膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读

指南解读·2026膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读诊断查因·综合分层·个体化治疗·长期管理汇报时间：2026年CONTENTS指南解读导览01指南总览与诊断路径建立框架与双路径诊断02风险分层与治疗启动界定治疗决策边界03一线治疗方案与疗效评估展开方案与动态调整04长期管理与特殊人群落实抗凝妊娠移植策略01SECTION02指南总览与诊断路径诊断是精准治疗的起点指南解读指南发布背景与整体框架01发布背景膜性肾病是我国常见原发性肾小球疾病之一。分子病理学发展与靶向免疫治疗成熟，推动治疗策略从传统非特异性免疫抑制转向基于风险分层的精准靶向治疗。制定团队国家肾脏疾病临床医学研究中心组织成立指南工作组，由刘志红教授、李贵森教授牵头，携全国近20名肾病领域专家共同制定发表于《中华医学杂志》证据体系采用

GRADE

系统对证据质量与推荐强度分级，以推荐意见和实践建议两种形式呈现14条推荐意见55条实践建议聚焦四大核心临床问题诊断风险分层治疗策略选择综合管理膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读04/42指南解读·推荐意见1诊断双路径奠定精准基础确立「血清学+肾活检」双路径：两者信息维度不同，不可相互替代。血清学抗PLA2R抗体为核心免疫学标志物病理光镜

见基底膜弥漫增厚伴钉突；免疫荧光

见

IgG

伴

C3

颗粒状沉积；电镜

见上皮下电子致密物高度提示原发性MN肾病综合征+eGFR＞60mL/min/1.73m²+排除糖尿病及继发原因+抗PLA2R抗体阳性膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读05/42指南解读抗体驱动的病因鉴别推荐意见2检测血清抗PLA2R抗体有助于鉴别原发性与继发性MN诊断特异性0.99抗PLA2R抗体诊断原发性MN特异性达0.99，性能接近肾活检MN病因构成70%/30%原发性MN约70%继发性约30%抗PLA2R抗体阳性率70%占原发性MN约70%，占所有MN的

50%～60%注意

抗体阳性不能完全排除继发性病因。实体肿瘤、自身免疫病、感染、药物和环境毒物仍须系统排查；肾功能下降、表现不典型或合并系统性疾病者仍建议完成肾活检。膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读06/42指南解读检测方法与诊断阈值ELISA法抗PLA2R抗体·定量检测≥14RU/mL诊断阈值结果落在

2～14RU/mL

灰区时，联合IFT复核IFT法间接免疫荧光·定性复核≥1:10诊断阈值假阳性警惕糖尿病肾病患者ELISA易现假阳性，IFT复核尤为关键膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读07/42指南解读IgG亚型辅助鉴别诊断01亚型分布差异PLA2R相关MN以

IgG4

亚型为主继发性MN狼疮、肿瘤、药物相关等：多为

IgG1

或

IgG1/IgG4

混合型02诊断效能提升0.969PLA2R-IgG4诊断AUC0.929PLA2R-IgG诊断AUC86.5%91.7%结合IgG4及IgG4/IgG比值判读后的阳性检出率适用场景：临床表现不典型或抗PLA2R抗体滴度较低的患者，亚型分析为鉴别诊断提供新的实验室抓手，让病因判断从定性走向亚型层面的精细分层。膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读08/42指南解读其他靶抗原的识别价值THSD7A靶抗原补充之一5%阳性约占原发性MN与恶性肿瘤相关性较高，检出后需提高临床警觉。检出后须警惕合并肿瘤NELL-1靶抗原补充之二10%～35%为原发性存在NELL-1与IgG共定位，IgG以1型为主、呈不完全球性或局灶节段沉积；可能与含硫基药物、汞暴露相关，并与肿瘤、移植物抗宿主病等有关。抗PLA2R抗体阴性或表现不典型者，肾活检在明确靶抗原、评估病理损伤、排除罕见抗原相关MN方面仍不可替代——这正是指南坚持诊断双路径的重要原因。膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读09/42指南解读继发因素的系统排查抗体阳性≠病因终结即使抗PLA2R抗体阳性，仍须系统排查实体肿瘤、自身免疫病、感染、药物及环境毒物等继发因素，避免将继发性MN误判为原发性而延误原发病治疗。三类筛查缺一不可01HBV/HCV标志物02肿瘤标志物联合影像学检查03ANA、抗dsDNA抗体等自身免疫指标指南实践建议47老年肾穿禁忌者的路径对存在肾活检禁忌的老年肾病综合征患者，优先开展血清抗PLA2R抗体检测，以无创手段尽早锁定诊断方向。膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读10/42无创·血清学优先指南解读从血清学到病理的闭环抗PLA2R抗体初筛与病因指向0.99

