麻醉学4版第03章局部麻醉

麻醉学系列课程麻醉学第03章局部麻醉概念·药理·方法·安全年份2026年本章导览01局部麻醉概述概念分类与临床地位02局麻药药理基础结构机制与药理特性03常用局麻方法操作技术与临床应用04并发症与安全不良反应识别与处理SECTION局部麻醉概述局部麻醉是临床麻醉的重要基石从概念到分类，建立局部麻醉的整体认知01局部麻醉的定义与特点将局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导暂时被可逆性阻断意识清醒患者神志保持清醒，运动神经功能可部分或完全保留可逆短暂阻滞作用可逆且短暂，消退后不遗留组织损害应用场景常用于体表短小手术、门诊手术及部分专科操作局部麻醉的临床分类按给药途径分类4项表面麻醉药液作用于黏膜表面局部浸润麻醉逐层注入手术区域组织区域阻滞麻醉环绕手术区注射神经阻滞麻醉作用于神经干、丛、节周围按阻滞部位分类2项外周神经阻滞椎管内麻醉包括蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞局部麻醉的临床优势与局限优主要优势生理干扰小患者意识清醒，安全性相对较高操作简便设备要求低，适合门诊与基层开展规避风险可避免全身麻醉的部分相关风险限主要局限适用范围局限仅适用于范围局限的手术区域依赖技术阻滞效果依赖操作技术与解剖定位存在风险存在局麻药毒性反应与过敏反应风险SECTION局麻药药理基础理解药理是安全用药的前提掌握结构与机制，洞悉药物作用本质02局麻药的化学结构与分类芳香环亲脂基团，决定与受体结合能力中间链连接亲脂端与亲水端，决定分类归属胺基亲水基团，赋予药物水溶性按中间链分类2类酯类代表药物：普鲁卡因、丁卡因代谢途径：血浆假性胆碱酯酶水解酰胺类代表药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因代谢途径：主要经肝脏代谢两类药物在代谢途径与过敏风险上存在差异，临床选择时需加以区分。局麻药的作用机制局麻药的核心作用是

阻断钠通道、抑制神经冲动的产生与传导阻断钠通道、抑制神经冲动的产生与传导1作用靶点阻断钠通道作用于电压门控钠通道，抑制钠离子内流2电生理结果动作电位受阻神经纤维无法达到阈电位动作电位的产生与传导受阻3临床现象感觉先于运动优先阻断无髓鞘纤维和细神经纤维痛觉、温觉先于运动功能被阻断局麻药的理化性质与麻醉效能三大理化性质，决定麻醉效能、起效速度与作用时间脂溶性决定麻醉效能脂溶性越高，效能越强解离常数（pKa）影响起效速度越接近生理pH，起效越快蛋白结合率影响作用时间结合率越高，时间越长临床意义：据上述性质选用起效快或作用持久的药物；麻醉效能与全身毒性往往同步变化，选药需权衡效果与安全局麻药的体内过程局麻药的体内过程与代谢差异体内过程四环节代谢差异的临床意义药物类型代谢途径临床警示酯类血浆假性胆碱酯酶水解假性胆碱酯酶缺乏者易蓄积中毒酰胺类主要经肝脏代谢肝功能不全者使用需谨慎酯类：假性胆碱酯酶缺乏者易蓄积中毒酰胺类：肝功能不全者使用需谨慎吸收给药部位毛细血管进入血循环，吸收速度影响血药浓度分布随血流分布于各组织，血供丰富器官分布较快生物转化酯类由血浆假性胆碱酯酶水解，酰胺类主要经肝脏代谢排泄代谢产物主要经肾脏排出SECTION常用局麻方法方法选择决定麻醉效果与安全从表面麻醉到神经阻滞，掌握操作精髓03表面麻醉药液穿透黏膜作用于黏膜下神经末梢，适用于黏膜表面表面麻醉通过药液穿透黏膜作用于黏膜下神经末梢，操作需严控药量与部位选择。药药物与部位常用药物丁卡因、利多卡因等穿透力较强者适用部位眼、鼻、咽喉、气管及尿道等黏膜警操作与警示操作要点控制用药量，避免用于损伤或炎症黏膜导致吸收过快风险提示咽喉、气管表面麻醉需警惕误吸与呛咳局部浸润麻醉沿手术切口线分层注入，使药液

逐层浸润

手术区域分层注射、回抽防误入、控制总量，是局部浸润麻醉安全起效的三大关键。常用药物利多卡因普鲁卡因1要点01注射方式采用逐层、扇形或菱形注射方式覆盖手术野2要点02回抽注射前回抽避免药液直接注入血管3要点03总量控制控制单位时间用药总量防止毒性反应区域阻滞麻醉在手术区四周及基底部注射，阻断进入手术区的神经纤维注射方式区域阻滞环绕手术区周围及深层基底部注入药液优点操作优势不扰乱手术区局部解剖层次，便于手术操作适用体表手术小肿块切除、淋巴结活检等体表手术对比要点vs局部浸润与局部浸润麻醉相比，更强调对区域入路神经的阻断神经阻滞麻醉将药液注入神经干、神经丛或神经节周围，阻断神经冲动传导神经阻滞麻醉：以较少药量获得较大范围阻滞，但操作技术要求较高型常见类型臂丛阻滞上肢手术区域阻滞颈丛阻滞颈部区域阻滞外周各类外周神经阻滞定位方法依靠解剖标志异感探测辅助定位神经刺激器辅助定位要用药与特点用药要点先回抽确认未入血管再注药特点可用较少药量获得较大范围阻滞，但操作技术要求较高SECTION并发症与安全识别风险，方能化险为夷警惕不良反应，守护患者生命安全04局麻药不良反应的分类毒性反应血药浓度过高血药浓度过高引起的全身性反应过敏反应免疫性反应机体对局麻药的免疫性反应特异质反应与剂量无关与剂量无关的异常反应高敏反应低于常用剂量低于常用剂量即出现毒性表现局麻药中毒的表现与处理中毒多因

单位时间血药浓度过高

所致局麻药中毒多因单位时间血药浓度过高所致，重在预防与早期识别临床表现中枢兴奋眩晕、耳鸣、烦躁甚至惊厥中枢抑制嗜睡、昏迷心血管心肌抑制、血压下降、心律失常处理原则停药通气立即停止用药，保持气道通畅并吸氧控制惊厥惊厥时给予抗惊厥药物循环支持循环抑制时给予血管活性药物与液体支持过敏反应的识别与处理说明局麻药过敏反应的识别要点与急救处理，突出酯类的高过敏风险识别过敏先分层——酯类局麻药过敏风险相对多见，酰胺类罕见；临床反应可轻可重。临床表现：

皮疹

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皮肤水肿

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支气管痉挛

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严重者可出现过敏性休克立即停药›保持气道通畅并吸氧›首选肾上腺素，必要时合用糖皮质激素与抗组胺药›休克者按抗休克流程处理用药前询问过敏史，必要时进行皮试。酯类局麻药过敏风险相对多见酰胺类局麻药过敏风险罕见局麻安全的预防策略安全用药是局部麻醉的

核心底线零疏漏安全用药是局部麻醉的核心底线从用药剂量、配伍到监测应急，全流程构筑麻醉安全防线。5道关键预防关口，环环相扣守住安全底线用药控制严格控制单位时间与单次用药总量，避免超过安全范围。药物配伍药液中加入适量肾上腺素，延缓吸收、