妊娠合并甲状腺疾病中国专家共识（2025版）

妊娠合并甲状腺疾病中国专家共识（2025版）妊娠合并甲状腺疾病是产科与内分泌科共同关注的常见高危妊娠并发症，其对母体妊娠结局、胎儿神经系统发育以及新生儿健康具有深远影响。随着临床研究的不断深入和循证医学证据的更新，针对妊娠期甲状腺疾病的诊疗策略也在持续优化。本共识旨在基于最新的科研成果与临床实践经验，为临床医生提供关于妊娠合并甲状腺疾病诊断、监测、治疗及管理的系统性指导建议，以期改善母婴预后，保障优生优育。一、妊娠期甲状腺的生理变化及实验室检测妊娠期母体甲状腺处于一种特殊的应激状态，为了适应胎儿生长发育的需求以及母体代谢的增加，甲状腺功能会发生显著的生理性改变。理解这些变化是正确解读实验室指标、避免误诊误治的前提。在妊娠早期，受胎盘分泌的大量人绒毛膜促性腺激素（HCG）影响，由于HCG与促甲状腺激素（TSH）具有相同的α亚单位，且HCG分子的β亚单位与TSH结构相似，HCG对甲状腺细胞TSH受体具有微弱的刺激作用。这种刺激会导致血清游离甲状腺素（FT4）水平轻度升高，进而通过负反馈机制抑制垂体分泌TSH，导致约20%-30%的孕妇在妊娠8-10周出现TSH水平低于正常参考范围下限的生理性甲状腺毒症。这种现象通常被称为“妊娠期一过性甲状腺毒症”（GTT），多伴有严重的妊娠剧吐，且无需抗甲状腺药物治疗，随着HCG水平在妊娠中期的下降，甲状腺功能通常会自行恢复至正常状态。此外，妊娠期母体血容量增加、肾小球滤过率增高，导致碘从尿液中清除加速。同时，受高水平的雌激素影响，肝脏合成甲状腺结合球蛋白（TBG）增加，引起血清总甲状腺素（TT4）和总三碘甲状腺原氨酸（TT3）水平升高。因此，在妊娠期评估甲状腺功能时，TT4和TT3受TBG干扰较大，不再作为首选指标，而应依赖血清TSH和FT4。鉴于上述生理变化，建立妊娠期特异的甲状腺功能参考范围至关重要。实验室检测必须采用针对妊娠周数的特异性参考范围。如果医院无法建立自身的妊娠期参考范围，建议采用指南推荐的参考范围。TSH的参考范围随孕周不同而有所波动，一般而言，妊娠早期TSH参考范围上限较非妊娠人群低约0.5mIU/L，而中晚期则逐渐回升。表：妊娠期特异性血清TSH参考范围推荐值（若实验室无法建立自身标准）妊娠时期TSH参考范围（mIU/L）临床意义妊娠早期（T1期，1-12周）0.1-2.5需警惕HCG相关TSH抑制，避免误诊为甲亢妊娠中期（T2期，13-27周）0.2-3.0甲状腺功能相对稳定期妊娠晚期（T3期，28-40周）0.3-3.0为胎儿脑发育提供最后保障在检测方法上，建议使用免疫化学发光法等高灵敏度、高特异性的检测手段。由于不同检测系统之间存在差异，且FT4在妊娠晚期检测可能受白蛋白结合力改变的影响，临床医生在解读FT4结果时，应结合TSH水平及患者临床表现进行综合判断。当TSH正常而FT4异常时，需考虑检测误差或结合蛋白异常的可能性。二、妊娠期临床甲状腺功能减退症的诊治妊娠期临床甲状腺功能减退症（OvertHypothyroidism）是指血清TSH水平升高，同时伴有FT4水平降低。这是一种严重的病理状态，显著增加流产、早产、低出生体重儿、妊娠期高血压以及胎盘早剥等风险。更为严重的是，母体甲状腺激素是胎儿早期脑发育的必需物质，尤其在妊娠20周前，胎儿自身甲状腺功能尚未完全建立，完全依赖母体通过胎盘转运的甲状腺激素。若此时母体患有严重的临床甲减，将导致胎儿不可逆的神经系统发育受损，影响后代智力水平。