特异性快速识别绝大多数原发性MNIgG亚型分析灰区精细鉴别在抗体灰区中进一步分型定夺靶抗原补充覆盖罕见病因THSD7A、NELL-1等补充验证肾活检病理锚定诊断抗体阴性、表现不典型或需评估慢性化损伤时血清学与病理相互印证

→

诊断可靠性显著提升二者分歧

→

重新审视病因膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读·诊断不是单一检查的终点，而是多维度信息的交叉验证11/4202SECTION02风险分层与治疗启动分层决定治疗强度指南解读四维评估锁定风险等级风险分层是治疗决策枢纽，2026版指南要求综合四维评估。维度01蛋白尿反映滤过屏障损伤程度维度02eGFR体现肾功能储备维度03抗体滴度指示免疫学活动度维度04病理特征揭示慢性化病变程度四者承载不同维度信息，单一指标无法完整刻画进展风险。较既往单纯依赖蛋白尿的分层显著前移，血清学活动度正式成为治疗决策核心依据，使临床医师能在治疗不足与过度治疗之间更精准权衡。膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读13/42指南解读低危患者的观察边界四个条件须全部满足，方可暂不启动免疫抑制剂或生物制剂治疗蛋白尿<3.5g/d，持续血清白蛋白>30g/LeGFR>60ml/（min·1.73m²）抗PLA2R抗体<14RU/mL任一条件不满足全部满足四条件各司其职蛋白尿、血清白蛋白——反映临床损伤eGFR——反映肾功能储备抗PLA2R抗体滴度——反映免疫学活动性为何可暂缓免疫抑制MN存在一定自然缓解率，此类患者避免过早暴露于免疫抑制毒性，是对“治疗不足”与“过度治疗”平衡的具体落实。膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读14/42不再属于低危观察范畴优先规范基础治疗+动态随访指南解读高危启动的明确指征满足任一明确进展风险因素，即建议启动免疫抑制或生物制剂治疗。蛋白尿持续高量蛋白尿>8g/d

且持续超过

6个月RASi应答不足RASi治疗

6个月后蛋白尿下降不足

50%高风险指标血清白蛋白<25g/L，或抗PLA2R抗体>50RU/mL严重并发症急性肾损伤、血栓栓塞事件共同特征：持续免疫损伤正在累积，等待观察的代价可能超过治疗风险。膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读15/42指南解读抗体高滴度的治疗信号推荐意见3持续高滴度抗PLA2R抗体可作为早期启动免疫抑制剂或生物制剂治疗的重要依据推荐强度1D膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读16/42免疫学活动度入决策抗体直接反映针对足细胞抗原的自身免疫反应强度，持续高滴度意味着致病性抗体仍在产生，免疫损伤处于活动期先于临床表型预警相较蛋白尿的滞后变化，抗体滴度能更早预示疾病进展方向联动判断抗体居高不下而蛋白尿未达极端水平时，仍应警惕肾功能进行性丧失，而非机械等待蛋白尿恶化后再干预指南解读动态重评的触发时机重评触发条件抗PLA2R抗体>150RU/mL尤其当滴度

