高血压治疗合理决策

高血压治疗合理决策单击此处添加文本具体内容演讲人姓名CLICKHERETOADDATITLE强调总体心血管危险因素评估强调血压达标,降压是硬道理血压达标,强调联合治疗

——指南工作组主席Prof.G.Mancia商务风商业计划书2009`ESC/ESH《高血压指南》修订

补充:新观点(2007-2009)演讲人姓名CLICKHERETOADDATITLE一、

总体心血管危险评估第一章危险因素亚临床靶器官损害糖尿病心脑血管病和肾病血压水平脉压水平(老年人)年龄:男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常

TC>5.0mmol/LLDL-C>3.0mmol/LHDL-C：

男<1.0mmol/L

女<1.2mmol/LTG>1.7mmol/L

心电图:左室肥大

Sokolow-lyon>38mmCornell>2440mm•ms超声:左心室肥厚

LVMI:男≥125g/m2

女≥110g/m2

颈动脉壁增厚(IMT≥0.9mm)或斑块颈-股动脉PWV>12m/s踝-肱血压指数<0.9

空腹血糖重复测量≥7.0mmol/L

餐后血糖>11.0mmol/L代谢综合征*脑血管疾病：缺血脑卒中脑出血短暂性脑缺血心血管疾病：心肌梗死心绞痛冠脉血运重建心力衰竭*具备以下3个以上，视为代谢综合征:腹型肥胖、空腹血糖异常、血压>130/85mmHg、高密度脂蛋白-胆固醇降低、甘油三酯升高。

高血压危险因素/靶器官损害/相关疾病空腹血糖:mmol/L糖耐量异常腹型肥胖(腰围)男>102cm

女>88cm早发心血管病家族史男<55岁女<65岁血肌酐轻度升高男115-133µmol/L

女107-124µmol/L肾小球滤过率(GFR)<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率(Ccr)<60ml/min尿微白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g

女≥31mg/g肾脏病变：

糖尿病性肾病;

血肌酐

男>133µmol/L

女>124µmol/L;

蛋白尿

>300mg/24h

周围血管疾病

高度视网膜病变：

出血或渗出

视神经乳头水肿危险因素 亚临床靶糖尿病心脑血管器官损害 病和肾病Sokolow-lyon>38mm(Rv5+Sv1)Cornell>2440mm•ms:男性(RavL+SV3)×QRS时间女性(RavL+SV3+8)×QRS时间12导ECG诊断标准:01LVM(g)=1.04[(IVS+LVID+PW)3–LVID3]–13.6LVMI=LVM/BSA超声心动图:左心室肥厚02肌酐清除率:Cockcroft-Gault方程(140-年龄)×体重(kg)Ccr(ml/min)=×0.85(女)814×Cr(µmol/L)肾小球滤过率:MDRD公式GFR(ml/min/1.73m2)=186×Cr(mg/dl)–1.154×

年龄0.203×(0.742女性)蛋白尿定义:ADA和NKF收集法24h收集法定时收集法(mg/g肌酐)(mg/24h)(g/min)常蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿30~30030~30020~200大量蛋白尿>300>300>200指南中高血压危险分层的新变化代谢综合征引入危险分层强调亚临床靶器官损害的重要性肾损害指标:反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式;计算肾小球滤过率MDRD公式能更精确估计肾功能尿微量白蛋白评估靶器官损害基本指标向心性左室肥大是预示心血管危险的心脏结构参数有靶器官损害,因多脏器损害预后更差BP≥180/110mmHgSBP>160mmHg及DBP<70mmHg糖尿病代谢综合征≥3个心血管危险因素≥1个亚临床靶器官损害左心室肥大:心电图(兼劳损)或超声心动图(向心性)超声检测颈动脉壁增厚或斑块动脉硬化血肌酐中度升高肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或尿蛋白确诊的心血管疾病和肾脏疾病高度/极高度危(新列出)二、

强调血压达标

降压是硬道理第二章降压治疗目标值

(ESH/ESC,WHO-ISH,JNC7)中青年高血压正常血压<130/85mmHg理想血压<120/80mmHg老年人高血压至少<140/90mmHg单击此处添加正文,文字是您思想的提炼,为了演示发布的良好效果,请言简意赅地阐述您的观点。

糖尿病合并高血压<130/80mmHg合并肾病尿蛋白>1g/24h<125/75mmHg降压本身的益处收缩压↓10~12mmHg或舒张压↓5-6mmHgJNC7卒中发生率↓35–40%心肌梗死↓20–25%心力衰竭↓50%临床事件利尿剂

β阻滞剂ACEIARBCCB中风史●●●●心肌梗死史●●●心绞痛●●心力衰竭●●●●心房颤动(复发)●●心房颤动(永久)●●外周动脉疾病●肾功能衰竭/蛋白尿●●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.