对于临床确诊的甲减患者，治疗原则是立即启动左甲状腺素（LT4）替代治疗。治疗目标是将TSH迅速控制在妊娠期特异的参考范围内，最好控制在2.5mIU/L以下。LT4的给药剂量需根据患者甲减的严重程度、体重及病因进行调整。1.起始剂量选择：对于既往已确诊甲减并正在服用LT4的备孕女性，建议一旦确认妊娠，立即增加原剂量的30%-50%。这是因为妊娠后对甲状腺激素的需求量显著增加。对于新诊断的妊娠期临床甲减患者，起始剂量通常推荐为2.0-2.5μg/kg/天。对于年轻、体重较轻且无心血管疾病的女性，可足量起始；对于高龄或有心脏病史者，可从小剂量（如25-50μg/天）开始，并在1-2周内逐渐加量，以避免诱发心绞痛或心力衰竭。2.监测与调整：LT4服用后，血清TSH水平需要2-4周才能达到稳态。因此，在治疗初期或调整剂量后，每4周检测一次甲状腺功能。在妊娠中期和晚期，随着胎儿需求的增加，部分患者可能需要进一步增加LT4剂量，建议每4-6周监测一次TSH，确保其始终维持在目标范围。分娩后，母体对甲状腺激素的需求量骤降，应在产后立即将LT4剂量恢复至妊娠前水平，并在产后6周复查甲状腺功能。3.服药注意事项：LT4最好在早餐前1小时空腹服用，以避免食物中蛋白质、钙、铁等成分干扰其吸收。若患者需同时服用铁剂、钙片或维生素，建议间隔至少4小时，通常推荐在睡前服用钙剂或铁剂，早晨服用LT4。某些药物如抗癫痫药、利福平等会加速LT4的代谢，合用时需增加剂量。三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的管理妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（SCH）是指血清TSH升高，但FT4水平在正常参考范围内。SCH对妊娠结局和胎儿神经智力发育的影响是近年来研究的热点。目前的循证医学证据表明，SCH可能与流产、早产、妊娠期高血压以及后代智力轻度下降有关，但其风险程度低于临床甲减，且风险与TSH升高的程度及甲状腺自身抗体是否阳性密切相关。对于SCH的治疗，决策过程需个体化，主要依据TSH升高的数值和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的状态。1.TPOAb阳性者的管理：当TSH>妊娠期特异性参考范围上限（如>2.5mIU/L），且TPOAb阳性时，推荐使用LT4治疗。这类人群发生不良妊娠结局的风险较高，治疗获益明确。治疗目标与临床甲减一致，即控制TSH<2.5mIU/L。2.TPOAb阴性者的管理：当TSH>妊娠期特异性参考范围上限，但<10.0mIU/L，且TPOAb阴性时，目前倾向于对TSH>4.0mIU/L者进行LT4治疗，而对于TSH在2.5-4.0mIU/L之间者，可以密切观察或给予LT4治疗，需结合患者意愿及其他高危因素综合判断。对于TSH>10.0mIU/L者，无论TPOAb状态如何，均应按照临床甲减进行处理，因为极高水平的TSH往往预示着甲状腺功能即将失代偿。3.治疗策略：SCH患者的LT4起始剂量通常低于临床甲减，一般推荐为50-100μg/天。治疗后同样需要每4周监测TSH，并根据结果调整剂量，直至TSH达标。值得注意的是，不推荐对单纯甲状腺自身抗体阳性（TPOAb或TgAb阳性）而甲状腺功能正常的孕妇进行干预治疗，除非有复发性流产史等特殊情况。虽然硒补充剂可能有助于降低抗体滴度，但其在改善妊娠结局方面的证据尚不充分，故不作为常规推荐。