＞275RU/mL

时需立即重评eGFR下降>20%观察期内任意时点出现即触发临床意义低危患者随访中可能升级，固守初始分层将错失治疗窗口治疗中抗体反弹或肾功能恶化，提示既有方案可能失效观察期不是机械的6个月等待，而是基于动态风险评估的主动管理；分层结论随病情演变而更新。膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读17/42指南解读·治疗目标治疗核心目标的确立目标升级实践建议3确立核心治疗目标临床缓解蛋白尿下降、肾功能稳定+免疫学缓解抗PLA2R抗体转阴→核心治疗目标临床与免疫学双重缓解机制根源MN本质是抗体介导的自身免疫病——单纯控蛋白尿不能清除致病抗体，停药后易复发传统方案高复发率，源于未清除产生抗体的B细胞双重缓解把评价从临床表型拓展到免疫学根源，直接决定一线方案选择与疗效评估框架膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读18/42指南解读·自然病程三分天下的自然病程未接受免疫抑制治疗的患者，结局呈「三分天下」格局：自发缓解约

1/3实现完全或部分缓解持续蛋白尿约

1/3肾功能相对稳定缓慢进展约

1/3于

10年内进入终末期肾病一律启动免疫抑制

→

相当比例患者承受不必要的药物毒性一律观察等待

→

高危群体错失保护肾功能的窗口风险分层的本质，是在争取自发缓解机会与避免不可逆肾损伤之间寻求动态平衡——这正是2026版指南「分层驱动治疗强度」的底层逻辑。膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读19/4203SECTION02一线治疗方案与疗效评估从控制蛋白尿到双重缓解指南解读·推荐意见5心肾保护的基础基石启动人群CKDG1～G4期伴中重度蛋白尿A2～A3期滴定目标无禁忌证时，ACEI/ARB滴定至最大耐受剂量推荐强度1B作用机制扩张出球小动脉降低肾小球内高压改善滤过膜通透性减少蛋白漏出血压目标<130/80mmHg血压正常者若能耐受，同样以

RASi

作为降蛋白保护性用药。充分落实基础治疗，既为后续免疫抑制创造条件，也在低危观察期延缓进展。膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读21/42指南解读·免疫抑制治疗烷化剂的一线定位推荐意见6中高风险和极高风险MN患者立即启动免疫抑制治疗，环磷酰胺（CYC）可作为一线选择推荐强度1B疗效与局限并存数十年临床验证的经典一线方案经典方案：糖皮质激素联合环磷酰胺历经数十年验证，疗效确切、药物经济性优完全缓解率约

40%～47%主要局限复发率较高；骨髓抑制、感染及生殖毒性风险不容忽视临床使用要点安全用药的两道关口剂量管理严格控制累积剂量用药期间监测严密监测血常规、肝功能及尿常规生物制剂时代，烷化剂从绝对主导转向特定人群优选，扬长避短是决策关键。膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读22/42指南解读钙调磷酸酶抑制剂的适用推荐意见71B中高风险MN患者建议立即启动免疫抑制治疗，CNI可作为一线选择，推荐强度

1B。优势与短板起效相对迅速，特定人群中具有一定优势不直接清除B细胞，主要抑制T细胞活化停药后致病抗体容易反弹，长期缓解率有限监测与慎用治疗中需监测血药浓度和肾功能减停药时须高度关注复发风险eGFR低于

30ml/min

者慎用并调整剂量CNI并非所有中高风险患者的默认选择，需结合肾功能状态、复发风险及用药可行性个体化权衡。膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读23/42指南解读·推荐意见8抗CD20单抗的体系上位体系性上位B细胞靶向治疗不再只是传统方案无效后的备选，而是直接推至一线地位传统方案无效后备选一线地位1A推荐·证据等级最高抗CD20单抗整体列为中高风险MN患者一线生物制剂方案本指南证据等级最高的一条推荐机制逻辑抗CD20单抗清除CD20阳性B细胞作用靶点分化浆细胞抗体来源产生致病抗体持续供给清除CD20阳性B细胞，从源头切断致病抗体持续供给，契合“双重缓解”核心目标基石意义1A级推荐为后续三条具体药物的1B推荐奠定类别层面基础利妥昔单抗1B奥妥珠单抗1B奥妥珠单抗β1B膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读24/42指南解读·推荐意见9利妥昔单抗的临床定位1B推荐定位中高风险MN一线方案，推荐强度