09`ESC指南—强适应证亚临床靶器官损害利尿剂

β阻滞剂ACEIARBCCB左室肥厚●●无症状的动脉硬化●●微量白蛋白尿●●肾功能不全●●ISH●●代谢综合征●●妊娠●糖尿病●●●●黑色人种●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.09`ESC指南----亚临床靶器官损害2009-11-18公布ALLHAT10年研究结果氨氯地平/赖诺普利/氯噻酮全因死亡、心血管死亡:无差异冠心病发病率:无差异致死性卒中:无差异住院致死性心衰:头5年氯噻酮优于其它2组10年间氯噻酮优于氨氯地平,优势无扩大利尿剂虽可使血糖↑;但心血管事件未增加糖尿病用利尿剂后,心血管事件更减少美国心脏病学会2009`科学年会其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压血压高值1级高血压

2级高血压3级高血压0危险因素不干预不干预几个月生活方式调整，未能控制,药物治疗几周生活方式调整，未能控制，药物治疗生活方式调整+药物1~2危险因素调整生活方式

调整生活方式几周生活方式调整，未能控制，药物治疗几周生活方式调整，未能控制，药物治疗生活方式调整+药物≥3危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病调整生活方式生活方式调整并考虑药物生活方式调整+药物生活方式调整+药物生活方式调整+药物糖尿病调整生活方式生活方式调整+药物确诊的心血管和肾脏疾病生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物何时开始降压药物治疗

三、

血压达标

强调联合治疗第三章产品品鉴会活动方案汇报人姓名关于联合用药2009`指南修订:明确强调联合治疗血压明显升高:SBP高出20mmHgDBP高出10mmHg多个危险因素并存的高危患者存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2009ACEIβ阻滞剂利尿剂CCBα阻滞剂ARBACEIα阻滞剂β阻滞剂利尿剂CCBARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.降压药联合方案积极推荐:优化联合治疗新指南强调:联合治疗,使血压尽早达标CCB+β阻滞剂CCB+利尿剂CCB+ACEI/ARBACEI/ARB+利尿剂必要时3种以上降压药强调代谢综合征/糖尿病:避免β阻滞剂+噻嗪类单击此处添加大标题内容支持ACEI+ARB治疗肾脏病的2003`COOPERATE研究是假的2009-9-10英国Lancet发表撤稿声明非双盲/数据不真实/无统计学专家参与第一作者中尾存在严重的学术不端行为尽管规模小(n=263),但结论很符合某些学者的的想法,广为引用,影响极大2009加拿大心脏和卒中委员会:高血压指南治疗高血压:不宜ACEI+ARB四、

重新认识钙拮抗剂的中国地位第四章中国高血压人群的临床特点中国最主要心血管危险是脑卒中高血压发病/血压水平与摄盐量密切相关老年人占的比例很高约定1/10男性患者有嗜酒行为中国人群盐摄入量和盐敏感性调查02盐摄入量(g/d)广东6~7上海8~9北京14~15东北地区18~19盐敏感性普通人群25%高血压病人60%01脑卒中49%冠心病17%其他心血管病34%ReddyKS,Circulation1998,97:596中国高血压人群的并发症血压平均降低9/5mmHg获益CourtesyDr.J.Chalmers1993避免死亡(x1000)钙拮抗剂治疗高血压的优势老年和低肾素性患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎药不干扰降压作用在嗜酒患者有显著降压作用适于合并糖尿病/冠心病或外周血管病有抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂降压治疗强适应证01老年人高血压05伴动脉粥样硬化04高血压伴左室肥厚02单纯收缩期高血压03伴心绞痛高血压06黑人高血压(高盐)07妊娠高血压CCB降低脑卒中优于其他40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿剂/β阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)

荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.降压药物CCB降低冠心病优于安慰剂/ARB等FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿剂/β阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生发生危险降低(%)荟萃分析:

IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)降压药物五、

钙拮抗剂有无差异？第一章氨氯地平:分子结构/独特优势带正电荷的分子侧链,在带负电荷的细胞膜磷脂双层中缓慢移行,并缓慢地与钙通道受体结合与解离硝苯地平氨氯地平非洛地平带正电荷的氨基侧链产品品鉴会活动方案汇报人姓名氨氯地平:药代动力学优势logo氨氯地平:钙通道亚型特征L-型N-型阻滞剂所有CCB氨氯地平组织分布平滑肌、心肌交感神经末梢阻滞效果扩张血管抑制去甲肾上降低血压腺素释放JPET1999;291:464–473硝苯地平、非洛地平仅阻断L型Ca2+通道

氨氯地平同时阻断L、N、P/Q-型Ca2+通道ClinicalandExperimentalHypertension2003;25:525-535抑制N-型Ca2+通道临床获益同时抑制L/N-型Ca2+通道的CCB:氨氯地平单纯抑制L-型Ca2+通道的CCB硝苯地平比较CCB对心率、左室肥厚和左室舒张功能的影响产品品鉴会活动方案汇报人姓名