四、妊娠期甲状腺毒症的鉴别与处理妊娠期甲状腺毒症是指血清FT4水平升高，伴或不伴TSH抑制。其病因鉴别是临床处理的难点，主要分为两大类：妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）和妊娠期Graves病（GD）。两者的治疗方案截然相反，前者无需抗甲状腺药物，后者必须积极治疗。1.病因鉴别：病史与症状：GTT通常发生于妊娠早期，常伴有严重的恶心、呕吐、脱水等症状，且无甲状腺肿大或突眼等甲亢体征。GD患者常有甲亢病史或家族史，存在高代谢症状（如心悸、多汗、消瘦），且常伴有甲状腺弥漫性肿大和突眼。血清学指标：GTT患者通常TSH极低（<0.1mIU/L），FT4轻度升高，且最重要的特征是促甲状腺素受体抗体阴性。GD患者则表现为TRAb阳性。HCG水平：GTT患者血清HCG水平显著升高，且与甲状腺功能异常程度呈正相关。2.妊娠期Graves病的治疗：治疗目标：控制甲亢症状，使用最小有效剂量的抗甲状腺药物（ATD），将血清FT4控制在正常参考范围的上限或轻度高于上限，以避免胎儿发生甲减。药物选择：丙硫氧嘧啶（PTU）：作为妊娠早期（T1期）的首选药物。因为甲巯咪唑（MMI）可能伴有致畸风险（如皮肤发育缺陷、鼻后孔闭锁等），而PTU的致畸风险相对较低且肝毒性风险在孕妇中相对可控。甲巯咪唑（MMI）：在妊娠中晚期（T2、T3期），由于PTU可能引起严重的致死性肝毒性，建议将PTU转换为MMI。转换比例为1:10-20（PTU:MMI）。监测与剂量调整：ATD可通过胎盘，大剂量使用可能导致胎儿甲减、胎儿甲状腺肿大。因此，治疗初期需每2-4周监测FT4和TSH。由于ATD主要阻断甲状腺激素的合成，对已合成的激素无作用，症状缓解往往滞后于实验室指标改善。临床医生应密切监测患者症状，在症状缓解、FT4恢复正常后，应尽快减少ATD剂量，甚至停药，以维持孕妇处于轻微甲亢或甲状腺功能正常边缘。β受体阻滞剂：仅用于控制严重的心动过速等症状，不作为长期治疗，且应避免长期使用，因其可能引起胎儿宫内发育迟缓和胎儿心动过缓。3.妊娠一过性甲状腺毒症的处理：以支持治疗为主。针对严重的妊娠剧吐，需纠正水电解质紊乱，给予静脉补液、营养支持。一般不使用抗甲状腺药物。若症状极其严重且无法与GD鉴别时，可短期使用PTU，但需极其谨慎。表：妊娠期甲状腺毒症的鉴别诊断要点特征妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)妊娠期Graves病(GD)发病时间妊娠早期（8-11周）妊娠任何时期，孕前常有病史伴随症状严重恶心、呕吐（妊娠剧吐）高代谢症状（心悸、消瘦、手抖）甲状腺体征无肿大或轻微肿大，无血管杂音弥漫性肿大，伴血管杂音，突眼TRAb阴性阳性治疗原则支持治疗，纠正脱水，无需ATD抗甲状腺药物（PTU/MMI）五、产后甲状腺炎（PPT）的诊疗与长期管理产后甲状腺炎是发生在产后一年内的一种自身免疫性甲状腺炎，是妊娠期免疫耐受机制解除后的反跳现象。通常表现为甲亢甲减双相或单相型改变，即先经历甲亢期，随后转为甲减期，最后多数恢复，但也有部分患者永久性甲减。1.临床特征：甲亢期：发生在产后1-6个月（通常3个月左右）。症状较轻，心悸、乏力、怕热，但无突眼和胫前粘液性水肿。TSH降低，FT4升高。此期由于甲状腺激素释放增加而非合成增加，故忌用放射性碘核素检查和手术，通常也不使用抗甲状腺药物。若症状明显，可短期使用普萘洛尔控制心率。甲减期：发生在产后6-12个月。