1B疗效证据60%～70%临床缓解率约中高风险MN患者经利妥昔单抗治疗后的缓解水平副作用较传统烷化剂方案更少作为I型抗CD20单抗，是同类中临床使用经验最丰富的代表药物抗体驱动监测抗

PLA2R抗体滴度变化可较早预示治疗走向为动态调整方案提供依据安全筛查前置用药前筛查乙肝、结核，检测免疫球蛋白输注前评估感染风险，不可因追求疗效而省略膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读25/42推荐强度指南解读奥妥珠单抗的疗效升级推荐意见10奥妥珠单抗列为中高风险MN患者一线方案，临床证据充分，获得更高临床缓解率与免疫学缓解率。1B推荐强度机制升级：从I型到II型抗CD20单抗经糖基化改造的II型抗CD20单抗，显著增强抗体依赖的细胞毒性（ADCC），实现对B细胞更深、更持久的清除。从清扫抗体到关停B细胞工厂更彻底的B细胞清除糖基化改造·增强ADCC更高免疫学缓解率抗体转阴更充分更持久临床缓解疗效维持更稳固“双重缓解”直接对应指南核心诉求膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读26/42指南解读·推荐意见11奥妥珠单抗β落地一线推荐定位奥妥珠单抗β与奥妥珠单抗同列中高风险MN一线方案，推荐强度一致。1B推荐强度理由：更高的临床与免疫学缓解率2026年6月9日天广实奥妥珠单抗β注射液（倍捷欣）获国家药监局批准上市全球首款获批原发性膜性肾病适应证的药物新方案已完成从临床试验到临床可用的跨越，指南落地时即有可及的国产药物选择。等级≠优劣1A类推荐与1B级具体药物并存，提示推荐等级不构成药物间排序；具体选择仍须结合患者情况综合判断。患者风险既往治疗经济可及性膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读27/42循证证据MAJESTY研究的头对头证据研究设计首个原发性膜性肾病全球III期头对头试验，发表于新英格兰医学杂志。入组与终点142

名患者按

1:1

随机接受静脉奥妥珠单抗或口服他克莫司；主要终点为第

104周完全缓解（尿蛋白肌酐比≤0.3

且eGFR稳定）。结果对比·第104周完全缓解率奥妥珠单抗组37%完全缓解

26

例/71

例他克莫司组6%完全缓解

4

例/70

例校正后差异31个百分点95%CI18–44P<0.001MAJESTY：新英格兰医学杂志发表·第104周完全缓解（尿蛋白肌酐比≤0.3且eGFR稳定）28/42指南解读疗效与安全性的平衡审视安全性可接受3级及以上不良事件22%vs19%严重不良事件17%vs14%奥妥珠单抗组与他克莫司组发生率相近，未出现新的安全信号获益未付毒性代价更彻底的

B细胞清除换取更高缓解率，并未伴随额外严重毒性。疗效提升与安全性之间取得平衡用药前筛查筛查乙肝、结核，检测免疫球蛋白输注前评估感染肌酐清除率低于

30ml/min

者说明书不推荐使用膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读29/42推荐意见4解读三个月抗体的疗效哨点3个月哨点治疗启动后检测抗PLA2R抗体滴度，下降不足

50%

提示反应不佳，应尽早调整方案。6个月复核抗体持续阳性时，重新评估依从性、剂量与策略合理性；6个月后监测进一步确认疗效走向。时间差价值抗体变化领先于蛋白尿，比传统"等蛋白尿改善"更早识别无反应者，避免无效治疗持续暴露。推荐强度

