覆盖。若液体复苏后平均动脉压（MAP）仍<65mmHg7.3Ⅲ级（脓毒性休克或多器官衰竭）判定标准：在液体复苏及血管活性药物维持下MAP仍<65mmHg，血乳酸启动权限：必须由医务处备案，ICU及感染科多学科MDT紧急介入。处置原则：呼吸支持：若PaO2/FiO2<肾脏替代：若合并急性肾衰竭（AKI3期）或严重高钾血症（K+>6.5ECMO上机指征：若在优化的机械通气下（FiO2=100%,PEEP≥108.随访与出院后管理出院不是治疗的终点，持续的免疫重建监测与感染追踪决定了远期生存率。过早出院或失访将导致感染复发率显著上升。出院标准：体温正常>72小时；ANC>1.0随访周期：出院后第2周、第1个月、第3个月必须进行专科门诊随访。监测内容：每月复查1次CMV/EBVDNA定量及CD4/CD