TSH升高，FT4降低。患者可能出现乏力、抑郁、乳汁减少、脱发等症状。若TSH>10mIU/L或症状明显，应使用LT4替代治疗。恢复期：多数患者在产后12-18个月甲状腺功能恢复正常。约有20%-30%的患者发展为永久性甲减。2.筛查与监测：对于TPOAb阳性的孕妇，PPT的发生风险显著增加（高达50%）。建议在产后6-12周对TPOAb阳性孕妇筛查TSH和FT4。对于确诊PPT的患者，建议每年复查一次甲状腺功能，因为永久性甲减可能在数年后才出现。3.哺乳期用药安全性：LT4在哺乳期使用是安全的，药物分泌入乳汁的量极少，不影响婴儿的甲状腺功能。若产后Graves病复发或持续需要抗甲状腺药物治疗，MMI是哺乳期的首选药物（因其通过乳汁的排泄量远低于PTU），且建议在服药后分次哺乳，进一步减少婴儿摄入量。只要MMI剂量在20-30mg/天以下，对婴儿是安全的。六、妊娠合并甲状腺疾病的筛查策略关于是否应对所有孕妇进行甲状腺功能筛查，学术界曾存在争议。考虑到亚临床甲减和甲状腺自身免疫阳性对妊娠结局及胎儿神经发育的潜在影响，以及筛查的成本效益比，目前的共识倾向于采取积极的筛查策略。1.目标人群：高危人群筛查：所有具有甲状腺疾病个人史、家族史；既往有流产、早产、不孕史；患有其他自身免疫性疾病（如1型糖尿病、系统性红斑狼疮）；有头部或颈部放射治疗史；肥胖（BMI>40）；年龄大于30岁；正在服用胺碘酮或锂盐等药物的孕妇，必须在妊娠前或妊娠早期进行甲状腺功能筛查。普遍筛查：最新证据支持在条件允许的地区，对全体妊娠早期妇女进行血清TSH筛查。这是因为许多高危孕妇在初次产检时并未被识别出风险因素，且漏诊可能导致严重后果。普遍筛查有助于早期发现无症状的SCH患者，从而及时干预。2.筛查时机：最佳筛查时间为妊娠早期（preferably8周前，最迟不超过12周）。这是因为胎儿神经系统发育的关键期在妊娠前20周，且主要依赖前12周的母体T4供应。若在妊娠中晚期才进行筛查和干预，往往错过了保护胎儿脑发育的最佳时机。3.筛查指标：首选指标为血清TSH。若TSH异常，再进一步检测FT4和TPOAb。不推荐常规检测TT4、TT3或反T3（rT3）。七、特殊情况的临床管理建议在临床实践中，除了上述常见疾病外，还会遇到一些特殊情况，需要个体化的精细化管理。1.甲状腺结节和甲状腺癌：妊娠期间发现的甲状腺结节，若超声提示恶性风险低，可推迟至分娩后处理。若结节超声表现为可疑恶性（如低回声、边界不规则、微钙化、纵横比>1），应进行细针穿刺细胞学检查（FNA）。FNA在妊娠期是安全的。对于确诊为分化型甲状腺癌（DTC）的孕妇，若在妊娠早期诊断，且肿瘤为低危、未侵犯包膜、无淋巴结转移，可密切观察，将手术推迟至分娩后进行。若肿瘤进展迅速或出现气道压迫症状，则应在妊娠中期进行手术，此时流产风险相对较低。禁止在妊娠期进行放射性碘治疗（131I），因为131I会破坏胎儿甲状腺并具有致畸作用。正在服用131I治疗的女性，建议在治疗结束后至少6个月再考虑妊娠。2.辅助生殖与甲状腺功能：对于进行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的不孕症女性，建议常规筛查甲状腺功能。TSH水平异常（即使轻度升高）会降低受孕率和种植率。推荐在进行辅助生殖前，将TSH控制在<2.5mIU/L，以提高助孕成功率。3.碘营养管理：碘是合成甲状腺激素的原料。妊娠期由于肾脏清除率增加和胎儿需求增加，每日碘摄入量推荐为250μg