1C。膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读30/42指南解读抗体领先的时间规律时间差提前约10

个月利妥昔单抗治疗后，抗PLA2R抗体滴度下降

50%

较蛋白尿下降

50%

明显提前。抗PLA2R抗体蛋白尿临床含义免疫学缓解是临床缓解的前导信号——抗体转阴提示致病性自身抗体清除基本完成，蛋白尿下降仍需肾小球滤过屏障修复时间配合。抗体已转阴但蛋白尿仍高→不急于判失败、不贸然换药蛋白尿未达标但抗体持续下降→保持耐心，依免疫学趋势决策膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读31/42滴度下降50%←提前约10个月下降50%指南解读蛋白尿滞后的策略应对评估时机治疗启动

6个月

后，再评估蛋白尿缓解情况。继续治疗条件已达免疫学完全缓解、但蛋白尿未缓解——继续治疗，直至双重完全缓解后，再逐步减停。底层逻辑抗体转阴只清除致病源头；肾小球基底膜结构修复需更长时间。过早停药会打断修复进程，复发风险上升。应

对

路

径膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读32/421治疗启动26个月后·再评估蛋白尿蛋白尿缓解滞后于免疫学缓解3免疫学CR+蛋白尿未缓解继续治疗，等待基底膜结构修复4双重完全缓解再逐步减停，避免过早停药指南解读预后影响因素的三类坐标临床指标蛋白尿程度抗PLA2R抗体水平肾功能损伤程度并发症病理指标肾小球硬化间质纤维化等不可逆损伤占比治疗反应免疫抑制治疗生物制剂治疗应答速度与深度实践建议11三类坐标共同决定个体患者的长期走向预后判断不能只盯单一维度：慢性化病变重者即使抗体转阴，肾功能恢复空间依然有限治疗反应不佳者即使初期指标平稳，远期复发与进展风险仍高多维度评估与风险分层逻辑一脉相承，为长期管理提供依据膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读33/4204SECTION02长期管理与特殊人群规范管理守住长期预后指南解读血栓风险的评估与筛查推荐意见13肾病综合征表现的MN患者，应评估血栓栓塞风险并筛查；高风险者给予预防性抗凝，综合权衡血栓与出血风险，制定个体化策略。高凝机制抗凝血因子随尿大量丢失肝脏代偿性合成促凝因子增多低蛋白血症致血液浓缩启动预防性抗凝的评估节点20～25

g/L

血清白蛋白降至该水平以下合并卧床、肥胖或既往血栓史三项合并情况任一存在即纳入评估常用方案低分子肝素

或

华法林膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读35/42（1D）指南解读·抗凝管理个体化抗凝的权衡逻辑推荐意见13抗凝决策不搞一刀切，须综合评估血栓与出血双重风险。高凝显著、血栓风险突出者需预防性抗凝，防范肾静脉血栓、下肢深静脉血栓乃至肺栓塞合并出血倾向或抗凝禁忌者盲目抗凝反而增加出血风险动态权衡四要素白蛋白水平检测方法既往血栓史合并症及出血风险启动、选药、疗程均须个体化调整管理措施与治疗决策同构：分层逻辑贯穿始终膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读36/42指南解读·推荐意见14育龄期妊娠的安全时机时机门槛6个月临床及免疫学指标缓解至少需持续无疾病活动无其他重要脏器损害停用妊娠期禁用药物至足够安全时间推荐强度2D风险逻辑疾病活动期妊娠，会叠加三重风险：01孕妇肾功能进展02妊娠高凝状态03蛋白尿加重引发的血栓与胎儿风险评估要求备孕评估须由

肾内科

与

产科

共同完成，不能仅凭"满6个月"单一时间点判定。膜性肾病诊治和管理指南（2026版）解读37/42推荐